СИНДРОМ ЛИХОРАДКИ И ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

СИНДРОМ ЛИХОРАДКИ
И ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ
ИНФЕКЦИИ
Кафедра хирургии ВОП
ЗАВ. КАФ. ПРОФ.
АТАЛИЕВ А.Е.
ЛЕКТОР ДОЦЕНТ
ШОТЕМИРОВ В.Х.
ЛИХОРАДКА ПРИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Кафедра хирургии ВОП
ЛИХОРАДКА


Лихорадка – повышение температуры тела в результате
неспецифической защитно-приспособительной реакции
организма, характеризующийся перестройкой процессов
терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие
патогенных раздражителей.
Различают лихорадку инфекционно-воспалительной
природы (вирусы, бактерии, внутри клеточные паразиты) и
неинфекционного генеза (ауто-иммунные процессы,
аллергические заболевания, опухоли, нарушение процессов
обмена веществ,применение некоторых препаратов и др).
ЛИХОРАДКА

Лихорадка – симптом многих заболеваний, особенно часто
она наблюдается при инфекциях. Повышение температуры
тела активирует обменные процессы, функции нервной,
эндокринной, иммунной системы ( увеличение выработки
антител,
интерферона,
повышение
хемотаксиса,
фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов и
макрофагов), повышается антитоксическая функция печени,
увеличивается почечный кровоток. Также в сыворотке крови
понижается уровень железа, цинка и меди, что тормозит
рост и размножение микроорганизмов.
Эндогенные пирогены
В настоящее время известно 11 цитокинов, обладающих
пирогенной активностью, наиболее важными из которых
являются:



Интерлейкины- ИЛ-1, ИЛ-6
Фактор некроза опухоли- ФНО-а
Интерфероны- альфа, бетта и гамма
Под действием эндогенных пирогенов стимулируются синтез
печенью белков «острой фазы» (фибриноген, С-реактивный
белок, фракции комплемента В, С 3-4, альфа-гликопротеин,
сывороточный амилоид А, ингибиторы протеиназ),
играющих важную роль в специфической и
неспецифической защите.
ТЕМПЕРАТУРА ИЗМЕРЯЕТСЯ:



В прямой кишке термометром в специальной
оболочке, или при помощи катетера для
легочной артерии с большей точностью;
в полости рта, но она является менее
надежным показателем
в подмышечной впадине, она обычно не дает
необходимой информации.
Нормальная температура тела у многих
пациентов не превышает 37,00С (98,60F).
Лихорадка выше 37,20С (990 F) имеет
определенное клиническое значение и
должна привлекать внимание врача.
НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ
ТЕМПЕРАТУРЫ:



при измерении в
прямой кишке – 37,30С.
при измерении в
полости рта – 36,037,30С (в среднем
36,80С),
при измерении в
подмышечной впадине
– 36,40С,
Изменения происходящие в организме при
лихорадке
Лихорадке сопутствуют:
1. тахикардии. При повышении температуры тела на 10 С происходит
учащение ЧСС на 10-15 ударов в минуту.
2. развитие экстрасистолии. Обусловлено токсическим действием вирусов
и бактерий и активацией симпатоадреналовой системы под
воздействием цитокинов.
3. В фазе подъема температуры возможно повышение артериального
давления, а в фазе снижения падение до коллаптоидного состояния .
4. При достижении максимальной температуры тела значительно
возрастает процесс потоотделения, что может способствовать
снижению ОЦК и приводить к ухудшению состояния больных с
патологией ССС. Потеря жидкости также усиливается за счет
возрастания частоты дыхания.
Изменения происходящие в организме при
лихорадке (продолжение)
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Появление в моче белка, цилиндров и повышение уровня креатинина
даже после нормализации температуры из-за повреждающего
действия лихорадки.
Дисфункция ЖКТ. Запоры и нарушение всасывания. Подавление
чувства голода под действием ФНО и частично ИЛ1.
Усиление обменных процессов. Повышение температуры тела на
0,60 С = повышение базального обмена на 10%. Возможно потеря
белка в сутки до 300-400 г в сутки. Метаболический ацидоз.
Изменение сознания под воздействием эндорфинов под влиянием
ФНО-а и ИЛ1
У детей до 5 лет возможно развитие фебрильных судорог.
Повышение температуры тела приводить к активации герпесвирусной
инфекции (ВПГ1).
Лихорадка и перегревание-гипертермия

Гипертермия возникает под воздействием высокой
температуры окружающей среды, особенно в сочетании с
тяжелой физической нагрузкой. При тепловом ударе
температура достигает 42,2 0 С, что может привести к
необратимому повреждению головного мозга. Лихорадка и
гипертермия различаются тем, что во время лихорадки
активность гипоталамуса ( центр терморегуляции в головном
мозге) и других механизмов температурного контроля
направлена на поддержание высокой температуры тела, а
при гипертермии – на ее снижение.
ЛИХОРАДКА И ГИПЕРТЕРМИЯ


Лихорадка при инфекции не превышает 40,541,00С;
Гипертермия – это патологическое сос-тояние, при
котором теплопродукция превышает теплоотдачу.
Гипертермия
характеризуется
значительным
повышением температуры, обычно выше 41 0 С.
Она наблюдается при тепловом ударе, а также при
опухолях и геморрагических инсультах с
поражением гипоталамуса.
ВИДЫ ЛИХОРАДКИ:


Лихорадка абортная – наблюдается
при бруцеллезе;
Лихорадка алиментарная – связанная с
пищей, особенно у детей при
заболеваниях органов
пищеварительного тракта;
ВИДЫ ЛИХОРАДКИ:
(продолжение)


Лихорадка белковая – в результате распада
белков, при кровоизлияниях, некрозе
тканей, распаде эритроцитов, при
всасывании воспалительных экссудатов;
Лихорадка белковая грудных детей – когда
грудным детям дается пища, богатая
белками.
ВИДЫ ЛИХОРАДКИ:
(продолжение)


Лихорадка бледная – повышение
температуры сопровождается с
бледностью кожных покровов. Это
характерна для сепсиса.
Лихорадка водная – эта инфекционная
гриппотифозный лептоспироз.
ВИДЫ ЛИХОРАДКИ:
(продолжение)


Лихорадка гемоглобин-урийная,
синоним малярийная лихорадка.
Лихорадка геморрагическая.
Классификация лихорадки
По степени повышения температуры различают:
 субфебрильная
температура не выше 38 0 С;
 умеренная температура 38-39 0 С;
 высокая 39- 41 0 С;
 чрезмерная или гиперпиретическая свыше 41 0 С.
По длительности течения различают:




мимолетную - эфемерную (продолжительность от нескольких
часов до 2 дней);
острую (до 15 дней);
подострую (15-45 дней) ;
хроническую (свыше 45 дней) лихорадку.
Классификация лихорадки
(продолжение)
При длительном течении лихорадки можно различать:
 Постоянная (febris continua) при таком виде лихорадки температура
превышает 39 С суточные колебания температуры не превышают 10 С.
Протекает без ознобов, обильного потоотделения, кожа горячая, сухая
Нап.р: при крупозной пневмонии, рожистом воспалении, брюшном
тифе классического течения, сыпном тифе.
 Ремиттирующая или послабляющая ( febris remittens)суточные
колебания 1- 20 С, периоды снижения температуры до нормального
отсутствуют. Наблюдается познабливание, в фазу спада температуры
обильное потоотделение. Типична для бронхопневмонии, бруцеллеза,
ревматизма, вирусных заболеваний и др.
 Перемежающаяся (febris intermittens)лихорадка характеризуется
правильным чередованием повышения температуры с размахом в
несколько градусов, чаще до высокого уровня с периодами нормальной
или субнормальной температур (1-2 дня). Подъем температуры
сопровождается ознобом, жаром, спад обильным- потоотделением.
Типично для малярии, пиелонефрита, плеврита, сепсиса и др.
Классификация лихорадки
(продолжение)



Гектическая лихорадка(febris hectica) характеризуется резким подъемом
и быстрым спадом температуры до нормальных значений, суточные
колебания достигают 4-50 С. Сопровождается ознобом, жаром, спадобильным потоотделением. Нап.р: при сепсисе.
Возвратная лихорадка (febris recurrens). Отличается чередования
периодов высокой постоянной лихорадки в течение 2-7 дней с
безлихорадочными периодами такой же продолжительности.
Температура снижается критически с обильным потоотделением.
Типична для возвратного тифа.
Извращенная или неправильная лихорадка (febris irregularis) проявляется
сменой обычного суточного ритма температуры, так что более высокая
температура регистрируется в утренние часы, а более низкая - в
вечерние. Не правильная лихорадка характеризуется отсутствием
закономерностей колебаний в течение суток. Характерно
познабливание, и потоотделение. Встречается при многих
инфекционных заболеваниях, в частности при спорадическом
брюшном тифе.
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
ЛИХОРАДКИ:







Инфекции;
злокачественные новообразования;
синдром длительного раздавливания;
инфаркт миокарда;
геморрагический инсульт;
лекарственная аллергия;
системная красная волчанка;
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
ЛИХОРАДКИ:
(продолжение)





подагра;
острый гемолиз;
эндемические инфекции;
лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции;
симуляция.

Предложено несколько объяснений того, почему организм может
поддерживать лихорадочное состояние. Считается что, лихорадка
относится к защитным реакциям организма: повышение температуры
тела подавляет размножение болезнетворных микробов и одновременно
повышает интенсивность биохимических процессов, а тем самым и
сопротивляемость организма к инфекции. Предполагается также, что
лихорадочное состояние вызывает у больного такие изменения
поведения (например, увеличение продолжительности сна) которые
благоприятствуют выздоровлению. Однако ни одно из этих объяснений
не доказано окончательно.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧАЩЕ
ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЛИХОРАДКУ:


гнойные заболевания мягких тканей –
паранихи , панариций, фурункулах,
фурункулезах, абсцессах, флегмонах,
парапроктитах, пролежнях;
заболевания сосудов – лимфангоитах,
лимфаденитах, тромбофлебитах
(поверхностных и глубоких);
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ЧАЩЕ ВЫЗЫВАЮЩИЕ
ЛИХОРАДКУ:
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


острые заболевания органов брюшной
полости – при аппендиците, холецистите,
перитоните;
при абсцессах печени и легких,
пилефлебите, при хирургическом сепсисе;
ХИРУРГИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ЧАЩЕ
ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЛИХОРАДКУ:
(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
при остеомиелите; при тиреотоксикозе;
 гинекологические заболевания – при
аднексите, сальпингите,
сальпингоофорите.

Изменения кожи при
хирургических заболеваниях

Кафедра хирургии ВОП






ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ МОГУТ
НАБЛЮДАТЬСЯ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:
Облитерирующий эндартериит;
Варикозное расширение вен нижних
конечностей;
Тромбофлебит варикозно расширенных вен;
Флеботромбоз;
Тромбофлебит;
Желтуха: гемолитическая, паренхиматозная и
механическая;
ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ МОГУТ НАБЛЮДАТЬСЯ
ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ: (продолжение)




Грыжа: при воспалении грыжевого мешка
наблюдается изменение кожи;
Гангрены конечности;
Отморожение;
Острый панкреатит.
Изменения кожных покровов при панкреатите:





Симптом МОНДОРА - фиолетовые пятна на
лице и туловище.
Симптом ХАЛЬСТЕДА – цианоз кожи живота.
Симптом ЛАГЕРЛЕФА - общий цианоз лица и
конечностей.
Симптом ГРЕЯ - ТУРНЕРА - цианоз кожи
боковых отделов стенки живота.
Симптом ГРЮНВЕЛЬДА-ДЕВИСА – цианоз
живота, петехии на ягодицах и буроватая окраска
кожи поясницы
Классификация хирургической инфекции
По клиническому течению и пат. анатомическим изменениям в тканях
различают:
А. Острая хирургическая инфекция .
1. острая гнойная инфекция
2. острая анаэробная инфекция
3. острая специфическая инфекция (столбняк, сибирская язва и др.)
4. острая гнилостная инфекция
5. острая гнойная неспорообразующая (неклостридиальная
анаэробная инфекция).
Б. Хроническая хирургическая инфекция.
1. хроническая неспецифическая инфекция
2. хроническая специфическая инфекция (туберкулез, сифилис и др.)
Классификация хирургической инфекции
(продолжение)
I.
По клиническому течению:
1. острая гнойная инфекция
а. общая
б. местная
2. хроническая гнойная инфекция
а. общая
б. местная
II.
По локализации процесса (поражения):
а. кожа и подкожной клетчатки
б. покровов черепа, его содержимого
в. Шеи
г. грудной клетки, плевры и легких
Классификация хирургической инфекции
(продолжение)
III.
д. средостения
е. брюшина и органы брюшной полости
ж. таза и его органов
и. костей и суставов
По этиологии:
а. стафилококковая
б. стрептококковая
в . пневмококковая
г. колибациллярная
д. гонококковая и др.
Фурункул (лат. furunculus) — острое гнойно-некротическое
воспаление волосяного фолликула и окружающей его
соединительной ткани. Вызывает развитие с. золотистый,
реже белый стафилококк.
АБЦЕДИРУЮЩИЙ ФУРУНКУЛ
ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ
АБЦЕДИРУЮЩИЙ
ФУРУНКУЛ
ЗАТЫЛОЧНОЙ
ОБЛАСТИ
Карбункул (лат carbunculus уголек) — острое гнойнонекротическое воспаление нескольких волосяных
фолликулов и сальных желез с обширным
некрозом кожи и подкожной клетчатки. К. может
сформироваться в результате распространения
воспалительного процесса с одного волосяного
фолликула на другой с одновременным
поражением нескольких фолликулов, а также
слияния отдельных фурункулов.
КАРБУНКУЛ
ЛОПАТОЧНОЙ
ОБЛАСТИ
КАРБУНКУЛ
ЗАТЫЛОЧНОЙ
ОБЛАСТИ
Гидраденит — воспалительное заболевание потовых
апокриновых желез, расположенных в подмышеч- ных ямках и
паховых областях.
Предрасполагающими факторами являются: повышенная потливость,
несоблюдение правил личной гигиены, микротравмы кожи при
потертостях и сбривание волос в подмышечных областях.
Патогенез: возбудитель инфекции (чаще золотистый стафилококк)
проникает в потовые железы через их протоки, по лимфатическим
путям или через небольшие повреждения кожи (ссадины, расчесы).
Воспалительный инфильтрат в потовых железах в дальнейшем
подвергается гнойному расплавлению, и формируется абсцесс.
ГИДРАДЕНИТ
Рожистое Воспаление (erysipelas) — инфекционная болезнь,
характеризующаяся очаговым серозным или серозногеморрагическим воспалением кожи, лихорадкой и
интоксикацией.
Рожа распространена повсеместно. Заболеваемость ею в
различных климатических зонах составляет 12—20 случаев на
10 тыс. населения в год. Чаще болеют женщины.
Этиология.
Возбудитель инфекции — бета-гемолитический стрептококк
группы А — находится в организме больных как в
бактериальной, так и в L-форме.
По характеру местных проявлений различают :
-эритематозную
-буллезную
-флегмонозную
-гангренозную рожу.
В зависимости от тяжести заболевания выделяют:
•
•
•
легкое течение
среднетяжелое
тяжелое
Чаще процесс локализуется на нижних конечностях, реже —
на лице, верхних конечностях, очень редко — в области
туловища, половых органов.

Абсцесс (лат. abscessus нарыв; синоним гнойник) —
отграниченное скопление гноя в различных тканях и органах.

Этиопатогенез:
абсцесс обусловлен гнойной инфекцией, возбудители которой
(стафилококк, кишечная палочка, протей и др.) проникают извне
(экзогенная инфекция), а также эндогенно при распространении
процесса или переносе возбудителей инфекции из соседних или
отдаленных органов: например, одонтогенные, пара- и перитонзиллярные,
поддиафрагмальные абсцесс, метастатические абсцессы легких, головного
мозга, почек, сердца, селезенки и др. Введение в ткани
концентрированных растворов лекарственных препаратов, например 25%
раствора сульфата магния, может сопровождаться асептическим некрозом
с последующим формированием абсцесса.
Особенность абсцесса: наличие пиогенной
мембраны - внутренней стенки гнойной полости,
создаваемой окружающими очаг воспаления тканями
(проявление нормальной защитной реакции
организма). Пиогенная мембрана выстлана
грануляционной тканью, она отграничивает гнойнонекротический процесс и продуцирует экссудат.
Дифференциальный диагноз:
-гематома; -киста; -распадающаяся опухоль.
Большое значение при этом имеет диагностическая
пункция, которая позволяет также провести
бактериологическое исследование — выделение
возбудителя и определение его чувствительности к
антибиотикам.
АБСЦЕСС
АБСЦЕСС
АБСЦЕСС БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ

Мастит (mastitis; греч. mastos грудь + -itis; синоним
грудница) — воспаление паренхимы и межуточной
ткани молочной железы.
Классификация:
Различают: острый и хронический мастит.
В зависимости от функционального состояния молочной
железы (наличие или отсутствие лактации) выделяют:
-лактационный (послеродовой)
-нелактационный мастит.
На долю лактационного приходится 95% случаев
мастита. При этом наиболее часто (до 85%)
лактационный мастит возникает у первородящих женщин.
В зависимости от локализации гнойного очага выделяют:
субареолярный
подкожный
интрамаммарный
ретромаммарный маститы
С учетом течения воспалительного процесса острый
мастит подразделяют на:
• серозный (начальный)
• инфильтративный
• инфильтративно-гнойный (апостематозный — по типу
«пчелиных сот»)
•абсцедирующий
•флегмонозный
•гангренозный.
Этиопатогенез: входными воротами возбудителей инфекции
чаще всего служат устья молочных протоков, трещины и
экскориации сосков. Реже встречается распространение
инфекции гематогенным и лимфогенным путями из
эндогенных очагов.
У 95% больных возбудителем мастита является патогенный
стафилококк, часто (до 80%) не чувствительный к широко
применяемым антибиотикам.
ПАРАПРОКТИТ
Острым парапроктитом называется гнойное
воспаление около прямокишечной клетчатки.
Различают:
подкожный;
- подслизистый;
- седалищно-прямокишечный;
- тазово-прямокишечный;
- позадипрямокишечный парапроктиты.
-
Расположение гнойников при
остром парапроктите.
Поперечный (а) и вертикальный (б) срезы.
1 - подкожный; 2 - ишиоректальный; 3 - Пельвиоректальный;
4 - подслизистый; 5 - ретроректальный.
Клиника





сильные пульсирующие боли;
затруднения дефекации;
высокая температуры тела (39-40 С), ознобом.
В случаях подкожного парапроктита в районе заднего
прохода появляется покраснение, отек и инфильтрат,
которые распространяются на ягодицы, нередко на
область промежности.
Гнойная инфильтрация тканей быстро прогрессирует,
появляется флюктуация.
Продолжение



Если процесс располагается выше, местная симптоматика менее
выражена и само заболевание сопровождается выраженной
интоксикацией.
Если абсцесс развивается вблизи стенки прямой кишки, при
ректальном исследовании удается обнаружить отек слизистой,
инфильтрацию (исследовать осторожно - выявляются резкие
боли).
Абсцессы могут спонтанно перфорировать в кишку
(подслизистый) либо наружу (подкожный), после чего остаются
незаживающие без операции свищи. Болезнь в подобных
случаях приобретает хроническое течение.
Лечение




При флегмоне либо абсцессе околопрямокишечной клетчатки показано
срочное оперативное лечение.
Операцию обычно проводят с применением внутривенного
обезболивания. Разрезы проводят на расстоянии 1,5-2 см от наружного
сфинктера прямой кишки (требует крайне бережного отношения).
Разрезы могут быть радиальными, дугообразными или под углом и
должны обеспечить дренаж параректального пространства. Гнойные
полости промывают перекисью водорода, 0,02% раствором
хлоргексидина.
При анаэробном парапроктите проводят широкие разрезы с иссечением
некротических тканей; показана также гипербарическая оксигенация,
озоновая санация.
Доступы и разрезы
Разрезы, применяемые при
парапроктите.
1 - перианальный абсцесс;
2 - позадиприямокишечный;
3 - ишиоректальный
Хирургические доступы,
применяемые
при ишиоректальном (?) и
пельвиоректальном (2)
абсцессах,
Анаэробная инфекция - это инфекция, вызванная анаэробными
бактериями, то есть микрофлорой, существующей в
бескислородной среде.
Классификация:
По этиологии:
1.
2.
3.
4.
5.
клостридиальные (образующие споры)
неклостридиальные (не образующие споры)
бактериоидные
лептострептококковые
фузобактериальные
По характеру микрофлоры:



моноинфекция – вызванная одним видом анаэроба
полиинфекция – вызванная 2 или несколькими анаэробами
смешанная инфекция – вызванная ассоциацией анаэроба и
аэроба
По источнику инфекции:
 Экзогенная инфекция (столбняк, клостридиальный
мионекроз, газовая гангрена и др.)
 Эндогенная инфекция (послеоперационная ползучая
флегмона, гангрена Фурнье и др.).
Анаэробы составляют абсолютное большинство нормальной
микрофлоры человека. Они обитают:
 в ротовой полости –главным образом в десневых карманах,
где флора на 99% состоит из анаэробов;
 в желудке -при гипо- и анацидных состояниях микробный
пейзаж желудка приближается к кишечному;
 в тонкой кишке содержатся и аэробы, и в меньшей степени анаэробы. Их число может значительно возрастать (
например, при кишечной непроходимости);
 в толстой кишке имеются благоприятные условия для
обитания анаэробов, это их основное место обитания. Так, в 1
грамме толстокишечного содержимого обнаруживается до 10
микробных, из них 97% -строгие анаэробы. Доля же кишечной
палочки составляет, вопреки общепринятому мнению, всего
лишь 0,1 -0,4%.
Клинические особенности анаэробных
инфекций
Вне зависимости от локализации очага анаэробный
процесс имеет ряд общих и характерных признаков:





Неприятный гнилостный запах экссудата. Ранее было принято
неприятный запах экссудата объяснять наличием кишечной
палочки (так называемый колибациллярный запах ). однако в
настоящее время доказано, что аэробная инфекция запаха не
имеет, он появляется только при анаэробной инфекции.
Гнилостный характер поражения.
Грязный скудный экссудат.
Газообразование (пузырьки газа из раны, крепитация подкожной
клетчатки, газ над уровнем гноя в полости абсцесса).
Близость развития анаэробного процесса к местам
естественного обитания анаэробов.
1.Клостридиальная инфекция
Клостридиальная инфекция (или газовая гангрена) -это инфекция,
вызываемая спорообразующими анаэробами
(клостридиями): clostridium perfringens, clostridium oedematiens,
clostridium septicum, Clostridium hystolyticum.
Классификация:
По форме развития различают:
•
•
•
•
•
•
Ткане-расплавляющую форму;
Отечную форму;
Эмфизематозную форму;
Неполитическую форму;
Флегмонозную форму;
Смешанную форму.
Классификация (продолжение)
По характеру и локализации поражения различают:


клостридиальный целлюлит - инфекция, развивающаяся в жировой
клетчатке (подкожной, межмышечной, клетчаточных пространствах).
Всегда сопровождается образованием газа в клетчатке, поражения мышц
не наблюдается. Боль выражена незначительно, местно oпределяется
грязная рана с неприятным запахом, серозно-гнойным экссудатом в
клетчатке.
клостридиальный мионекроз - развивающаяся в мышцах,
характеризуется бурным развитием, интоксикация выраженная и
опережает местные проявления заболевания. Клиника характеризуется
нарастающими болями, отеком и напряжением тканей. Отмечается
эйфория и возбуждение больных. Местно в ране определяется некроз
мышц -мышцы в виде "вареного мяса", при иссечении практически не
кровоточат и не сокращаются. Газообразование наблюдается в более
поздние сроки. Отсрочка операции может быть смертельной для
больного.
2.Неклостридиальная анаэробная инфекция
Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами не образующими
спор, чаще всего анаэробными стрептококками. Процесс развивается в виде:
-- анаэробного стрептококкового инозина — (массивного поражения мышц)
--анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки).
Этиология:
анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis,
Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium).
Клиника: начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия,
выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат, отсутствие гноя и
четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в
необратимую стадию. Даже при раскрытии раны можно не увидеть некроза
мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое,
мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим
ошибкам.
Неклостридиальная инфекция сoпровождается выраженной токсемией, быстро
приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.
Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо
отметить особые их формы: эпифасциальная ползучая флегмона передней
брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после
аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).
Диагностика анаэробных инфекций




Характерная клиническая картина: высокая гипертермия, тотальное нагноение
раны с гнилостным запахом, газообразование, некроз тканей.
Микроскопия нативного материала: исследование под микроскопом мазков
экссудата, при этом обнаруживаются анаэробы.
Газовая хроматография: исследование на хроматографе летучих веществ
(летучие жирные кислоты), образующихся при анаэробной инфекции.
Бактериологический метод -выделение возбудителя инфекции.
Материал следует брать в герметично закрытые флаконы и быстро доставить в
баклабораторию. Флаконы должны быть заполнены бескислородной газовой смесью (азот
-80%, водород -10%, углекислый газ –10%) .
Лечение анаэробной инфекции
1.
Предотвращение размножения и распространения
анаэробной инфекции:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
полценная хирургическая обработка ран без их ушивания;
широкое дренирование ран;
некрэктомия;
обработка ран кислородсодержащими антисептиками: перекисью
водорода, перманганатом калия, гипохлоритом натрия.
антибактериальная терапия: антибиотики пенициллинового и
цефалоспоринового ряда, метрагил, метронидазол, трихопол.
специфическая сыворотка (противогангренозная сыворотка
1SOOOO ME). Энзимотерапия – обработка ран
протеолитическими ферментами.
применение ГБО-терапии (гипербарическая оксигенация).
Лечение анаэробной инфекции (продолжение)
2.
3.
4.
5.
Стимуляция защитных сил организма:
 Гемотрансфузии, переливание плазмы.
 Применение иммуностимуляторов, общеукрепляющее лечение.
Обезвреживание токсинов: введение специфических анатоксинов,
инфузионная дезинтоксикационная терапия. применение гепарина.
Методы гравитационной хирургии:
•
Лимфосорбция.
•
УФО крови.
•
Внутривенное лазерное облучение крови.
•
Ксеноспленосорбция -подключение свиной селезенки.
Хирургические методы: снятие швов и полное раскрытие ран.
Широкие разгрузочные лампасные разрезы. Вскрытие флегмон с
проточно-аспирационным дренированием. Полная некрэктомия до
чистой раны. Высокая ампутация конечности без ушивания культи.
Гангрена Фурнье
Гангрена Фурнье- это любой гангренозный инфекционный
процесс, поражающий наружные половые органы и
промежность.
Этиология: часто развивается вследствие распространения инфекции из
мочевыводящих путей или при ее прямом попадании из параректальной
области.
При анаэробной инфекции обычно обнаруживаются множественные
микроорганизмы - анаэробно-аэробный синергизм (Meleney, 1933; Miller, 1983;
Cohen, 1986).

Смешанная флора включает факультативные организмы (Е.Соli, Klebsiella,
Enterococci) и анаэробов (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium).
Этиология
Предрасполагающие факторы развития гангрены:
 сахарный диабет,
 алкоголизм,
 локальная травма,
 парафимоз,
 периуретральная экстравазация мочи,
 параректальные или промежностные инфекции.
Клиника:
-на ранних стадиях отек и гиперемия полового члена и мошонки;
-затем в поверхностных отделах кожи крепитация, которая
распространяется вдоль по ходу фасции Коллиса до стенки живота;
-наличие резкого неприятного запаха указывает на присутствие
анаэробной инфекции;
Особенность клинического течения анаэробной гангрены:
 выраженная интоксикация,
 высокая температура тела.
 Смертность в среднем составляет около 20% (Cohen, 1986; Clayton et al,
1990), но колеблется в интервале 7% - 75%.
Лечение:
 Показана массивная внутривенная антибактериальная терапия, при
которой применяются препараты широкого спектра действия,
эффективные в отношении как аэробных, так и анаэробных
микроорганизмов.

сочетается с широкой хирургической обработкой раны.
Уровень смертности при этой инфекции приближается к 50
%.
Столбняк- специфическое острое
инфекционное заболевание, вызванное
спороносной анаэробной палочкой
(Clostridium tetani), проникающей в
организм через поврежденную кожу и
слизистые оболочки.
Классификация
Различают следующие виды столбняка.
По месту внедрения возбудителя:
-раневой
-послеинъекционный
-послеожоговый
-послеоперационный
-после отморожений
-после электротравм.
По распространению:
1) общий (распространенный) столбняк;
а) первично-общая форма;
б) нисходящая форма;
в) восходящая форма, при которой судороги
начинаются с
участка раны и распространяются проксимально на отдельные области
с развитием тризма;
2) местный( ограниченный) столбняк;
а) конечностей(одной или больше);
б) головы-головной столбняк, развивающийся при воздействии
токсина на один или несколько черепных нервов;
в) туловища ( в том числе столбняк внутренностей);
г)сочетание ограниченных локализаций ( рука, туловище и т.д).
По клиническому течению:
1)
острый, с бурным течением;
2)
хронический;
3)
ясно выраженный;
4)
стертая форма.
По степени тяжести:

очень тяжелая;

тяжелая;

средней тяжести;

легкая форма.
Диагностика.
Инкубационный период при столбняке в среднем от 4 до 14 дней.
В продромальном периоде: слабость, потливость, головная боль, иногда утомление при
жевании, раздражительность, нередко имеются местные симптомы (подергивания,
боль и судороги в области раны)
Основные симптомы развившегося столбняка: тонические и клонические судороги
мышц при самом ничтожном раздражении (шум, свет, толчок и т. д.) Чаще они
начинаются с жевательных мышц. Вначале появляется некоторое напряжение,
сменяющееся тонической судорогой,- тризм жевательных мышц. Сокращение
мимических мышц придает характерное выражение его лицу, известное под
названием «сардонической улыбки». Одновременно или несколько раньше
развивается сильное сокращение мышц шеи (опистотонус) и судорожное
запрокидывание головы назад. Если процесс развивается дальше, то вскоре
появляются напряжение и судороги мышц всего тела – спины, грудной стенки,
живота и конечностей. Тонические судороги сменяются клоническими судорогами
какой-либо одной группы мышц или всего тела.
Температура часто достигает 40-42*С, изменяется пульс и дыхание, появляются
обильный пот, упадок сил, спазмы пищевода, кишечника, мочевого пузыря.
Сознание полностью сохраняется. Симптомы могут нарастать очень быстро и
привести к смерти в течение 1-2 суток (молниеносная форма)
Лечение
Главные задачи комплексного лечения столбняка:
1)
уменьшения и нейтрализация поступающего из раны
столбнячного токсина;
2)
уменьшение и полное прекращение тонических и
клонических судорог;
3)
улучшение общего состояния организма,
нормализация сердечной деятельности, облегчение
легочной вентиляции;
4)
профилактика и устранения вторичных осложнений.
Лечение (продолжение)
Для решения этих задач необходимы следующие мероприятия.

Широко раскрыть рану, произвести ее обработку и ревизию под наркозом. Удалить
инородные тела, обеспечить хорошее дренирование раны.

Немедленно внутримышечно ввести противостолбнячную сыворотку по Безредке.
Однократная доза для взрослых 100 000- 150 000 МЕ. Сыворотку вводят ежедневно в
течение 2-3 дней, уменьшая дозу на 50 000 МЕ.
Общекурсовая доза 200 000-350 000
МЕ. Наряду с сывороткой используют специфический гамма-глобулин.

Для борьбы с судорогами применяют диазепам по 10-15 мг каждые 2 часа;
нейролептические препараты: аминазин в/м по 50 мг 4-5 раз в сутки; смесь 1-2 мл
2,5% раствора аминазина, 3мл 1% раствора димедрола по 5-6 раз в сутки.
Если появляется угроза асфикции применяют релаксанты с переводом
больного на ИВЛ сроком от 7 до 30 дней.

Для профилактики осложнений со стороны раны (нагноение, сепсис) и со стороны
легких (пневмонии) применяют антибиотики (полисинтетические пенициллины,
аминогликозиды и др.).

Важны в лечении и общие мероприятия (покой, уход, питание). Питание должно
быть организовано с учетом клинических симптомов. Пища должна быть жидкой
или полужидкой; ее вводят в промежутках между приступами судорог. При
задержке мочи катетеризация мочевого пузыря, а при задержке стула- клизмы
Экстренная профилактика столбняка проводится
при травмах с повреждением кожи, ожогах и
отморожениях:
-ранее привитым вводят 0,5 мл очищенного
анатоксина, противостолбнячная сыворотка не
вводится;
-у непривитых вначале вводят 1 мл
анатоксина, а затем, после внутрикожной
пробы, противостолбнячную сыворотку в
дозе 3000 МЕ.
Изменения кожи
Артериальная
патология
Венозная
патология
Хирургическая
инфекция
Характер боли, анамнез, начало и течение заболевания
Осмотр, пальпация
Гипотрофия, атрофия, бледность
кожи, исчезновение пульса на
сосудах – артериальная
патология
Покраснение кожи,
отек, гипертермия –
хирургическая
инфекция
Отек, гиперимия, пузыри
наполненные жидкостью,
некроз – ожоги, отморожение
Цианоз кожи, отеки, боли при
пальпации – илиофеморальный
тромбоз, тромбофлебиты
Нарастающий отек, пузырьки
газа в подкожной клечатки,
гнилостные, зловонное
отделяемое из раны –
анаэробная инфекция
Методы исследования
Анализ крови
Коагулограмма
Сахар крови
рентгенография
УЗИ
ангиография
флебография