Первичная профилактика ИБС

Первичная профилактика ИБС
Вице-президент Российского кардиологического
общества, внештатный главный кардиолог МЗ РТ,
зав. кафедрой факультетской терапии и
кардиологии КГМУ
профессор А.С. Галявич
11 октября 2012
ИБС
• Заболевание, обусловленное несоответствием
между потребностью миокарда в кислороде и
его доставкой, приводящим к нарушениям
функций сердца.
Внутренние болезни.
Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И., Галявича А.С.
М., ГЭОТАР, 2001. стр. 11.
В основе ИБС – атеросклероз коронарных артерий.
Норма
Жировая
прослойка
Фиброзная
бляшка
Атеросклеротич
бляшка
Разрыв
бляшки/
трещина и
тромбоз
НС
Инфаркт миокарда
Ишемич
инсульт
Терминальная
ишемия ног
Клинически не проявляется
Стабильная стенокардия
Перемежающаяся хромота
Увеличение возраста
Сердечно-сосудистая
смерть
Формы ИБС
•
•
•
•
•
Внезапная сердечная смерть
Стенокардия (напряжения, вариантная)
Инфаркт миокарда
ХСН
Нарушения ритма сердца
Факторы риска ИБС
•
•
•
•
•
•
Артериальная гипертония
Курение
Избыточная масса тела
Дислипидемия
Сахарный диабет
Малоподвижный образ жизни
Новые факторы риска ИБС
• Негативные эмоции (гнев, враждебность)
• Переработка более, чем на 4 часа в день
• Низкий денежный доход.
• Загрязнение воздуха поллютантами
• Бисфенол-А, содержащийся в упаковках
пищевых продуктов.
• У пациентов с выраженным коронарным
атеросклерозом имеется высокий уровень
бисфенола-А.
•
PLoS ONE. 2012.
Распространённость некоторых факторов
риска в Республике Татарстан (2010 год)
(обследовано 99.261 человек)
60%
48%
50%
40%
30%
26%
20%
16%
10%
0%
АД >140/90
Х >2.5
низкой плотности
глюкоза>6
Первичная профилактика –
предупреждение возникновения
заболевания
Первичная профилактика
Вклад в снижение смертности от ИБС – 50 %
Первичная профилактика
Факторы риска
Традиционные
возраст, курение, АГ,
дислипидемия, СД, ожирение,
гиподинамия
Нетрадиционные
психосоциальный стресс,
поллютанты воздуха,
воспаление, другие
Рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний – 2012.
• Европейского кардиологического общества (ESC)
• Европейской ассоциации по изучению сахарного
диабета (EASD)
• Европейского организации по инсульту (ESO)
• Европейского общества по гипертензии (ESH)
• Европейского общества по атеросклерозу (EAS)
• Международного общества по поведенческой
медицине (ISBM)
• Европейского общества по общей практике/семейной
медицине (ESGP/FM)
Каким категориям лиц
необходима профилактика ИБС?
• Скрининг факторов риска следует
рассматривать у мужчин старше 40 лет и у
женщин старше 50 лет или в менопаузе.
Пациент очень высокого риска
Наличие сердечно-сосудистого заболевания,
наличие в анамнезе ОКС,
реваскуляризации миокарда
перенесенного ишемического инсульта,
атеросклероза периферических артерий.
- СД с повреждением органов-мишеней.
- ХБП (СКФ < 60 мл/мин/1,73м2).
- Пациенты с 10-летним риском развития смерти
от ИБС по шкале SCORE ≥ 10%.
Пациент высокого риска
Уровень одного из факторов риска заметно
повышен (наследственная дислипидемия или
выраженная АГ).
Риск развития летальной сердечно-сосудистой
патологии в ближайшие 10 лет при оценке по
шкале SCORE ≥5% и < 10% .
Функция риска без учета уровня холестерина ЛПВП у женщин из популяции высокого
риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, с примерами соответствующей
оценки риска при различных уровнях холестерина ЛПВП.
Шкала относительного риска у лиц молодого возраста с низким абсолютным
риском по шкале SCORE.
Основные цели в профилактике ИБС
• Курение
• Диета
• Вес
• АД
• Липиды
• Прекращение от любой формы (активное
или пассивное курение).
• Овощи, фрукты, зерновые, рыба
• ИМТ 20-25 кг/м2. Окружность талии < 94 см
(м.) <80 см (ж.)
• <140/90
• Очень высокий риск Х-ЛНП <1,8 ммоль/л
или снижение >50%
• Высокий риск Х-ЛНП <2,5 ммоль/л
• Умеренный риск Х-ЛНП <3 ммоль/л
• Сахарный диабет • HbA 1c<7%, АД < 140/90
Формула здоровья (ESC)
0 – не курить
3 - километра ходить пешком
5 - порций овощей и фруктов в день
140 – мм рт.ст. артериальное давление
5 – ммоль/л и ниже общий холестерин
3 – ммоль/л и ниже «плохой холестерин»
0 – диабета и ожирения
США: Инициатива «Миллион сердец»
• 2 млн. американцев – переносят инфаркт миокарда и мозговой инсульт
• Умирает в год 800.000 чел.
• Экономические потери - $450 млрд. в год
• Department of Health and Human Services (DHHS),
федеральные организации, правительства
штатов, локальные агентства и частные
партнеры предложили инициативу “Million
Hearts” – предупредить 1 миллион ИМ и МИ в
течение последующих 5 лет, внедрив
доказанные, эффективные и недорогие
вмешательства.
• ИМТ менее 25 кг/м2
• 150 минут в неделю ходьба средней
интенсивности
• Диета из 4-5 компонентов
• ОХ менее 5 ммоль/л
• АД менее 120/80 мм рт.ст.
• Глюкоза менее 5,5 ммоль/л
Медицинская сфера:
“ABCS”:
•
•
•
•
Аspirin – для пациентов высокого риска
Blood-pressure control – контроль АД,
Cholesterol management – контроль холестерина
Smoking cessation – прекращение курения.
Сфера общественности
• Поощрение усилий по снижению курения,
улучшению питания, снижению АД.
• Healthy People (Здоровая Нация) - 2020.
Физические тренировки
(Hambrecht R. et al. 2003)
Увеличение внеклеточной
супероксиддисмутазы
Увеличение оксида азота
Уменьшение окисленных радикалов
Улучшение функции эндотелия
Улучшение кровоснабжения миокарда
Физические тренировки
(Laufs U. et al., 2004)
Стволовые клетки
Увеличение циркулирующих прогениторных клеток
Регенерация эндотелия
Образование коллатералей
АСК: первичная профилактика
Мета-анализ 51,342 женщин и 44,114 мужчин (100 mg every other day to
500 mg daily) vs. placebo for 3.7-10 years
1.2
O
D
D
S
R
A
T
I
O
1
0.8
*
*
*
*
0.6
Women
0.4
Men
0.2
* p<0.05
0
Stroke
MI
MCE
CV & AC
Mortality
АСК снижает риск МИ у женщин и ИМ у мужчин
AC=All cause, CV=Cardiovascular, MCE=Major cardiovascular
events, MI=Myocardial infarction
Source: Berger JS et al. JAMA. 2006;295:306-313
• Уменьшение концентрации ОХ в крови на
1% ведет к снижению риска развития
различных форм ИБС в популяции на 2,5%.
Смертность от ИБС, МИ, неконтролируемой АГ и высокого ОХ в 2004 – 2008 в США
Franklin, B. A. et al. Circulation 2011;123:2274-2283
Copyright ©2011 American Heart Association
• В 2009 году 9 штатов в США достигли цели,
обозначенной CDC 'Healthy People 2010' –
скрининг уровня холестерина у 80% населения за
5 лет.
• Отсутствие ранней диагностики атеросклероза и
дислипидемий в РФ.
Основные группы
гиполипидемических средств
Статины (ингибиторы ГМГ КоА редуктазы)
Секвестранты желчных кислот
Производные фибровой кислоты
Никотиновая кислота
Блокатор всасывания холестерина
Влияние статинов на общую смертность у лиц без
сердечно-сосудистых заболеваний
правастатин
ловастатин
правастатин
аторвастатин
розувастатин
Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска
развития сердечно-сосудистой патологии и уровня холестерина ЛНП
Общий риск
развития ССЗ
(SCORE), %
Уровень холестерина ЛПНП
< 1,8 ммоль/л
от 1,8 до < 2,5
ммоль/л
от 2,5 до < 4,0
ммоль/л
Вмешательства в
липидный обмен не
требуется
Вмешательства в
липидный обмен не
требуется
Изменение образа
жизни
I/C
I/C
I/C
Изменение образа
жизни
Изменение образа
жизни
Изменение образа
жизни, при
необходимости ЛС
I/C
I/C
IIa/A
Изменение образа
жизни, ЛС*
Изменение образа
жизни, ЛС*
Изменение образа
жизни и немедленно
ЛС
Классa/уровеньb
IIa/A
IIa/A
IIa/A
≥ 10, или очень
высокий риск
Изменение образа
жизни, ЛС*
Изменение образа
жизни и немедленно
ЛС
Классa/уровеньb
IIa/A
IIa/A
<1
Классa/уровеньb
от ≥ 1 до < 5
Классa/уровеньb
от > 5 до < 10, или
высокий риск
от 4,0 до < 4,9
ммоль/л
Изменение образа Изменение образа
жизни
жизни, при
необходимости ЛС
I/C
IIa/A
Изменение образа Изменение образа
жизни, при
жизни, при
необходимости ЛС необходимости ЛС
IIa/A
I/A
Изменение образа Изменение образа
жизни и
жизни и
немедленно ЛС
немедленно ЛС
I/A
Изменение образа
Изменение образа
жизни и немедленно
жизни и
ЛС
немедленно ЛС
I/A
> 4,9 ммоль/л
I/A
I/A
Изменение
образа жизни и
немедленно ЛС
I/A
Выбор стартовой терапии при
артериальной гипертонии
АГ 1 степени
Монотерапия
АГ 2 степени
Комбинированная терапия
2 препарата в
фиксированной комбинации
АГ 3 степени
Комбинированная терапия
3 препарата, 2 из них в
фиксированной комбинации
Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение АГ», 2010
Медикаментозное лечение
пациентов высокого риска
(первичная профилактика)
• Ацетилсалициловая кислота
• Статины
• Антигипертензивные средства при высоком
артериальном давлении
• Гипогликемические средства при сахарном
диабете
Аномальное Поведение Человека:
Знаем от чего возникает ИБС,
знаем как предупредить ИБС,
но не делаем ничего для предупреждения ИБС.
А.С. Галявич, 2011
Противодействуй болезни вначале; поздно думать о
лекарствах,
Когда болезнь укоренилась от долгого промедления.
Публий Овидий Назон,
43 г. до н.э. - 18 г. н.э.