Аускультация сердца. Клинические признаки поражения сердечнососудистой системы у детей. Семиотика прирожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов у детей. Особенности ЭКГ и ФКГ у здоровых детей разного возраста доц. Горишная И. Л. План лекции 1. 2. 3. 4. Аускультация сердца. Клинические признаки поражения сердечнососудистой системы у детей. Семиотика прирожденных и приобретенных заболеваний сердца и сосудов у детей. Особенности ЭКГ и ФКГ у здоровых детей разного возраста. Методы исследования сердечнососудистой системы: 1. Опрос больного или его родственников; 2. Объективное обследование; 3. Вспомогательные лабораторноинструментальные исследования; 4. Хирургические диагностические вмешательства и биопсические исследования. Электрокардиография Эхокардиоскопия Эхокардиограмма Эхокардиограмма с Допплеровским эффектом Рентгенография компьютерная томография Кардиоангиография Лабораторные исследования Общий анализ крови Ревмопробы (С - реактивный белок, серомукоид, сиаловая кислота, антистрептолизиновий тест) Иммунологические исследования (↑ Ig G), ↓ активности Т-супрессоров, наличие антител к гиалуронидазе, Аполисахариду Электролиты крови Характеристика аускультации сердца: 1) Определение І и ІІ тонов сердца, их характеристика в разных точках выслушивания (громкость, тембр, акцент), наличие дополнительных тонов. 2) Оценка ритма; 3) Определение наличия шумов, их характеристика. Точки аускультац ии сердца І тон низкий, протяжный, громкий, звучащий, возникает во время систолы желудочков. выслушивается лучше в области верхушечного толчка в IV - V межреберье. Компоненты: клапанный (основной); мышечный; сосудистый; предсердный. II тон: короче первого, более высокого тембра, возникает вначале диастолы. Компоненты: клапанный; сосудистый; III тон: (В 55 - 95%): после IІ тона, очень тихий, низкий, короткий, выслушивается в горизонтальном положении над верхушкой сердца (у новорожденных и грудных детей не выслушивается). IV тон: Слабой интенсивности, низкой частоты, возникает при сокращении предсердий (левого ушка); Регистрируется на ФКГ (в 20%) Особенности результатов аускультации у детей разного возраста: У новорожденных и детей грудного возраста тоны сердца ослаблены; В 1,5 - 2 года тона сердца громкие; У детей грудного возраста І тон преобладает над II над всеми точками выслушивания; В 1 - 1,5 года громкость І тона равна громкости II тона; В 2,5 - 3 года І тон преобладает над II на верхушке сердца, а II над І -- на основе сердца; В возрасте 2 - 12 лет определяется акцент II тона на легочной артерии. Раздвоение I тона обусловлено неодновременным закрытием левого и правого передсердно - желудочкового клапанов; Раздвоение II тона обусловлено асинхронным закрытием полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Усиление обоих тонов сердца Кардиальные причины: Гипертрофия обоих желудочков Экстракардиальные: Гипертермия Тиреотоксикоз пневмосклероз Усиление первого тона на верхушке Кардиальные причины: Стеноз митрального клапана Блокада сердца ("пушечный тон ") Экстрасистолия, мерцательная аритмия Акцент II тона на аорте Кардиальные причины: Гипертрофия левого желудочка Гипертензия большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь) Экстракардиальные: Гипертензия вследствие болезней почек (ГН, нефросклероз и др.) ВСД Эндокринные заболевания Акцент II тона на легочной артерии Кардиальные причины: Гипертензия малого круга кровообращения (митральный стеноз, ДМШП, ДМПП) Экстракардиальные: Легочная гипертензия Эмфизема легких Пневмония экссудативный плеврит Туберкулез Деформация грудной клетки (кифоз, сколиоз и др.) Ослабление обоих тонов Кардиальные причины: Миокардиты Острая сердечная и сосудистая недостаточность Декомпенсированные пороки сердца Миокардиодистрофия Экссудативный перикардит Экстракардиальные: Анемия Эмфизема легких левосторонний экссудативный плеврит Ослабление І тона на верхушке Недостаточность митрального клапана Недостаточность клапанов аорты Миокардиты Миокардиодистрофия При выслушивании шума необходимо определить: Отношение шума к фазе сердечного цикла (систола или диастола) Свойства, характер, интенсивность и длительность шума Локализация наилучшего выслушивания шума Направление проведения (иррадиации) шума Функциональные шумы: Мягкие; Меняющиеся; Систолические; Плохо проводятся; Лучше прослушиваются в горизонтальном положении; Исчезают или ослабляются при изменении положения тела, физической нагрузке; Легко меняются во время вдоха и выдоха; При задержке дыхания ослабляются или исчезают; Причины функциональных шумов Лихорадка инфекционного генеза Анемия Нервное возбуждение Уменьшение вязкости крови при снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда (после перенесенного миокардита, ВСД) В период формирования сердца Органические шумы: Постоянные; Громкие; Длительные; Проводятся за границы сердца; Сохраняются или усиливаются при изменении положения тела или физической нагрузке; НЕ меняются при дыхании; Имеют точки наилучшего выслушивания, что совпадают с точками наилучшей аускультации пораженного клапана. По тембру органические шумы бывают: Дующими; Скребущимы; Журчащими; Льющимися. Признаки органического поражения сердца: Безоговорочные признаки увеличения сердца; Диастолическое «Кошачье мурлыканье» Диастолический шум и ритм галопа; Шум трения перикарда; Нарушение ритма: мерцание предсердий, трепетание предсердий, различные типы AV - желудочковой блокады сердца. Типичные жалобы при поражении сердечнососудистой системы: Появление усталости при физической нагрузке Одышка Сердцебиение Неприятное ощущение или боль в участке сердца. Наличие головной боли Появление отеков Изменение цвета кожи Задержка физического развития Одышка служит признаком развития недостаточности кровообращения: связана с факторами, которые вызывают возбуждение дыхательного центра (гипоксия, гиперкапния) Сердцебиение Сердцебиение (palpitatio) -- это ощущение усиления и учащения сокращения сердца; Появление сердцебиения обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирующего деятельность сердца Это признак поражения сердечной мышцы (миокардиты, пороки сердца); Может возникнуть рефлекторно (лихорадка, анемия, невроз, гипертиреоз, после приема атропина); У здоровых детей: при беге, эмоциональном напряжении, плаче. Ощущение "Перебоев в сердце " обусловлено нарушением сердечного ритма Боль (dolor pectoris) При миокардите: Периодическая Сжимающего характера Слабая Глухая Усиливается при физической нагрузке Боль при перикардите: Локализуется посередине грудины, по всему участку сердца; Колющего характера; Усиливается при движении, кашле Может быть длительной или в виде отдельных приступов Внезапная потеря сознания: Поражение проводниковой системы у больных с расстройствами сердечного ритма Отеки Возникают при венозном застое в большом кругу кровообращения: Время возникновения: во второй половине дня после физической нагрузки. Локализация: участок тыла ступни, лодыжки, голени. Окраска: цианотичный температура кожи: холодная Консистенция: мягкая. Вынужденное положение: Полусидячее, избегая лежать на левой стороне -- синдром недостаточности кровообращения; Сидячее положение, опираясь на подушку, с опущенными ногами -декомпенсация сердечной деятельности; Резко изогнутое положение (колено локтевое) -- экссудативный перикардит. цианоз кожи и видимых слизистых оболочек -недостаточное насыщение крови кислородом в малому кругу кровообращения (стеноз легочной артерии, тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов) Периферический цианоз (пальцев рук, ног, кончика носа, губ, ушных раковин) -- нарушение кровообращения на наиболее отдаленных от сердца участках тела (акроцианоз) Фиолетово -- красная окраска -митральный стеноз; Бледно -- розовая окраска -- аортальные пороки; Цианоз с бледностью -- стеноз устья легочного ствола; Акроцианоз -- вегетативный невроз. Изменения со стороны костной системы: Сердечный горб; Пальцы в виде "Барабанных палочек " Ногти в виде "Часовых стеклышек " Пальцы в виде "Барабанных палочек " Ногти в виде "Часовых стеклышек " Приобретенные пороки сердца, при которых выслушивают систолический шум: Недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов; Сужение устья аорты. Аортальный стеноз Стеноз легочной артерии Врожденные пороки сердца, при которых выслушивают систолический шум: Стеноз устья легочной артерии; Дефект межжелудочковой перегородки; Дефект межпредсердной перегородки; Открытый артериальный проток; Стеноз устья аорты. Диастолический шум выслушивается при: Стенозе митрального клапана; Стенозе трехстворчатого клапана; Недостаточности клапанов аорты; Недостаточности клапанов легочной артерии. Основные синдромы пороков сердца: Синдром клапанного повреждения; Синдром патологического процесса, который вызвал развитие сердечной недостаточности; Синдром нарушения системного кровообращения. Синдром поражения сердечного клапана: Клапанные (прямые) симптомы: изменение тонов сердца, наличие шума, дополнительных тонов, наличие "Систолического" или "Диастолического" дрожания, данные эхокардиографии, которые указывают на органические поражения клапана. Косвенные симптомы, обусловленные: компенсаторной гипертрофией и дилятацией различных отделов сердца; Нарушением кровотока (ослаблением или усилением его). Синдромы патологического процесса: Ревматизма; Септического эндокардита; Дерматомиозита; Сифилиса. Синдром нарушенного кровообращения: Перегрузка миокарда; Обострение ревмокардита; Недостаточность коронарного кровообращения; Расстройство сердечного ритма. Степени недостаточности кровообращения: І степень: признаки НК в покое отсутствуют, появляются при физической нагрузке. II а степень: признаки НК наблюдаются в состоянии покоя. Небольшая одышка. Число дыханий превышает норму НЕ больше, чем на 50%. Умеренная тахикардия: частота пульса на 10 15% превышает норму. Печень НЕ увеличена или незначительно увеличена (выступает НЕ более 3 см из - под реберной дуги). Рентгенологически -- умеренное расширение тени сердца. II б степень: значительная одышка (частота дыхания на 51 - 70% больше нормы); тахикардия (частота пульса на 16 - 25% больше нормы), гепатомегалия (печень выступает из-под реберной дуги на 4 - 5 см и больше); может быть асцит, значительно увеличены размеры сердца, ребенок неспокойный, аппетит снижен. III степень: резкая одышка (частота дыхания на 70 - 100% больше нормы), тахикардия (частота пульса на 30 - 40% больше нормы), большая плотная печень; границы сердца резко расширены; застойные влажные хрипы в легких, асцит, отеки, анасарка, ребенок вялый, бледный, аппетит отсутствует. Признаки миокардита: Изменение поведения; Бледность кожи с цианотичным оттенком; Холодные конечности; Пастозность кожи на животе; Отек мошонки у мальчиков; В легких выслушиваются мелкопузырчатые хрипы; Расширение границ относительной сердечной тупости; Признаки миокардита: Тахикардия, приглушенность тонов, особенно І-го; Изменение соотношение пульс / дыхание; Выслушивается систолический шум на верхушке и в V точке; ФКГ -- низко или середнечастотный, отделенный от І-го тона, шум; ЭКГ -- снижение вольтажа зубца Т, интервала S - T, нарушение проводимости. Увеличение сердца при кардите Признаки эндокардита: Возникает после стрептококковой острой инфекции или обострения хронического тонзиллита; Интоксикация, бледность кожи с "Землистым" оттенком, иногда петехиальные высыпания; Припухание суставов; Изменение показателей периферической крови, ускоренная СОЭ; Наличие нежного шума, зависит от пораженного клапана; Тромбоэмболические осложнения. Признаки перикардита: Острое начало; Изменение поведения ребенка - беспокойство; Бледность кожи, с синюшным оттенком при беспокойстве; Набухание шейных вен; Резкое расширение границ сердца; Ослабление тонов сердца, шум трения перикарда; ЭКГ -- резкое снижение вольтажа, смещение S - T вверх. Статистические данные распространенности врожденных пороков сердца (ВПС) Частота ВПС (по данным ВОЗ) – 1 % среди всех новорожденных. Распространеность ВПС – 30 % от числа врожденных пороков развития. От ВПС умирают 5 – 6 детей на 100 000 населения. По данным Б.Я. Резника (1994) частота изолированых и системных ВПС составляет 3,7 : 1 000 или 1 случай на 270 новорожденных. При ВПС с тяжелыми нарушениями гемодинамики 50 – 90 % новорожденных без хирургической коррекции умирают до 1 года, из них в первые 6 месяцев – до 80%. Врожденные пороки сердца и сосудов 1. Аномалии расположения (в результате неправильной закладки сердца) – эктопии а) шейное – сердце в области шеи, на месте первичной закладки; б) торакальное – сердце на передней поверхности грудной клетки, не прикрытое или частично прикрытое кожей или перикардом; в) абдоминальное – сердце смещено в брюшную полость через отверстие в диафрагме. 2.Общий (единственный) желудочек (при отсутствии межжлудочковой перегородки) с образованием 3-х камерного сердца; Составляет 1 – 3 % всех случаев, у мальчиков в 2 – 4 раза чаще. 3. Общий артериальный ствол (не проходит раздел на аорту и легочную артерию); составляет 2 – 3 % всех врожденных пороков сердца. Общий артериальный ствол 4. Дефект межжелудочковой перегородки (при неполном ее заращении) составляет 15 – 31 % всех случаев. 5.Открытый артериальный (Боталов) проток; составляет 6.1 – 10,8 % всех врожденных пороков сердца. 6. Дефект межпредсердной перегородки (при незакрытом овальном окне); составляет до 20 % всех врожденных пороков сердца. СХЕМАТИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИН ДМЖП Схематическе изображение ДМПП Схематическое изображение ОАП