ВУИ
реклама
ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ Турсунова Н.Э. В последние годы значительно возросла патология, которая связана с внутриутробным проникновением к плоду вирусов и микроорганизмов. Причина этого являются: • неблагоприятные экологические условия; • снижение иммунного статуса; • значительная инфицированность населения заболеваниями передающимися преимущественно половым путем. Необходимо различать два термина: внутриутробное инфицирование и внутриутробная инфекция. При общей схожести, это совсем не однозначные понятия. • Внутриутробное инфицирование это ситуация, когда высказано предположение или доказано проникновение к плоду различных возбудителей (вирусов и микроорганизмов), однако при клиническом исследовании не обнаружены симптомы инфекционного заболевания. • Внутриутробная инфекция это установленный факт внутриутробного проникновения к плоду вирусов или микроорганизмов, но в отличие от внутриутробного инфицирования, в этой ситуации мы уже можем определить клинически и параклиническими методами характерные признаки той или иной инфекционной болезни, выявляемые пренатально или вскоре после рождения. Тяжесть и характер клинических проявлений зависит от: • Ранние сроки гестации: - эмбриопатии - грубые пороки развития плода, несовместимые с жизнью – выкидыш. • Беременность после 8-12 недель: - мертворождения; - тяжелое заболевание новорожденного или смерть в неонатальном периоде. • Второй и третий триместр беременности: - признаки поражения отдельных органов плода (гепатит, миокардит, менингит, менингоэнцефалит); - генерализованная инфекция. • • • • • Для определения группы риска, то есть детей, нуждающихся в дополнительном обследовании и наблюдении, введен термин «TORCH-синдром»: T (toxoplasmosis), токсоплазмоз; О (other), другие инфекции. Под ними подразумеваются: сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, ветряную оспу и др.; R (rubella), краснуха; C (cytomegalovirus), цитомегалия; H (herpes simplex virus), герпес. Группа высокого риска по внутриутробной инфекции К группе высокого риска должны быть отнесены новорожденные, у матерей которых выявлены: - неблагоприятный акушерский анамнез (спонтанные аборты, мертворождения, привычное невынашивание, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте, бесплодие); - патологическое течение настоящей беременности и родов: (угроза прерывания, невынашивание, преждевременная отслойка плаценты, многоводие, преждевременное отхождение вод); - заболевания мочеполовой системы: (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, внутриматочные сращения, сальпингит, сальпингофорит, инфекция мочевыводящих путей); инфекционные заболевания, проявившиеся во время беременности сыпью, желтухой, гепатоспленомегалией, лимфоаденопатией, катаральными явлениями, длительной гипертермией; - иммунодефицитные состояния (в том числе СПИД); - повторные гемотрансфузии; - В/У инфекция должна быть заподозрена у любого новорожденного, при обследовании которого выявляются следующие клинические, лабораторные или инструментальные признаки: • ЗВУР (внутриутробная гипотрофия). • Пороки развития (включая врожденные пороки сердца) или стигмы дизэмбриогенеза. • • • • • • Неиммунная водянка плода. Микро- или гидроцефалия. Кожные экзантемы при рождении. Ранняя и/или длительная желтуха. Лихорадка в первые сутки жизни. Неврологические расстройства (в том числе судороги), впервые зарегистрированные через несколько дней после рождения. • • • • • Интерстициальная пневмония. Миокардит или кардит. Кератоконъюнктивит. Катаракта или глаукома. Изменения в анализе крови (тромбоцитопения, анемия, увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз), выявляемые в первые дни жизни. • Характерные изменения на УЗИ (кисты, рассеянные и перивентрикулярные кальцификаты мозга). Этиология внутриутробных инфекций Подразделяются на: • Вирусные инфекции: краснуха, цитомегалия, герпес-инфекция, ветряная оспа, эпидемический паротит, ОРВИ, энтеровирусная инфекция Коксаки и вирусный гепатит. • Бактериальные: листериоз, туберкулез, сифилис. • Паразитарные: токсоплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз. Патогенез внутриутробных инфекций Существуют 3 пути передачи инфекции от матери: • Трансплацентарный - гематогенный (таким путем передаются вирусы и токсоплазма). • Через инфицированные околоплодные воды (бактерии). • При прохождении через родовые пути (любые). По способности выявления возбудителя инфекции методы лабораторной диагностики могут быть разделены на 2 группы: прямые, позволяющие выявить в биологических жидкостях или тканях ребенка (плода) вирусы или микроорганизмы, и непрямые, позволяющие зарегистрировать специфический иммунный ответ ребенка (плода) на вирусы или микроорганизмы. К прямым методам относятся: • Микроскопия (электронная или прямая, например, в темном поле). • Выявление вирусных или бактериальных антигенов (в т.ч. одноэтапными иммуноферментными и иммунохроматографическими методами). • Полимеразная цепная реакция (ПЦР). • Культуральный метод. К непрямым (косвенным) относятся так называемые серологические методы, из которых наиболее информативным является иммуноферментный метод определения специфических IgG и IgM (ИФА). При использовании серологических методов диагностики следует помнить: • что обследование должно быть, проведено до начала использования в лечении ребенка препаратов донорской крови; • что результаты обследования ребенка всегда необходимо сопоставлять с результатами обследования матери; • что наличие IgG в титреравным или меньшем, чем титр соответствующих антител матери, свидетельствует не о в/у инфекции, а о трансплацентарной передаче материнских антител; • что наличие IgМ в любом титре свидетельствует о первичном иммунном ответе плода или новорожденного на соответствующий бактериальный/вирусный антиген и может быть косвенным признаком инфекции; • что отсутствие IgМ в сыворотке крови новорожденных при ряде заболеваний не исключает возможность в/у инфекции. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ Пути передачи инфекции Заражение происходит через: кровь, слюну, мочу, сперму, грудное молоко и другие биологические жидкости. Входными воротами: плацента, внешние покровы, дыхательные пути и пищеварительный тракт в период внутриутробного и постнатального развития детей. Инфицирование взрослых возможно при оральных, орально - генитальных контактах и при переливании крови или трансплантации органов. Клинические проявления ЦМВИ Клиника ЦМВИ у новорожденных представляют собой комплекс симптомов: 1) желтуху; 2) кахексию; 3) пятнистопапулезная сыпь; 4) микроцефалию; 5) заболевания ЦНС (глухота; микроофтальмия); 6) пневмонию; 7) гепатоспленомегалию; 8) задержку психомоторного и умственного развития; 9) тромбоцитопению; 10) гастроэнтерит; 11) хориоретинит; Диагностика Диагностическое значение может иметь определение специфических IgM к ЦМВ в сыворотке пуповинной и периферической крови новорожденного с помощью ИФА (иммуноферментый анализ). Наличие постоянно высоких титров IgG в возрасте от 6 до 12 недель жизни ретроспективно подтверждает диагноз врожденной ЦМВИ. Лечение ЦМВИ В последние годы в нашей стране и за рубежом предложен ряд препаратов, обладающих различной активностью против ЦМВ. Среди них ганцикловир, виразол, ацикловир, новобицион, видарабин, цитарабин, зовиракс, фоскарнет. Лечение Ганцикловир. Начальное лечение: 5мг/кг в/в в течение 1 часа, через каждые 12 часов, на протяжении 14-21 дней. Поддерживающее лечение: 5мг/кг в/в в течение 1 часа, через каждые 24 часа в течение 3 месяцев. Внутрь по 1,0г каждые 8 часов в течение 3 месяцев. Антибактериальными препаратами выбора при лечении осложнений ЦМВИ у новорожденных считаются клафоран, цефатоксим. Иммуноглобулиновая терапия Виферон. Ректальные суппозитории по 150 тыс. МИ и 500 тыс. МЕ, 1 и 3млн. МЕ. Новорожденным назначают суппозитории по 150 тыс. по 1 свече 2 р/д 5 дней, 2 курса с интервалом 5 дней. Цитотек. 10% раствор по 2мл/кг/сутки в/в со скоростью 5-7 мл/час, на курс 3-5 введений или 4мл/кг/сутки в/в через каждые 3 дня – 1-й день, на 5-й и на 9-й день. Диспансерное наблюдение Диспансеризацию осуществляют участковый педиатр и невропатолог. Дети с врожденной ЦМВИ наблюдаются в течение года в 1, 3, 6, 12 месяцев. Профилактические прививки с ЦМВИ не рекомендуется проводить в течение года, до окончания периода поздней реконваленценции. ГЕРПЕС Этиология Ребенок заражается в процессе родов посредством контакта с выделениями из половых путей матери. Трансмиссивная передача происходит также при нарушении целостности кожного покрова плода. По локализации поражений • Кожа: простой герпес, герпетиформная экзема, язвенно-некротический герпес. • Слизистые оболочки полости рта и ротоглотки: стоматит, гингивит, фарингит, тонзиллит. • ВДП: острое респираторное заболевание. • Глаза: кератит, кератоконъюнктивит, ирит, иридоциклит. • Урогенитальные органы: уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит. Клиника. Локализованная форма На коже полусферической формы пузырьки размером 1,5-2мм на фоне эритемы и отека. При их разрыве образуются эрозии с гладким дном. На месте эрозий остается постепенно исчезающая эритема с буроватым оттенком и может быть нестойкая пигментация. В среднем процесс заживления длится 10-14 дней. Генерализованная форма Клинические симптомы неспицифичны и напоминают неонатальный сепсис: отмечается прогрессирующее ухудшение клинического состояния ребенка (вялое сосание, срыгивания, повышение или снижение температуры тела, апноэ) выраженное нарушение микроциркуляции. Характерным является вовлечение в патологический процесс печени и надпочечников. Специфические высыпания на коже и слизистых появляются на 2-8 дни от начала заболевания. Методы диагностики • Соскоб стенки везикул или поврежденных участков кожи и слизистых можно исследовать с помощью микроскопии (в мазке по Тцанку выявляются гигантские многоядерные клетки) или методом прямым ИФА. • Исследование содержимого везикул, крови, ликвора, а также мазков из зева и глаз. • Обследование матери на наличие вагинальных, цервикальных или других герпетических повреждений, посевы целесообразно проводить даже при отсутствии клиники. Лечение • Ребенка с любой формой герпетической инфекции или с подозрением на герпес необходимо изолировать от других новорожденных. • Наибольший опыт безопасного и эффективного лечения герпеса у новорожденных детей получен при использовании ацикловира, производимого английской фирмой "GlaxoWellcome" под коммерческим названием "Зовиракс". • При изолированном поражении кожи Зовиракс применяют в дозе 30 мг/кг/сут, 3 р/д (по 10 мг/кг каждые 8 часов) в виде медленной инфузии в течение 10 - 14 дней. • При генерализованной форме, герпетическом поражении ЦНС или офтальмогерпесе дозу Зовиракса увеличивают в 2-3 раза. Длительность лечения не менее 14 дней. При офтальмогерпесе одновременно с парентеральным введением целесообразно использовать глазную мазь, содержащую ацикловир. Иммуноглобулиновая терапия • Реаферон (альфа 2 интерферон)- в свечах – используется в дозе 100 -150 тыс МЕ/кг 2 раза в сутки каждые 12 часов в течение 5 дней интраректально; • Виферон (содержит альфа 2 интерферон и антиоксиданты – витамины С и Е)- в свечах- используют в дозе 250 тыс МЕ/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней интраректально. Краснуха. Эпидемиология • Распространяется воздушно-капельным путем или трансплацентарно. Инфекция плода возникает у женщин, впервые заболевших во время беременности. Риск инфицирования плода зависти от срока инфицирования матери. При заражении в первые 8 y беременности он составляет 80 % и проявляется в виде множественных пороков развития. Клиника. Классическая триада: • врожденный порок сердца (открытый артериальный проток, стеноз легочной артерии, дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки); • поражения глаз (глаукома, катаракты, хориоретинит); • порок развития органа слуха (поражение слухового нерва). В отличие от экзантемы при приобретенной краснухе, эти элементы сохраняются длительное время (до 2- 3 месяцев). У части больных развивается желтуха как результат поражения печени. Из других изменений кожи описана своеобразная мраморность кожи, наиболее заметная на лице. Этот симптом наблюдается у больных врожденным краснушным энцефалитом. Клинические проявления ВПС зависят от характера поражения сердца. При незаращении боталлова протока отмечаются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, громкий систолических шум у основания сердца, проводящийся в левую подмышечную впадину и на сосуды шеи. Шум в дальнейшем становится систолодиастолическим. Дефект межжелудочковой перегородки проявляется грубым систолическим шумом, который выслушивается на грудине слева от нее в области 3-4 межреберья, проводится в левую подмышечную область и на спину. При дефектах межпредсердной перегородки отмечаются бледность кожи, расширение правого предсердия и желудочка, в результате чего сердце принимает шаровидную форму. Поражение печени проявляется не только в увеличении ее размеров; отмечается желтушность кожи, повышение билирубина до 205,2 – 290,7 мкмоль/л, в основном за счет прямого билирубина. Наиболее типичным поражением глаз при врожденной краснухе является катаракта, которую описал впервые Greg (1942). Катаракта чаще возникает при инфицировании в первые 8 недель беременности. Диагностика врожденной краснухи Наличие иммуноглобулинов в крови детей в первые 6,5 месяцев жизни считают характерным для врожденной краснухи. Также считают диагностическими признаками врожденной краснухи наличие IgM в пуповинной крови новорожденного и в сыворотке детей первых месяцев жизни или наличие высокого титра противокраснушных антител после 6-го месяца жизни, когда материнские антитела уже исчезают. Тактика ликвидации приобретенной и врожденной краснухи Группы, подлежащие вакцинации: • Девочки 11-14 лет; • Женщины детородного возраста; • Медработники; • Сотрудники детских дошкольных учреждений; • Дети 1-11 лет. Вакцинация не проводится, если есть документ о том , что пациент переболел краснухой. Токсоплазмоз. Источники заражения Основными источниками являются домашние животные и кошки. Важную эпидемиологическую роль в заражений людей токсоплазмозом играют сельскохозяйственные животные, в мясе которых могут содержаться цисты токсоплазм. Пути заражения • Пероральный (основной путь). Он осуществляется в основном цистами при употреблении полусырого мяса, через грязные руки при контакте с кошками, при употреблении плохо вымытых овощей, ягод, загрязненных почвой. • Контаминационный путь - заражение через слизистые и поврежденную кожу - возможен у детей и взрослых при тесном контакте с больными животными, а также у взрослых, имеющих профессиональный контакт с животными. • Возможна трансплантационная передача токсоплазмоза – при пересадке органов от донора с токсоплазмозной инфекцией. • Конгенитальный путь заражения внутриутробное заражение плода от матери через плаценту. Установлено также, что не все женщины, заразившиеся во время беременности, передают инфекцию плоду, это происходит примерно у половины из них; у остальных успевает развиться иммунитет, защищающий плод. Клиника врожденного токсоплазмоза По Тальхаммеру (Thallhammer, 1957) выделяют три клинических формы врожденного токсоплазмоза, которые являются последовательными стадиями развития процесса: • Острая генерализованная форма - с гепатоспленомегалией и желтухой. • Подострая - с явлениями энцефалита или менингоэнцефалита. • Хроническая с явлениями постэнцефалитического дефекта. Ребенок может родиться с хронической формой токсоплазмоза, когда две первые стадии - генерализация и стадия энцефалита - прошли в/у. В этот период имеются грубые повреждения центральной нервной системы и глаз. Характерна триада симптомов: гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты, хориоретинит. Глазные изменения. Наиболее характерной патологией на глазном дне является псевдоколобома желтого пятна. Это обширный атрофический очаг в результате перенесенного в/у воспалительного процесса. Диагностика • Паразитологические методы диагностики не пользуются широкой популярностью из-за большой трудоемкости. • Иммунологические исследования. При диагностике токсоплазмоза ориентируются на данные серологических исследований (реакция с красителем Сэбина- Фельдмана РК, реакция связывания комплемента - РСК, реакция непрямой гемагглютинации - РНГА, реакция агглютинации - РА, реакция непрямой иммунофлюоресценции – РНИФ). • Иммуноферментный анализ. В последние годы широко вошла в практику реакция иммуноферментного анализа (ИФА). • Полимеразная цепная реакция. Обследование методом ПЦР глазной жидкости помогало правильно поставить диагноз. Получены данные об успешной пренатальной диагностике конгенитального токсоплазмоза с помощью ПЦР при исследовании амниотической жидкости. Лечение Основным специфическим препаратом является тиндурин (пириметамин, хлоридин, дараприм) по 0,025 2 р/д. Детям - 0,5 -1 мг/кг 2 р/д, после еды, в таблетках. Для предупреждения возможных побочных явлений тиндурина, связанных с усвоением и обменом фолиевой кислоты (мегалобластическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения) обязательно назначают фолиевую кислоту. Курс лечения. Стандартные курсы тиндурина - 5 дней. При глазных и церебральных формах токсоплазмоза, курсы лечения могут быть удлинены до 21 - 28 дней. Детям с острым и подострым токсоплазмозом в первый год лечения рекомендуется проводить 2-3 курса, с перерывами между курсами в 1,5-2 месяца. Из антибиотиков для лечения острых и подострых форм токсоплазмоза за рубежом применяется спирамицин. • Спирамицин – из группы макралидов. Доза 100мг/кг в сутки 2 р/д внутрь 10 дней; • Сумамед – 5мг/кг 1 р/д; • Рулид – 5-8мг/кг в сутки 7-10 дней. Некоторой активностью в отношении токсоплазм обладают антибиотики рондомицин и линкомицин. Хламидиоз. Этиология • Chlamydia psitacci, паразитирующие в клетках организма птиц и животных и вызывающие у них орнитоз. • Chlamydia trachomatis, патогенные для человека, которые могут существовать в любых клетках — эпителиальных тканях; в крови они паразитируют в полиморфноядерных лейкоцитах, эритроцитах, что наблюдается при генерализации процесса. Пути заражения Инфицирование новорожденных происходит: • интранатально контактным путем; • при аспирации содержимого родовых путей. Клинические проявления Конъюнктивит. Обычно начинается на 2-й неделе жизни, но иногда развивается через 3 дня или спустя 5-6 недель после рождения. В отличие от конъюнктивитов, вызванных другой бактериальной флорой, не отмечается обильного гнойного отделяемого. Хламидийный конъюнктивит продолжается около 3—4 недель и не вызывает ухудшения зрения. Пневмонический синдром Аускультативно дыхание ослабленное, прослушиваются рассеянные хрипы. На 2—3-й неделе заболевания присоединяется кашель — приступообразный, влажный, с отхождением тягучей мокроты. На рентгенограмме легких определяется понижение пневмотизации легочных полей, обычно больше справа. У новорожденных ХИ протекает на фоне токсикоза. Острота инфекционного токсикоза наблюдается на 5—7-й день жизни. Отмечаются бледность и «мраморный» рисунок кожи, угнетение функционального состояния ЦНС, вздутие живота, срыгивания. У половины детей выявляется ранняя лимфаденопатия, реже — кратковременная мелкоточечная сыпь. В гемограмме в остром периоде выявляется значительный лейкоцитоз — до (17—23) -10 г/л со сдвигом формулы крови влево до миелоцитов, повышение уровня С-реактивного белка. Стойкая эозинофилия, являющейся одним из характерных признаков ХИ у детей более старшего возраста Схема лечения хламидиоза Используются антибиотики направленного действия, такие, как эритромицин (причем более эффективен аскорбинат эритромицина, чем его фосфатная соль), цефалоспорины последних поколений — клафоран, лонгоцеф. Препараты группы тетрациклина, наиболее эффективные и в основном применяемые у взрослых, для использования у новорожденных запрещены. Высокой терапевтической активностью в отношении хламидий обладает азитромицин (сумамед). курс антибактериальной терапии должен быть не менее 10 дней При конъюнктивитах предлагаются закладывание в конъюнктивальный мешок тетрациклиновой или 5 % эритромициновой мази в сочетании с 20 % раствором альбуцида (по 1 капле 3—4 раза в день) и промывание глаз раствором фурацилина. Препарат реаферон — генно-инженерный интерферон, который производится в Латвии. Он разрешен для применения у новорожденных при тяжелых формах пневмонии, сепсисе, внутриутробной инфекции. Он идентичен природному лейкоцитарному интерферону. Как лекарственная форма выпускается в виде порошка в ампулах по 1 млн ME. Доза 100000 — 150000 МЕ / на 1 кг массы тела на прием. Реаферон вводится в 2 приема через 12 ч на физиологическом растворе интраректально. Введение препарата в ампулу прямой кишки на глубину не более 4 см Схема применения реаферона включает назначение 30 % масляного раствора витамина Е перорально в молоке 2—3 раза в сутки в дозе 50 мг/кг, а также витамина С. Курс лечения реафероном составляет 5 дней. Второй курс с интервалом не менее 5 дней. Детям, перенесшим в неонатальном периоде тяжелую форму ХИ и получавшим реаферон, рекомендуется отвод от профилактических прививок до возраста 1 год. СИФИЛИС • Влияние на плод – При поражении плода, плацента увеличивается в размерах и бледнеет. – У плода появляется гепатоспленомегалия, желтуха, повреждения кожи в виде петехий, пустул, или пятнистых покраснении кожи, поражены лёгкие, сердце, лимфатические узлы, почки. – Начатое лечение в поздние сроки беременности могут ухудшить состояние плода из за ухудшении плацентарного кровотока, по этому предпочтительнее прервать такую беременность и далее лечить ребёнка Клиника Специфические клинические признаки: шанкр 2-6 нед, лимфаденопатия, после 6-8 недель появляются полиморфные высыпания на коже, в местах, где образуются приподнятые уплотнения, выпадают волосы. Диагностика Серологические тесты: • Скрининг-тесты для выявления скрытой формы заболевания например, реакция Вассермана (RW). • Специфические тесты реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ). Диагностика • Рентгенография длинных трубчатых костей позволяет выявить сифилитические изменения: остеохондрит, периостит и остеомиелит. • Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; для новорожденных с симптоматическим врожденным сифилисом характерен моноцитоз. Лечение • водорастворимый пенициллин в дозе 100 тыс Ед/кг/сут – кратность введения 6 раз в сутки- длительность лечения 28 дней; • Пенициллин новокаиновая соль - 100 тыс Ед/кг/сут –кратность введения 2 раза в сутки – длительность лечения 28 дней. • цефтриоксон 50мг/кг/сутки. Тест 1 • • • • • Врожденные инфекции, при которых отмечается поражение сердца, чаще вызываются: А) токсоплазмой; Б) вирусом краснухи; В) ЦМВ; Г) Коксаки вирусами; Д) ЕСНО вирусами. Тест 2 • • • • • Для врожденного хламидиоза характерны: А) желтуха; Б) гнойный конъюнктивит; В) судороги; Г) пневмония; Д) эозинофилия. Тест 3 • • • • • Для лечения врожденного хламидиоза используют: А) макролиды; Б) аминогликозиды; В) глюкокортикоидные гормоны; Г) сульфаниламидные препараты; Д) иммунокорригирующие препараты. Тест 4 • • • • • Клиническими проявлениями врожденной ЦМВ инфекции могут быть: А) желтуха, тромбоцитопения, гепатоспленомегалия; Б) пузыри на ладонях и стопах; В) глухота, катаракта, ВПС; Г) интерстициальная пневмония; Д) геморрагическая сыпь. Тест 5 • • • • • Кальцинаты в мозге, хориоретинит, атрофия зрительного нерва выявляются при врожденном: А) ЦМВ; Б) сифилисе; В) токсоплазмозе; Г) листериозе; Д) хламидиозе. Тест 6 • • • • • При лечении врожденной ЦМВ используют: А) ацикловир Б) цитотект В) рулид Г) завиракс Д) виферон Тест 7 • • • • • Катаракта, микрофтальмия, врожденный порок сердца и глухота характерны для врожденной инфекции, вызванной: А) вирусом герписа; Б) ЦМВ; В) вирусом краснухи; Г) хламидием; Д) микоплазмой. Тест 8 • • • • • К возбудителям, вызывающим развитие врожденной пневмоний у новорожденных относятся: А) клебсиелла; Б) стрептоккок В; В) микоплазма; Г) пневмококк; Д) хламидий.
