Гипертензионные состояния во время беременности

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного
факультета
Гипертензивные состояния
во время беременности
Лекция для студентов 4курса лечебного
факультета
Профессор Закирова Н.И.
Самарканд-2013
К токсикозам и гестозам
беременных относятся
патологические состояния,
которые проявляются
только во время
беременности и исчезают
после её окончания или в
раннем послеродовом
периоде.
Цель лекции :
Ознакомить студентов с
течением беременности и родов
при гипертензивных
состояниях во время
беременности
ЗАДАЧИ:
1.
2.
3.











Обучить студентов ведению беременности и родов при хронической гипертензии.
Обучить студентов ведению беременности и родов при преэклампсии и эклампсии.
Развить навыки и умения выбора правильного алгоритма действий для постановки
диагноза
Выработать навыки по оказанию экстренной помощи
Развить навыки самостоятельного принятия решения при ведении в условиях СВП И ГВП
Результат лекции:- студенты должны знать:
. об осложнениях беременности и родов при гипертензивных состояниях во
время беременности.
. о группах риска по гипертензивным состояниям во время беременности.
последовательно раскрывать критерии диагностики и лечения гипертензивных
нарушений
проводить дифференциальную диагностику с эпилепсией, эссенциальной
гипертензией
выделять, оценивать, анализировать клиническую ситуацию и общее
состояние женщин с гипертензивными нарушениями.
Самостоятельно составлять алгоритм действий для постановки диагноза.
вырабатывать алгоритм действий оказаний экстренной помощи при
необходимости
развивать навык самостоятельного принятия решения при ведении женщин с
гипертензивными нарушениями в условиях СВП И ГВП
Классификация гипертензивных
состояний
Различают три типа артериальной
гипертензии во время беременности:



I. Артериальная гипертензия
индуцированная беременностью
I.A. Артериальная гипертензия без
протеинурии - гипертензия
беременности (гестационная
гипертензия)
I.B.Артериальная гипертензия с
протеинурией - преэклампсия
Классификация


II. Хроническая артериальная
гипертензия, предшествующая
беременности
III. Хроническая артериальная
гипертензия с наслоившейся
преэклампсией или эклампсией
Значимость



Тип гипертензии существенно влияет:
на тактику ведения беременности
на необходимость и интенсивность
антигипертензивной терапии
на время родоразрешения
Гипертензия индуцированная
беременностью (ГИБ)


ГИБ - это повышение АД после 20
недель.
Повышение АД во время беременности
считается адаптивной реакцией
организма, возникающей в ответ на
неадекватность перфузии различных
отделов сосудистого русла беременной,
жизненно важных органов
Критерии ГИБ



Повышение диастолического АД выше
90 мм.рт.ст.
Повышение систолического АД выше
140 мм.рт.ст. (условно)
Об истинном повышении АД можно
судить на основании минимум 2-х
кратного измерения АД в течение 4
часов
Факторы риска на развитие
ГИБ



1. Беременность
2. Признаки, указывающие на
недостаточное увеличение
внутрисосудистого объема (повышение
Hb выше 130 г/л, повышение
гематокрита 40 и более)
3. Отсутствие физиологического
снижения диастолического АД во втором
триместре (ниже 75 мм.рт.ст.)
Факторы риска
(продолжение)




4. Повышение систолического АД на 30
мм рт.ст. от исходного, но не
достигающее 140 мм рт.ст
5. Повышение диастолического АД на
15 мм рт.ст. от исходного, но неи
достигающее 90 мм рт.ст.
6. Внутриутробная задержка роста
плода
К группе высокого риска на
развитие ГИБ относятся
женщины, имеющие
- хроническую артериальную
гипертензию
- хроническое заболевание почек
- сахарный диабет
- возраст < 16 и >35 лет
- тяжелая преэклампсия при
предыдущих родах
- многоплодная беременность
АГ индуцированная беременностью без
протеинурии (гестационная артериальная
гипертензия)
Патофизиология

Повышение АД, впервые отмечаемое во II
половине беременности, является ответом на
повышение периферического сопротивления
кровеносных сосудов. Такая реакция является
адаптивной, направленной на поддержание
адекватной перфузии крови в жизненно
важных органах (мозг, печень, почки)
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Антигипертензивные средства:
 Лабетолол (атеналол)
 Нифедипин (коринфар)
 Гидралазин (апрессин)
Принципы:








Начните антгипертензивные средства, если диастолическое давление
110 мм рт.ст. и более
Поддерживайте диастолическое давление на уровне 90-100 мм рт.ст. с
целью предотвращения кровоизлияния в мозг.
Схема применения:
Гидралазин (апрессин) по 5 мг в/в медленно каждые 5 минут, пока
АД не снизится. Повторяйте каждый час при необходимости или
вводите 12,5 мг в/м каждые 2 часа при необходимости
Лабеталол (атеналол) 10 мг в/в:
-если реакция неадекватная (ДАД>110 мм рт.ст.) спустя 10 минут
введите 20 мг лабеталола в/в;
-увеличьте дозу до 40 мг и затем до 80 мг, если АД не снижается в
течение 10 минут после введения каждой дозы
Нифедипин (коринфар) 5 мг под язык: -если АД не снижается спустя
10 минут дайте дополнительно 5 мг нифедипина под язык.
Если преэклампсия не
подтверждается, то:
1.Рекомендуется постельный режим в
положении на левом боку на 1-2 часа
после каждого приема пищи
2. Гипотензивная терапия показана только в
тех случаях, когда диастолическое АД
превышает 110 мм рт.ст. и начинает
реально угрожать матери (угрожающий
уровень АД выше 160/110 или среднее АД
(САД) выше 125 мм рт.ст.)
3. При гипотензивной терапии не
следует снижать АД до низких цифр,
достаточно снижение до безопасного
уровня 90-100 мм.рт.ст.
АД сист.+2 АД диаст.
САД =
3
в норме не должно превышать 85
мм.рт.ст.
АГ индуцированная
беременностью с
протеинурией преэклампсия




-это артериальная гипертензия +
протеинурия во II половине
беременности (после 20 нед.)
Основными клиническими
проявлениями преэклампсии являются
три основных симптома: гипертензия
протеинурия
отеки
Диагностические критерии

По рекомендации ВОЗ преэклампсию
подразделяют на 2 формы:
легкую и тяжелую
Легкая преэклампсия - это дважды
отмеченный подъем диастолического
давления свыше 90 до 110 мм рт.ст.в
течение 4 часов с протеинурией
свыше 0,3 г/л до 1 г/л
Диагностические критерии

Тяжелая преэклампсия - это подъем
диастолического давления свыше 110
мм рт.ст. + протеинурия выше 1 г/л,
или к легкой преэклампсии
присоединяется любой из признаков
угрожающей эклампсии
Признаки угрожающей
эклампсии






Внезапное изменение эмоционального
состояния
Внезапное и очень высокое АД
Гиперрефлексия
Острая головная боль (часто
усиливающаяся, не купирующаяся
обычными анальгетиками)
Нарушение зрения (улучшение или
ухудшение зрения)
Олигурия (< 400 мл мочи за 24 часа)
Признаки угрожающей
эклампсии (продолжение)







Боли в подложечной области или в
правом верхнем квадранте
Желтушность кожных покровов
Внезапные отеки, особенно в области
поясницы и лица
Повышение ферментов печени в крови
Тромбоцитопения
Изменения в свертывающей системе
Признаки отека легких
Принципы лечения
преэклампсии


Гипотензивная терапия
Магнезиальная терапия.
Сернокислая магнезия обладает
легким наркотическим и
транквилизирующим действием,
диуретическим, гипотензивным,
противосудорожным,
спазмолитическим эффектом,
снижает внутричерепное давление
Принципы лечения




Максимальная суточная доза MgSO4 24г (96 мл 25% раствора MgSO4).
При передозировке MgSO4
наблюдается
- угнетение сухожильных рефлексов
- угнетение дыхания
- снижение фильтрации мочи почками
При передозировке необходимо
прекратить введение MgSO4 и ввести
антидот 10 мг хлористого кальция
Профилактика судорог (1)
Магния сульфат



Должен применятся рутинно у женщин с тяжёлой
преэклампсией
Если назначен:
 Следует продолжать приём в течение
последующих 24 часов после родов или 24
часов после последнего приступа судорог
 Должны регулярно оцениваться:
 Диурез
 Коленные рефлексы
 Частота дыхания
 Сатурация кислорода
Менее эффективен при нетяжёлой преэклампсии
 В каждом случае - индивидуальный подход
RCOG, 2006
Профилактика судорог (3)
Внутривенное введение магния сульфата
(Zuspan)




Начните с 4-5 г внутривенно, вводя дозу на
протяжении 20 мин (16-20 мл 25% раствора)
Далее продолжать инфузию со скоростью 1-2 г/час
Обычно терапия продолжается 24 часа после родов
или после последнего приступа судорог (в случае
эклампсии)
Контроль: наличие коленного рефлекса, частота
дыхания не менее 16 в минуту, диурез за последние
4 часа не менее 100 мл
CREST, 2001
Профилактика судорог (4)
Внутримышечное введение магния сульфата
(Pritchard)



Начните с 5 г 50% раствора магнезии
внутримышечно в верхний наружныйй квадрант
каждой ягодицы (всего 10 г)
После этого 5 г 50% раствора магнезии каждые 4
часа внутримышечно в верхний наружный
квадрант ягодицы поочерёдно
Внутримышечные инъекции болезненны и
осложняются образованием абсцессов в 0.5%
случаев. Поэтому предпочтителен внутривенный
путь введения.
CREST, 2001
Принципы лечения




Седативная терапия (седуксен,
реланиум, сибазон, диазепам),
дроперидол, антигистаминные
препараты
Гепатопротекторы (эссенциале,
липостабил)
Диуретики усугубляют гиповолемию,
применяются только при осложненных
формах тяжелой преэклампсии
Профилактика дистресс-синдрома
плода (дексаметазон по 12 мг ч-з 12
Формы тяжелой преэклампсии



Эклампсия
HELLP-синдром
Острый жировой гепатоз беременных
(ОЖГБ)
Показания к оперативному
родоразрешению






Ухудшение состояния женщины или
нарастание признаков угрожающей
эклампсии
Появление судорожных подергиваний
Неконтролируемая гипертензия
ЗВУРП или ухудшение состояния плода
(по данным УЗИ и КТГ)
Амовроз (слепота в результате
отслойки сетчатки)
Акушерские показания
Осложнения тяжелой
преэклампсии







Отек мозга
кровоизлияние в мозг
ДВС-синдром
острая печеночная недостаточность
острая почечная недостаточность
гипотоническое или
коагулопатическое маточное
кровотечение
послеродовые септические
Осложнения тяжелой
преэклампсии
(продолжение)




Анте- и интранатальная гибель плода
преждевременные роды
ПОНРП
потеря репродуктивного органа
(гистерэктомия, в результате борьбы с
кровотечением)
Выводы





(1)
Женщины с гестационной гипертензией лёгкой или
средней тяжести не нуждаются в госпитализации
Развитие преэклампсии нельзя предотвратить в
общей популяции
Для диагностики следует придерживаться строгих
диагностических критериев преэклампсии
Антигипертензивную терапию следует начинать,
если систолическое артериальное давление ≥160
мм.рт.ст. или диастолическое артериальное
давление ≥110 мм.рт.ст.
Общее правило: использовать препараты с
доказанной эффективностью, избегать комбинации
препаратов, которые могут нанести вред
Выводы






(2)
Магния сульфат должен быть назначен женщинам
с высоким риском развития эклампсии
Магния сульфат является препаратом выбора для
профилактики судорог
Родоразрешение – единственный эффективный
метод лечения преэклампсии/эклампсии
Решение о родах должно быть принято, как
только состояние женщины стабилизировалось
Решение о пролонгировании беременности может
быть принято только с целью повышения шансов
плода на выживание (с учётом состояния матери)
Антигипертензивная терапия должна
продолжаться и в послеродовом периоде
Контрольные вопросы:










Классификация преэклампсии;
Дайте определение тяжелой преэклампсии;
Дайте определение эклампсии;
Какие органные изменения происходят у беременных с
тяжелой преэклампсии;
Тактика ведения при тяжелой эклампсии;
Тактика ведения при эклампсии;
Какие изменения происходят у плода при тяжелой
преэклампсии;
Перечислите противосудорожные препараты;
Перечислите 3 основных антигипертензивных средства,
используемых при эклампсии;
Что входит в реабилитационные мероприятия после родов.
Литература:












Акушерство. Айламазян Э.К. Москва, Медицина 2002г
Акушерство и гинекология. Савельева Г.М. ва Сичинава Л.Г. М. ГЭОТАР Медицина. 1998
Практическое акушерство. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин М.А. Москва. МИА. 1997
Бодяжина В. И.Жмакин К. Н. Акушерство М. Медицина. 1986,Кирюшенков А. П.
стр. 239—255.
Серов В. А.Стрижаков А. А, Практическое акушерство, М,1991 г.
Шехтман М. М.
Экстрагенитальная патология и беременность, М. 2004 г.
Клиническое руководство по ведению беременности и родов при Ташкент 2008
Основная дородовая, перинатальная и постнатальная помощь ВОЗ
Основная дородовая перинатальная и постнатальная помощь. ВОЗ, 2002
Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. ВОЗ, 2002.
Неотложная помощь в акушерской практике. ВОЗ, 2004.
Интернет-ресурсы