Болезнь пищевода. Язвенная болезнь

Болезни пищевода.
Язвенная болезнь
(слайды)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Заболевания пищевода:
– эзофагит;
– кардиоспазм (ахалазия кардии);
– пептические язвы;
– рак пищевода;
– доброкачественные опухоли
пищевода (лейомиомы);
– дивертикулы пищевода;
– перфорации пищевода, свищи;
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
– варикозное расширение вен пищевода,
кровотечение из них;
– при склеродермии;
– при химических ожогах – стриктуры
пищевода;
– поражении слизистой оболочки при
анемиях (железодефицитных);
– сдавления извне (аневризма аорты,
опухоли).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Симтоматика:
– дисфагия (нарушение прохождения
пищи к желудку); механическая – опухоли
зло- или доброкачественные, аневризма
аорты, гематомы послеоперационные и
нейромышечная, двигательная –
нарушение перистальтики пищевода
(анестезия, повреждение нервов и мышц);
часто дисфагия на уровне кардиального
отдела пищевода;
– боли – загрудинные с иррадиацией в
грудную клетку, шею, сразу после
проглатывания плотной пищи
(перфорации, рак, пептические язвы);
– регургитация пищи (при
дивертикулах);
– изжога;
– отрыжка;
– тошнота, рвота.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
КЛАССИФИКАЦИЯ
(K.Savary-Miller, 1994)
1 ст. – линейные эрозии менее 10%
поверхности слизистой дистального
отдела пищевода
2 ст. – сливные эрозии более 10% –
до 50%
3 ст. – более 50%
4 ст. – глубокие язвы, пептические
стриктуры, цилиндрическая
метаплазия эпителия
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ДИАГНОСТИКА
Рентгенография пищевода –
затекание бария из желудка в пищевод,
признаки ГПОД.
РН-метрия пищевода – рН менее 4,0 –
«закисление», в норме – 6–7.
Эзофагоскопия –
эзофагит 1 ст. – эритема в дистальных
отделах, единичные эрозии,
эзофагит 2 ст. – сливающиеся эрозии,
эзофагит 3 ст. – язвы, эрозии нижней
трети пищевода,
эзофагит 4 ст. – хроническая язва
пищевода, стеноз пищевода, пищевод
Баретта с цилиндрической метаплазией
эпителия (взамен многослойного
плоского).
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
–
 Препараты уменьшающие
внутрижелудочное давление и
повышающие тонус пищеводного
сфинктера:
– метоклопамид (церукал, реглан) по 1
табл. (10 мг) 3–4 раза в день до еды, 3–4
недели, или домперидон (мотилиум) в
той же дозе за 10–15 мин. до еды, или
цизаприд (препульсан) по 1 таб. (5–10 мг)
2-3 раза в день и на ночь, 2–3 недели, или
букоспан в той же дозе 3–5 раз в день или
в свечах по 10 мг 2 раза в день, 3–4
недели.
 Антациды и альгинаты:
– фосфалугель, маалокс, топалкан по
1–2 пакета 2-3 раза в день между
приемами пищи до купирования
симптомов (7–12 дней)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
 Антисекреторные препараты:
– фамотидин по 1 таб. (20–40 мг) или
ранитидин (150 мг) после ужина 3–4
недели
 Противовоспалительные препараты:
– сукральфат (вентер) по 1,0 г (2 табл.)
за 20–30 мин до еды 3 раза в день и на
ночь, или субнитрат висмута по 1,0 г 3–
4 раза в день, 2–3 недели. Затем лечение
нитратом серебра 0,06% раствором по 1
чайной ложке 3 раза в день, 7–10 дней.
Белая глина 1,0 г и дерматол 30 мг и
сульфат бария 10–30 г, взвесь развести в
трети стакана воды, пить за 30 мин до еды
маленькими глотками 7–10 дней. Отвар
семени льна, овса, взбитый яичный
белок – маленькими глотками между едой.
Шифр по МКБ–10 К 29.3 – 6
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Хронический гастрит (ХГ) –
заболевание характеризующееся
нарушением секреторной, моторной и
инкреторной функции желудка,
регенерации эпителия с исходом в
атрофию, имеющее характерную
клинико-морфологическую картину.
Различают А-гастрит, В-гастрит
(преобладающий в 70–75% случаев), Сгастрит – около 5% случаев.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ОСЛОЖНЕНИЯ
1. Перфорация в свободную брюшную
полость: резкая «кинжальная» боль в
подложечной области, доскообразное
напряжение мышц передней брюшной
стенки с развитием признаков
перитонита – резкой болезненностью
при пальпации живота, положительный
симптом Щеткина- Блюмберга.
Нарастают метеоризм, задержка стула и
газов, заостряются черты лица, язык
сухой. «Печеночная тупость» исчезает, т.
к. В брюшную полость поступают газы и
распределяются под диафрагмой.
Развивается коллапс. Брадикардия
(гипертонус вагуса) сменяется
тахикардией, непропорциональной
степени повышения температуры.
Изредка - рвота
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
2. Прикрытая перфорация: острая
боль, признаки перитонита; наступает
период затишья. На месте перфорации
обычно гнойный инфильтрат, с
разлитым перитонитом
3. Перфорация в забрюшинную
клетчатку и в толщу малого сальника:
боль иррадиирует в спину, в
забрюшинном пространстве
формируется абсцесс или флегмона
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
3 СТАДИИ СТЕНОЗА ПРИВРАТНИКА:
1. Компенсированная: ощущение
тяжести и распирания в подложечной
области, отрыжка, рвота - нечасто
2. Субкомпенсированная: чувство
тяжести сочетается с болью, появляется
упорная отрыжка воздухом, кислым, с
неприятным запахом
3. Декомпенсированная: боль,
тяжесть, распирание в подложечной
области, уменьшаются лишь после
рвоты. Потеря в весе, обезвоживание,
могут наблюдаться судороги, азометия,
т. к. снижается уровень хлоридов в
крови, «шум плеска» в желудке.
Малигнизируются обычно каллезные
язвы желудка, причем чаще
пилорического и субкардиального
отделов.
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ФАКТОРЫ КИСЛОТНОПЕПТИЧЕСКОЙ АГРЕССИИ
 увеличение выработки соляной
кислоты
 повышение образования
пепсиногена и пепсина
 нарушение гастродуоденальной
моторики
 прямая травматизация слизистой
оболочки желудка и
12-перстной кишки
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ФАКТОРЫ ЗАЩИТЫ СЛИЗИСТОЙ
ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
 нарушение желудочного
слизеобразования
 уменьшение выделения
бикарбонатов
 нарушение регенераторных
процессов в слизистой оболочке
желудка
 ухудшение кровоснабжения
слизистой оболочки желудка
 уменьшение содержания
простагландинов в стенке желудка
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
I. ПО НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ
ОБОСОБЛЕННОСТИ
А. Язвенная болезнь
Б. Симптоматические
гастродуоденальные язвы
1. «Стрессовые» язвы (при
распространенных ожогах, черепномозговых травмах, полостных
операциях и т.д.)
2. Лекарственные язвы
3. Эндокринные язвы:
а) при синдроме ЗоллингераЭллисона
б) гастродуоденальные язвы при
гиперпаратиреозе
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
4. Гастродуоденальные язвы при
некоторых других заболеваниях внутренних
органов:
а) при хронических неспецифических
заболеваниях легких
б) при хронической недостаточности
кровообращения и атеросклерозе
в) при заболеваниях печени
(«гепатогенные язвы»)
г) при заболеваниях поджелудочной
железы («панкреатогенные язвы»)
д) при хронической почечной
недостаточности
е) при ревматоидном артрите
ж) при других заболеваниях (эритремии,
карциноидном синдроме, болезни Крона)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
II. ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ
А. Отделы желудка и 12-перстной кишки
1. Язвы желудка:
а) кардиального и субкардиального
отделов
б) тела и угла желудка
в) антрального отдела
г) пилорического канала
2. Язвы 12-перстной кишки:
а) луковицы 12-перстной кишки
б) постбульбарного отдела
(внелуковичные язвы)
3. Сочетанные язвы желудка и 12перстной кишки
Б. Проекция поражения желудка и 12перстной кишки
1. Малая кривизна
2. Большая кривизна
3. Передняя стенка
4. Задняя стенка
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
III. ПО ЧИСЛУ ЯЗВ
1. Одиночные
2. Множественные
IV. ПО РАЗМЕРАМ ЯЗВ
1. Малых размеров (до 0,5 см в
диаметре)
2. Средних размеров (0,6-1,9 см в
диаметре)
3. Большие (2-3 см в диаметре)
4. Гигантские (свыше 3 см в диаметре)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
V. ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Типичная
2. Атипичная:
а) с атипичным болевым синдромом
б) безболевая (но с другими
клиническими проявлениями)
в) бессимптомная
VI. ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ
1. Впервые выявленная язва
2. Язвенная болезнь хронического
течения:
а) с редкими обострениями (1 раз в 23 года и реже)
б) с ежегодными обострениями
в) с частыми обострениями (2 раза в
год и чаще)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
VII. ПО СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ
1. Стадия обострения
2. Стадия рубцевания:
а) стадия «красного» рубца
б) стадия «белого» рубца
3. Стадия ремиссии
VIII. ПО СРОКАМ РУБЦЕВАНИЯ
1. С обычными сроками рубцевания
(до 8 недель для язв 12-перстной кишки;
до 12 недель для язв желудка)
2. Труднорубцующиеся язвы (со
сроками рубцевания более 8 недель для
язв 12-перстной кишки и более 12
недель для язв желудка)
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
IX. ПО НАЛИЧИЮ ИЛИ ОТСУТСТВИЮ
РУБЦОВЫХ ДЕФОРМАЦИЙ
1. Рубцово-язвенная деформация
желудка
2. Рубцово-язвенная дформация
луковицы 12-перстной кишки
X. ПО НАЛИЧИЮ ИЛИ ОТСУТСТВИЮ
ОСЛОЖНЕНИЙ
1. Кровотечение
2. Прободение
3. Пенетрация
4. Перигастрит, перидуоденит
5. Рубцово-язвенный стеноз
привратника
6. Малигнизация
БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ
ЛЕЧЕНИЮ
Абсолютные:
– прободная язва;
– кровотечения при безуспешной
консервативно-терапии;
– невозможность исключить рак – язву
желудка;
– декомпенсированный стеноз
привратника.
Относительные:
– повторные язвенные кровотечения;
– пенетрирующие и каллезные язвы;
– язва более 2 см в диаметре;
– длительно не заживающая язва;
– при гастриномах.
Первый вариант
(7-дневная тройная эрадикационная
терапия)
Омепразол (лосек, омез
и др. аналоги), париет
(рабопразол) или
Лансопразол (лансофед,
ланзап и др. аналоги)
или
Пилорид (ранитидин
висмута цитрат)
20 мг (капсула)
2 раза в день,
утром и
вечером
30 мг (капсула)
2 раза в день,
+
утром
и
вечером
400 мг
(капсула) 2
раза в день,
утром
и
+
вечером
7 дней
7 дней
7 дней
Кларитромици
н
(клацид) или
Амоксициллин
или
Тетрациклин
Метронидазол
или
Фуразолидон
250 мг (капсула) 2 раза в день с
едой
7дней
500 мг (капсула) 4 раза в день
или по 1000 мг
2 раза в день с едой
500 мг (таблетка) 4 раза в день
или по
1000 мг 2 раза в день с едой
7дней
+
400–500 мг (капсула, таблетка) 2
раза
в день с едой
0,2 г 2 раза в день с едой
7дней
7дней
7дней
Второй вариант
(7–10-четвертная эрадикационная терапия)
Омепразол (лосек, омез и
др. аналоги), париет
(рабопразол) или
Лансопразол (лансофед,
ланзап и др. аналоги) или
Ранитидин (зантак и др.
аналоги) или
Фамотидин (квамател,
гастросидин, ульфамид и
др. аналоги)
20 мг (капсула) 2
раза в день
(утро, вечер)
30 мг (капсула) 2
раза в день
(утро, вечер)
150 мг 2 раза в
день
(утро, вечер)
20 мг 2 раза в
день
(утро, вечер)
7–10
дней
7–10
дней
7–10
дней
7–10
дней
+
Калиевая соль
двузамещенного
цитрата висмута* или
Вентрисол или де-нол
108 мг (таблетка,
капсула)
5 раз в день с едой
120 мг (в таблетках) 4
раза
в день с едой
+
7–10
дней
7–10
дней
Тетрациклин*
или
Амоксициллин
или
Азитромицин
(сумамед и др.
аналоги) или
Ровамицин
Метронидазол*
или
Фуразолидон
250 мг (таблетка) 5 раз в день
или
по 500 мг 3 раза в день с едой
500 мг 4 раза в день или 1,0 г
2 раза
в день с едой
по 500 мг 2 раза в день с едой
7–10
дней
3 млн ед. (таблетка) 2 раза в
день с едой
7–10
дней
+
200 мг (таблетка) 5 раз в день
с едой
0,1 г 3 раза в день с едой
7–10
дней
3 дня
7–10
дней
7–10
дней
– входят в комбинированный препарат, зарегистрированный
в России под названием «гастростат»
*
Трехкомпонентная схема эрадикационной
терапии
1.Блокатор «протонного насоса» (омепразол,
пантопразол, лансопразол), или блокатор Н2
– рецепторов (ранитодин, фамотидин), или
препарат висмута (де-нол) + два
противомикробных препарата:
• Омперазол 20 мг 2 раза в сутки (или
пантопразол 40 мг 2раза в сутки, или
лансопразрл 30 мг 2 раза в сутки)в течение
7 дней + метронидазол 400 мг 3 раза в
сутки + кларитромицин 250 мг 2 раза в
сутки (или амосикциллин 1000 мг 2 раза в
сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в
сутки), или амосикциллин 500 мг 3 раза в
сутки + метронидазол 400 мг 3 раза в сутки.
• Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки (или
фамотидин 20 мг 2 раза в сутки) +
амоксицилин 1000 мг 2 раза в сутки +
метронидазол 250 мг 4 раза в сутки 7-14
дней
• Де-нол (висмута трикалия дицитрат), или
висмута субсалицилат 120 мг 4 раза в сутки
на 7 дней + тетрацеклин 500 мг 4 раза в
сутки + метронидазол 250 мг 4 раза в сутки
(или кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки +
амосикцилин 500 мг 3 раза в сутки +
метронидазол 250 мг 4 раза в сутки).
• Ранитидин висмута цитрат 400 мг 2 раза в
сутки + кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
+метронидазол 500 мг 2 раза в сутки (либо
тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки +
метронидазол 250 мг 4 раза в сутки).
ЧЕТЫРЕХКОМПАНЕНТНАЯ СХЕМА
ЭРАДИКАЦИИ
Антисекреторный препарат (ингибитор
протонного насоса) или блокатор рецепторов
гистамина + препарат висмута + 2
противомикробных препарата
• Омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или
пантопразол 40 мг 2 раза в сутки, или
лансопразол 30 мг 2 раза в сутки
+коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4
раза в сутки + тетрациклин 500 мг 4 раза в
сутки + метронидазол 250 мг 4 аза в сутки
(или тинидазол 500 мг 2 раза в сутки)
• Де-нол 120 мг 4 раза в сутки + Ранитидин
150 мг 2 раза в сутки (или фамотидин 20 мг
2 раза в сутки) + тетрациклин 500 мг 4 раза
в сутки + метронидазол 250 мг 4 раза в
сутки.