Цирроз печени

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Определение
Цирроз печени – конечная стадия
ее хронических болезней,
характеризующаяся нарушением
архитектоники долькового строения
паренхимы органа, фиброзом,
узлами регенерации
(морфологически), синдромами
печеночно-клеточной
недостаточности, портальной
гипертензии (клинически).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Статистика
Патологическая пораженность в
России составляет в различных
регионах 20–35 случаев на 100
000 населения. Смертность в
странах Европы колеблется от
13,2 до 20,6 на 100 000 населения.
На участке общепрактикующего
врача (участкового терапевта)
проживают 3-5 больных с
циррозом печени, из них
ежегодно 1–2 умирают.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Этиологии
Наиболее частые причины –
хронические вирусные гепатиты В, С, D,
аутоиммунные гепатиты, алкоголизм.
Более редкие причины – хронические
гепатиты при приеме медикаментов
(цитостатики, Д-пеницилламин и др.),
хронические профессиональные
интоксикации.
К циррозам печени приводят: длительно
существующая обструкция
желчевыводящих путей с синдромом
внутрипеченочного холестаза, хроническая
сердечная недостаточность (дефицит
белков, витаминов группы В),
наследственные болезни (дефицит с1,антитрипсина, гемохроматоз, болезнь
Вильсона-Коновалова).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
У каждого четвертого
больного этнологию
цирроза печени
расшифровать не удается,
тогда он считается
«криптогенным».
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Патогенез
Патологическая анатомии. Ведущий
пусковой механизм цирроза печени –
мостовидные некрозы ее паренхимы. На месте
погибших гепатоцитов развивается
соединительная ткань, нарушающая
нормальную архитектонику дольки.
Формируются ложные дольки. Меняется
внутрипеченочный кровоток, шунты идут в
обход гепатоцитов. Сочетание дефектного
кровоснабжения гепатоцитов с их
воспалением, вызванным продолжающимся
воздействием этиологических факторов,
приводит к замещению все большего
количества гепатоцитов соединительной
тканью. Поскольку ступенчатые некрозы
зачастую избирательно поражают гепатоциты,
прилегающие к портальным трактам,
формируется перипортальный склероз.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Основные типы фиброза:
перигепатоцеллюлярный,
центрилобулярный, портальный и
перипортальный, мультилобулярный,
мостовидный, перидуктуаярный и
перидуатальный, пернвенулярный.
Фиброз и цирроз печени – не синонимы.
Цирроз есть диффузное поражение
печени, характеризующееся сочетанием
фиброза, псевдодольковой
трансформацией паренхимы, наличием
фиброзных септ, соединяющих систему
печеночных вен с системой ч. portale.
При мелкоузловом циррозе узлы имеют
размеры до 3 мм, при крупчоузловом – от
3 мм до 5 см.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
С позиций морфологии выделяют
активный цирроз, при котором в
паренхиме видны некротизнрованные
гепатоциты, лимфоидно-клеточные
инфильтраты в дольках. В строме –
лимфоидная инфильтрация,
фибробласты; исчезает четкость границ
долек, псевдодолек, септ. В исходе
ступенчатых некрозов гепатоцитов
формируется новая «волна»
перипортального фиброза.
Неактивный цирроз характеризуется
отсутствием некроза гепатоцитов,
воспалительной инфильтрации.
Границы между узелками и септами
четкие.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Клиника
В начальном периоде слабость,
утомляемость, раздражительность,
бессонница, плохое настроение, тупые
боли в правом подреберье, тошнота,
неустойчивый стул. Печень увеличена,
с острым краем, плотная,
безболезненная. Часто увеличена
селезенка. «Малые печеночные знаки» –
пальмарная эритема, сосудистые
звездочки, «лакированный» язык.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• При ультразвуковом
исследовании печени диффузные
изменения, расширение
портальной и селезеночной вен.
• Лабораторные показатели:
диспротеннемия, положительные
осадочные реакции, при активном
циррозе – умеренное повышение
индикаторных ферментов (АлАТ,
ЛДГ5, Т-ГТП).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
В периоде развернутых клинических
проявлений:
• синдром портальной гипертензии
(спленомегалия, асцит, вариюзные вены
нижней трети пищевода и кардиального
отдела желудка, «венозный рисунок» на
коже живота, расширенные
геморроидальные узлы, периодически
кровоточащие);
• отечно-асцитический синдром (асцит,
которому обычно предшествует
метеоризм – «сначала ветер, потом
дождь» французских авторов;
гидроторакс);
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• гепатолиенальный синдром;
• гиперспленизм (увеличение
селезенки, лейкопения,
тромбоцитопения, анемия);
• язвы и эрозии желудочнокишечного тракта, панкреатиты
с синдромом диареи-стеатореи;
дистрофия миокарда;
поражение почек;
• эндокринные нарушения
(гинекомастия, атрофия яичек у
мужчин; аменорея у женщин);
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• печеночноклеточная
недостаточность (нарушения сна,
вялость, адинамия, геморрагии;
гипопротеинемия,
гипоальбуминемия, нарушение
толерантности к углеводам,
гипербилирубинемия);
• желтуха печеночноклеточного
типа;
• повышение температуры тела.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Терминальная стадия:
• некорригируемые желтуха, портальная
гипертензия, гиперспленизм;
• энцефалопатия (ступор, сопор, печеночная
кома);
• гепаторенапьный синдром с нарастающей
хронической почечной недостаточностью.
Вирусный цирроз печени может развиться
уже через 8 – 24 мес. от начала вирусного
гепатита (при наличии мостовидных некрозов)
и через 2–5 лет (при наличии ступенчатых
некрозов). В клинике на первый план выходит
синдром печеночноклеточной
недостаточности с астеническими,
диспептическими, геморрагическими
проявлениями, транзиторной желтухой.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Лабораторные маркеры репликации
или интеграции вируса. По данным
биопсии печени уточняются тип цирроза
– крупноузловой, мелкоузловой, критерии
активности процесса или их отсутствие.
Алкогольный цирроз печени.
Факторы риска: генетически
обусловленная низкая активность
фермента алюгольдегидрогеназы,
алиментарная недостаточность (малое
потребление белка, витаминов), «стаж»
злоупотребления алкоголем, женский пол.
Алкогольное поражение печени в 50%
случаев сочетается с вирусным.,
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Клинический ведущий синдром –
портальная гипертензия с варикозным
расширением вен: пищевода, желудка,
геморроидальных; асцитом. Снижение
массы тела, синдром диареи –
стеатореи. Желтуха,
печеночноклеточная недостаточность
присоединяются позже. Специфический
маркер – высокая активность фермента
-глютамилтранспептидазы (-ГTII).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
В биоптатах – мелкоузловой
цирроз, ложные дольки,
разделенные
портоцентральными септами.
Воспалительная инфильтрация
септ не типична.
Специфическим маркером
алкогольного поражения печени
считается обнаружение гиалина
(телец Мэллори) в гепатоцитах.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени в исходе
аутоиммунного гепатита. Цирроз
формируется через 2–5 лет от начала
гепатита (в нелеченных случаях). Болеют
женщины молодого возраста. Клинически
доминирует синдром гепатоцеллюлярной
недостаточности.
Внепеченочные поражения: кардит,
плеврит, гломерулонефрит, тиреоидит,
гемолитическая анемия, геморрагический
синдром, язвенный юлит.
В крови: положительный LE-феномен,
ревматоидный фактор, высокий титр
антител: к гладкой мускулатуре,
антинуклеарных – к антигенам мембран
гепатоцитов, IgJ.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Морфологически – крупноузловой цирроз,
некроз гепатоцитов, инфильтрация
перипортальных трактов клетками
лимфоцитарного ряда.
Первичный билиарный цирроз. Ведущий
механизм – аутоиммунный. Болеют
женщины молодого и среднего возраста.
Ранние признаки: желтуха с кожным
зудом, гиперпигментация. Резко увеличена
печень. У большинства больных – синдром
Ветрена («сухой» синдром – с сухостью
конъюнктивы, полости рта, гениталий).
Ксантомы, ксантелазмы. Остеопороз,
переломы костей. Внутрипеченочный
холестаз: гипербилирубинемия, высокая
активность щелочной фосфатазы,
гиперхолестеринемия, высокий титр
антимитохондриальных антител, IgM.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
В биоптатах печени:
лимфоидноклеточная
инфильтрация перипортальных
трактов, перихолангиолярный,
перидуктулярный,
перидуктальный фиброз,
некрозы и признаки атипичной
регенерации желчных протоков с
последующей трансформацией в
крупноузловой цирроз.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Первичный склерозирующий холангит.
Болезнь молодых мужчин, большинство
из вторых (до 75%) имеют
неспецифический язвенный колит или
болезнь Крона.
Синдром холестаза имеет типичные
клинические проявления: желтуха, кожный
зуд, обесцвеченный кал, темная моча. В
крови высокий уровень прямой фракции
билирубина, высокая активность
щелочной фосфатазы.
Гиперхолестеринемия.
Симптомы холангита: лихорадка,
лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. При
ретроградной холангиографии –
структуры желчевыводящих путей с их
пристенотическим расширением.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Гемохраматоз имеет три ведущих
симптома: меланодермия (кожа темнокоричневого цвета, дымчатой, бронзовой
окраски, складки кожи ладоней не
пигментированы); сахарный диабет;
цирроз печени. Диагноз уточняется
пункционной биопсией печени.
Гепатоцеребральная дистрофия
(болезнь Вильсона-Коновалова).
Гепатомегалия, желтуха
печеночноклеточного типа,
спленомегалия, асцит, роговичное кольцо
Кайзера-Флейшера, экстрапирамидный
синдром с ригидностью, гиперкинезами.
Высокий уровень церулоплазмина в
сыворотке крови, повышенная экскреция
меди с мочой.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Классификация:
• Этиология: в исходе вирусных
гепатитов В, С, D (вирусные
циррозы); алкогольные; в исходе
аутоиммунного гепатита; первичный
билиарный; первичный
склерозирующий холангит.
Тезауризмозы (гемохроматоз;
гепатолентикулярная дегенерация –
болезнь Вильсона); сердечная
недостаточность (кардиальный
цирроз).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Активность процесса. Критерии
активного процесса.
Морфологические: выраженная
воспалительная реакция стромы,
активная узловатая регенерация,
некрозы гепатоцитов.
Клинические: ухудшение общего
состояния, боли в правом
подреберье, эпигастрии, появление
новых телеангиэктазий.
Лабораторные: высокая активность
трансаминаз, диспротеинемия,
высокая СОЭ, положительные
острофазовые тесты.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
О неактивном процессе можно судить
по отсутствию или малой выраженности
воспалительной реакции стромы,
отсутствию признаков активной
регенерации паренхимы, четкости границ
между паренхимой и стромой органа,
отсутствию некроза гепатоцитов.
Клинические эквиваленты: на ранних
стадиях – исчезновение жалоб,
нормализация печеночных
функциональных проб. На более поздних
этапах – некоторое субъективное
улучшение состояния, благоприятные
сдвиги функциональных проб.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Функциональное состояние
паренхимы печени:
– цирроз печени
компенсированный (класс А по
Чайлд-Пью – 5–6 баллов):
отсутствуют признаки печеночной
энцефалопатии и асцита, билирубин
менее 20 мкмоль/л, альбумин
сыворотки крови более 35 г/л,
протромбиновый индекс 60–80 %;
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
– цирроз печени
субкомпенсированный (класс Б по
Чайлд-Пью – 7 – 9 баллов): асцит
умеренно выраженный, поддается
консервативному лечению (нет
необходимости пункций),
печеночная энцефалопатпя типа
«малой гепатаргии», билирубин 30
– 40 мкмоль/л, альбумин
сыворотки крови 28 – 34 г/л,
протромбиновый индекс 40 – 59 %;
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
– цирроз печени декомпенсированный
(класс С по Чайлд-Пью – более 9
баллов): резистентный к терапии
большой асцит, печеночная
энцефалопатия типа «большой
гепатаргии» с прекомой, комой;
билирубин более 40 мкмоль/л, альбумин
сыворотки крови менее 27 г/л,
протромбиновый индекс менее 39 %.
Уточняется наличие и выраженность
синдрома портальной гипертензии и ее
осложнений, синдрома гиперспленизма.
Если проводилась пункционная
биопсия, дается морфологическая
характеристика процесса.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Осложнения основного
заболевания:
• кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода, желудка,
геморроидальных вен;
• тромбоз воротной вены;
• бактериальный перитонит;
• инфекции (пневмонии и др.).
По общим принципам
формулируется психологический
статус. Выясняется, но в
диагностическую формулу не
выносится социальный диагноз.,
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Пример формулировки диагноза
• Хронический гепатит В – цирроз,
неактивный, функционально
компенсированный; портальная
гипертензия, умеренно выраженная.
• Хронический алкогольный
гепатит – цирроз, активный,
функционально
декомпенсированный: портальная
гипертензия, гиперспленизм.
Осложнения: желудочное
кровотечение (дата, час).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Дифференциальная диагностика
Ведущий синдром – сочетанное
увеличение печени и селезенки
(гепатолиенальный синдром).
• Псевдоцирроз Пика при слипчивом
перикардите протекает с гепато- и
спленомегалией, асцитом. В отличие от
цирроза печени видны набухшие
яремные вены, лицо больных
синюшное и одутловатое. На
рентгенограммах – обызвествление
перикарда.
Эхокардиография: жидкость в
полости перикарда, его
обызвествление.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Синдром Бадда-Киари (тромбоз
печеночных вен) характеризуется
болями в правом подреберье,
гепато- и спленомегалией, асцитом,
«головой медузы». В отличие от
цирроза печени при синдроме
Бадда-Киари не бывает кахексии,
пальмарной эритемы, «сосудистых
звездочек», гинекомастии,
выпадения волос в подмышечных
впадинах и на лобке. Диагноз
уточняется методом
спленопортографии.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Первичный амилоидоз. Гепато- и
спленомегалия, кардиомегалия с
аритмиями и блокадами сердца,
сердечной недостаточностью,
энтеропатия, нефротический
синдром. Диагноз подтверждается
результатами биопсии десны,
прямой кишки.
• Хронический миелолейкоз.
Гепато- и спленомегалия сочетаются
с анемией, высоким лейкоцитозом,
наличием всех клеток миелоидного
ряда, тромбоцитозом, базофилией и
эозинофилией.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Остеомиелосклероз. Гепато- и
спленомегалия сочетаются с анемией.
Бластных клеток в крови нет. Диагноз
уточняется при трепанобиопсии.
Ведущий симптом – асцит.
• Метастазы злокачественной
опухоли в брюшину. Клиника рака
желудка, кишечника, печени,
поджелудочной железы, яичников,
матки. Больной истощен, бледен. При
лапароскопии обнаруживаются
метастазы опухоли на поверхности
брюшины и сальника. Гистологическое
исследование уточняет природу
первичной опухоли.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Мезотелиома брюшины
диагностируется при лапароскопии,
цитологическом исследовании
асцитической жидкости.
• Туберкулезный перитонит.
Изолированный асцит в сочетании с
лихорадкой, болями в животе,
снижением массы тела. Клиникорентгенологическая симптоматика
туберкулеза легких. Признаки
внелегочного туберкулеза.
Уточнение диагноза: лапароскопия с
прицельной биопсией, выделение
культуры туберкулезной палочки из
асцитической жидкости.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Тромбоз печеночных вен, нижней
полой вены. Спленомегалия. Асцит, боли
в животе, варикозно расширенные вены
пищевода, желудка, передней брюшной
стенки. Диагноз уточняется методом
спленопортографии.
• Правожелудочковая сердечная
недостаточность. Клапанные пороки
правого сердца, митральный стеноз,
врожденные пороки сердца. Длительная
гепатомегалия в сочетании с отеками
голеней, набуханием шейных вен. Асцит
присоединяется позже, сосуществует с
другими симптомами
правожелудочковой сердечной
недостаточности.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Невротический синдром.
Асцит сочетается с анасаркой,
массивной протеинурией,
гипопротеинемией,
гиперхолестеринемией.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Ведение пациента
Цель лечения: достижение и
поддержание клинической ремиссии,
состояния компенсации или
субкомпенсации при
удовлетворительное» качестве жизни
пациента.
Задачи:
• купирование неотложных состояний на
догоспитальном этапе, при необходимости
госпитализация по назначению;
• плановая терапия по синдромному
признаку, этиотропная терапия;
• поддерживающая терапия по
синдромному признаку.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Неотложные состояния и их
купирование на догоспитальном этапе
Кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода. Рвота
кровью, мелена, бледность,
тахикардия, гипотония. Источник
кровотечения обнаруживается при
фиброгастроскопии. Ретикулоцитоз,
нормохромная, затем гипохромная
анемия. После кровотечения цирроз
становится более тяжелым, нарастает
асцит, прогрессирует
печеночноклеточная недостаточность.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Неотложная помощь на
догоспитальном этапе. Строгий
постельный режим. Внутривенное
введение викасола (2 – 4 мл 1 %
раствора), дицинона (2 – 4 мл 12,5 %
раствора), хлорида или глюконата
кальция (10 мл 10 % раствора),
плазмы (100 – 150 мл); прием внутрь
охлажденной 5 % эпсилонаминокапроновой кислоты до 300–500
мл, альмагеля или фосфалугеля; при
выраженной гиповолемии –
полиглюкин до 400 мл, альбумин до
100 мл внутривенно капельно.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Вазопрессин, капельное
внутривенное введение
нитроглицерина. При
продолжающемся кровотечении –
зонд Блекмора. Срочная
госпитализация в хирургическое
отделение.
Тромбоз воротной вены. Боли в
правом подреберье, кровавая рвота,
коллапс. Симптоматика обычно
развивается после пищеводножелудочных кровотечений.
Достоверный критерий пилетромбоза
– портальный блок, выявляемый
методом целиакографии.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
На догоспитальном этапе: строгий
постельный режим, ненаркотические
анальгетики. Срочная
госпитализация в хирургическое
отделение, где проводится лечение
гепарином, фибринолитическими
препаратами.
Бактериальный перитонит. Боль
в животе, озноб, лихорадка,
напряжение мышц передней
брюшной стенки, положительный
симптом Щеткина-Блюмберга. В
крови лейкоцитоз, палочкоядерный
сдвиг.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
На догоспитальном этапе: строгий
постельный режим, ненаркотические
анальгетики. Срочная госпитализация в
хирургическое отделение.
Цефалоспорины 2–3-го поколений.
Эффективен цефотаксим в дозе 2 г 2 раза
в сутки, 7 дней. Используется амоксиклав
(сочетание 1 г амоксициллина и 0,2 г
клавулановой кислоты) через 6 ч, 10–14
дней.
Пневмонии чаще возникают у пациентов
с алкогольными циррозами печени, могут
осложнять кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода. Клиника
типичная. В лечении используются
цефалоспорины.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Редкие инфекционные
осложнения – спонтанная
бактериальная эмпиема плевры,
бактериемия, бактериальный
эндокардит, активация легочного и
внелегочного туберкулеза –
описаны в специальной
литературе.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Печеночная эпцефапопатия. Эйфория,
чередующаяся с депрессией, сонливость
днем, бессонница ночью, атаксия, бради- и
олигокинезия. Хлопающий тремор рук, век.
Гепаторенальный, геморрагический
синдромы.
Прекома: возбуждение, бред,
хореиформные подергивания,
дезориентация во времени, месте,
собственной личности, ретроградная
амнезия.
Кома: сознание отсутствует, ригидность
мышц, пирамидные знаки, зрачки узкие.
Перед смертью зрачки широкие, реакция на
свет отсутствует. В крови резкое снижение
протромбина, проконвертина,
проакцелерина.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
На догоспитальном этапе:
высокие очистительные клизмы
ежедневно; внутривенное
капельное введение 5 % раствора
глюкозы с витаминами
(кокарбоксилаза, аскорбиновая
кислота и др.). Лактулоза 30 мл 2
раза в день. Неомицин 4–6 г/сут.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Организация лечения
Показания к экстренной
госпитализации. Пищеводно-желудочное
кровотечение, бактериальный перитонит,
тромбоз воротной вены – в хирургическое
отделение. Печеночная кома – в отделение
интенсивной терапии.
Показания к плановой госпитализации.
Активный цирроз печени, нарастание
симптомов печеночноклеточной
недостаточности, появление или
нарастание синдрома портальной
гипертензии, гиперспленизма. Пациент
госпитализируется в
гастроэнтерологическое отделение.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Цирроз печени – тяжелое органическое
заболевание, как правило, являющееся
исходом хронического гепатита.
• Поддержание удовлетворительного
качества жизни пациента возможно при
неукоснительном выполнении
рекомендаций врача.
• Лечение пациента с циррозом печени –
длительный, пожизненный процесс.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• В течении заболевания могут
возникать осложнения (кровотечения из
варикозных вен пищевода и др.),
пациент и его семья должны быть
осведомлены об их клинике, объемах
доврачебной помощи, необходимости
вызова общепрактикующего врача
(участкового терапевта), бригады
Скорой медицинской помощи.
• При инвалидизации пациента
необходима эмоциональная поддержка
семьи, выработка новых жизненных
стереотипов.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Советы пациенту и его семье:
• Режим щадящий, исключающий
физические и психоэмоциональные
нагрузки.
• Следует избегать
переохлаждения, перегревания,
длительной инсоляции.
• Обязателен отказ от алкоголя.
• Исключается прием каких-либо
медикаментов по инициативе
пациента и его семьи («от головной
боли», успокаивающих, снотворных,
«от аллергии» и др.).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Суточный рацион в рамках диеты № 5 не
должен быть перегружен белком, при
ухудшении состояния животные белки
исключаются полностью. Пищу следует
тщательно пережевывать, избегать приема
грубой пищи, семечек, орехов и др.
(профилактика кровотечений из вен
пищевода).
• Избегать запоров, добиваясь
ежедневного мягкого стула.
• При асците, если отсутствует
гиперазотемия, количество выпиваемой
жидкости не ограничивается (до 2–3 л/сут).
При гиперазотемии в течение суток пациент
выпивает количество жидкости, равное
диурезу, плюс 500 мл.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Медикаментозная терапия
При компенсированном циррозе печени 2–3
раза в год проводится терапия, направленная на
сохранение компенсации функции печени.
Это 5 – 6 внутривенных капельных вливаний
гемодеза по 200 мл или 5 % раствора глюкозы по
250 – 400 мл в сочетании с приемом карсила или
легалона по 2 табл. 3 раза в день в течение 3 – 4
нед. (при отсутствии холестаза). Для коррекции
гипоальбуминемии – переливание нативной
плазмы или альбумина по 100–150 мл через день,
4–5 раз. Регаболил назначается по 50 мг
внутримышечно 1 раз в 10 дней, 3–4 инъекции
(кроме билиарного цирроза). При гипохромной
анемии – ферроплекс, тардиферон,
ферроградумет. Ежеквартально в течение 3 нед. –
ферменты протеолиза, не содержащие желчных
кислот (панцитрат, мезим форте, креон и др.) по 1
драже 3–4 раза в день до еды с последующим
снижением дозы до 1 драже 2 раза в день – 5
дней, 1 драже до обеда – 5 дней.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Гомеопатические методы. При всех
формах цирроза печени назначается Silicea 3,
6. Алкогольный генез болезни побуждает
назначить Nux Vomica Д 3, 3, 6; портальный
синдром – Licopodium 6, 12, 30 или Carduus Д
3; гепатолиенальный синдром – Ceanotus
americanus ДЗ, Yodum Д 3, 3.
Гомотоксикологические методы. Базисная
терапия: Galium-Heel по 10 кап. 3 раза в день,
Hepeel в таблетках под язык, либо в
инъекциях.
Симптоматическая терапия: CeanotusНоmассогd в каплях, инъекциях (при
спленомегалии), Phosphor Ноmассогd (при
геморрагическом синдроме), Coenzyme
compositum парентерально (при
печеночноклеточной недостаточности), Hepar
compositum (при нарушении антитоксической
функции печени).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
При субкомпенсированном циррозе
печени: постоянный прием верошпирона
в дозе 100 мг/ сут, фуросемида до 40 мг 2–
3 раза в нед., при необходимости в
сочетании с триампуром. Лактулоза
(нормазе) по 30 мл 2 раза в день,
длительно. Неомицин 4–6 г/сут или
ампициллин 2 г/сут, или метронидазол
0,75 г/сут – пятидневными циклами через
1,5–2 мес.
Карсил, легалон – при отсутствии
холестаза. При синдроме холестаза –
гептрал по 1 табл. (760 мг) 3 раза в день
(циклы по 1–2 мес. с перерывами на 1
мес.).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
При декомпенсированном циррозе
печени:
• парацентез с эвакуацией 4 – 6 л
жидкости с одновременным введением в
вену 10 – 20 % раствора альбумина из
расчета 10 г альбумина на 1 л удаленной
жидкости. Дополнительно в вену
вводится 200 – 400 мл полиглюкина;
• клизмы с ацетатом натрия или
сульфатом магния (при запорах или
предшествующих кровотечениях из вен
пищевода);
• гепастерил А из расчета 1 л/сут в
вену капельно, 5 – 7 дней.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• гепамерц по 40 мл на 500 мл
изотонического раствора хлорида
натрия в вену капельно, 7 дней,
затем по 6 г 3 раза в день, до 2
нед.;
• неомицин 1 г или ампициллин
1 г через 6 ч, 5 – 7 дней;
• лактулоза 60 мл/ сут, по 30 мл
внутрь 2 раза в день;
• диуретики.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Особенности лекарственной терапии в
зависимости от этиологии
Цирроз печени в исходе вирусных
гепатитов. При компенсированном (!)
циррозе, если есть репликация вируса и
признаки высокой активности гепатита –
-интерферон.
При циррозе печени в исходе
аутоиммунного гепатита.
Поддерживающие дозы преднизолона
(5 – 15 мг/сут), азатиоприна (25 мг/сут).
Контроль периферической крови
(гранулоцитопения, тромбоцитопения).
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
При алкогольном циррозе печени.
Воздержание от алкоголя! Витамины В1, В6,
В12, эссенциале, гептрал по 5 мл (760 мг
действующего вещества) внутривенно или
внутримышечно 2 раза в день, 2 нед. Затем
по 1 табл. (760 мг) 3 раза в день между
приемами пищи, глотать не разжевывая,
циклами по 1 – 2 мес.
При первичном билиарном циррозе
печени холестирамин 4 г 3 раза в день,
чередуя с холестинолом 5 г 2 раза в день,
урсофальком 10 мг/кг массы/сут,
фенобарбиталом. Гептрал (см. «Лечение
алкогольногo цирроза печени»).
Глюкокортикостероиды,
иммунодепрессанты.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Реабилитационная терапия
Больные циррозом печени наблюдаются
общепрактикующим врачом или участковым
терапевтом при консультации
гастроэнтеролога. Кратность вызовов при
отрицательной динамике процесса – не реже 4
раз в год, при стабильном течении
компенсированного цирроза печени – не реже
2 раз в год. Контроль анализа крови с
подсчетом тромбоцитов, эритроцитов.
Биохимические исследования (билирубин,
холестерин, протромбин, энзимологические
показатели, осадочные реакции). В лечении –
базисные мероприятия, синдромная терапия.
Критерии эффективности диспансеризации –
стабилизация процесса, уменьшение сроков
временной нетрудоспособности, отсутствие
инвалидизации или повышения группы
инвалидности.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Санаторно-курортное лечение
возможно только при
компенсированном неактивном
циррозе печени, предпочтительны
санатории и санаториипрофилактории местной зоны.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной
нетрудоспособности. Критерии
восстановления трудоспособности.
Ликвидация активного воспалительного
процесса в печени по данным клиники,
лабораторных и морфологических методов.
Компенсация или субкомпенсация синдромов
печеночноклеточной недостаточности,
портальной гипертензии, гиперспленизма.
Средние сроки временной
нетрудоспособности при нетяжелом
обострении без выраженной
печеночноклеточной недостаточности – 4–5
нед., при тяжелом обострении без
выраженной печеночноклеточной
недостаточности – до 2,5 – 3 мес.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Медико-социальная экспертиза.
Показания для направления на
МСЭК. Цирроз печени с синдромами
портальной гипертензии,
печеночноклеточной
недостаточности малой и средней
степени.
• Военно-врачебная экспертиза.
Согласно Положению о военноврачебной экспертизе (ст. 58) лица,
страдающие циррозом печени,
считаются негодными для
прохождения военной службы.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
• Предварительные и
периодические медицинские осмотры.
Согласно Перечню общих
медицинских противопоказаний (п. 14)
лицам, страдающим циррозом печени,
противопоказан допуск к работе в
контакте с вредными, опасными
веществами и производственными
факторами.