Презентация студента 314 группы Анисимова А.В.: "Клинические

ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития
Кафедра фармакологии
Подготовил: Андрей Анисимов 314 гр.
Преподаватель: М.П. Малкин
«Милый товарищ! Я не буду Вас
дожидаться. Я раздумал лечиться. Это
безнадежно. И мучиться я тоже
больше не хочу. Я достаточно
попробовал. Других предостерегаю:
будьте осторожны с белыми,
растворимыми в 25 частях воды
кристаллами. Я слишком им
доверился, и они меня погубили. Мой
дневник вам дарю. Вы всегда мне
казались человеком пытливым и
любителем человеческих документов.
Если интересует Вас, прочтите
историю моей болезни.
Прощайте. Ваш С.Поляков».
(М.А. Булгаков «Морфий»)
•
Морфи́н (от имени древнегреческого бога
Морфей (греч. Μορφεύς или Μορφέας —
«тот, кто формирует сны»);— один из
главных алкалоидов опия, содержится в
маке снотворном (Papaver somniferum).
Впервые морфин был выделен немецким
фармакологом Фридрихом Сертюрнером из
опиума в 1804 году. Именно Сертюнер дал
морфину его название по имени бога
сновидений в греческой мифологии.
Морфин был первым алкалоидом,
полученным в очищенном виде. Однако
распространение морфин получил после
изобретения инъекционной иглы в 1853
году. Он использовался (и продолжает
использоваться под строгим контролем) для
облегчения боли. Кроме того, его
применяли в качестве «лечения» опиумной и
алкогольной зависимости. Широкое
применение морфина во время
Американской гражданской войны, согласно
предположениям, привело к возникновению
«армейской болезни» (морфиновой
зависимости) у более 400 тысяч человек.
Молекула Морфина.
Химическая формула
C17H19NO3
Молярная масса
285,34 г/моль
Морфин является основным представителем группы
наркотических аналгетиков. Он связывает
преимущественно мю-рецепторы, находящиеся в
областях, вовлеченных в аналгезию – сером
околоводопроводном веществе, ростровентральном
мозге, заднем роге спинного мозга. Этот рецептор
участвует также в развитии эйфории, миоза, угнетении
дыхания.
• Морфин отличается сильным болеутоляющим
действием. Понижая возбудимость болевых центров,
он оказывает также противошоковое действие при
травмах. Морфин оказывает тормозящее влияние на
условные рефлексы, понижает суммационную
способность ЦНС, усиливает действие наркотических,
снотворных и местноанестезирующих средств.
• Он понижает возбудимость кашлевого центра. Морфин
вызывает также возбуждение центра блуждающих
нервов с появлением брадикардии.
• Характерным для действия морфина является
угнетение дыхательного центра. Малые дозы
вызывают урежение и увеличение глубины
дыхательных движений; большие дозы обеспечивают
дальнейшее урежение и уменьшение глубины дыхания
со снижением легочной вентиляции.
•
•
•
Миоз
•
МИОЗ.В результате активации нейронов глазодвигательных
нервов под влиянием морфина у людей появляется миоз.
Эти эффекты снимаются атропином или другими
холинолитиками.
Рвота, которая может наблюдаться при применении
морфина, связана с возбуждением хеморецепторных
пусковых (триггерных) зон продолговатого мозга Морфин
угнетает рвотный центр, поэтому повторные дозы морфина
и рвотные средства, вводимые после морфина, рвоты не
вызывают.
Под влиянием морфина повышается тонус гладкой
мускулатуры внутренних органов. Наблюдается повышение
тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта,
повышается тонус мускулатуры антральной части желудка,
тонкого и толстого отделов кишечника, ослабляется
перистальтика, замедляется продвижение пищевых масс,
что приводит к развитию запора. Отмечается спазм
мускулатуры желчевыводящих путей и сфинктера Одди.
Повышается тонус сфинктеров мочевого пузыря. Может
увеличиться тонус мускулатуры бронхов с развитием
бронхиолоспазма. Под влиянием морфина тормозится
секреторная активность желудочно-кишечного тракта. В
связи со стимуляцией выделения антидиуретического
гормона возможно уменьшение мочеотделения.
Основной обмен и температура тела под влиянием
морфина понижаются.
•
Морфиновая наркомания (морфинизм)
появилась вскоре после того, как был изобретён
метод применения морфия путём подкожного
впрыскивания. Том де Квинси оставил эссе
«Исповедь англичанина-опиомана» (1822), в
котором подробно описал, как развивается
морфиновая наркотическая зависимость. В
конце XIX века немецкие солдаты и офицеры,
возвращавшиеся с франко-прусской
войны 1870—1871 года оказывались
морфинистами едва ли не в половине случаев.
Многие солдаты в условиях военных действий
кололи себе морфин, ставший в то время
доступным и модным стимулирующим и
успокаивающим средством. В 1879 году в одной
из работ появилось описание болезни,
получившей название «солдатской». В то время
почти любые болезни в американской армии
лечили опием. В 1880 году на международной
конференции было заявлено о появлении новой
болезни «наркомания», вызванной
злоупотреблением наркотическими веществами.
•
Было показано существование опиоидных рецепторов в мозге,
наличие в подкрепляющих зонах мозга опиатоподобных субстанций,
таких как энкефалины и эндорфины, которые взаимодействуют с
опиоидными рецепторами. Результатом этого взаимодействия
является появление чувства удовольствия и эйфории. Экзогенные
опиаты изменяют концентрации b-эндорфина, энкефалина и других
опиоидных пептидов в мозге. При нормальном физиологическом
состоянии, характеризующемся состоянием "опиоидной
достаточности" отмечается баланс между синтезом,
высвобождением, связыванием с рецептором и обратным захватом
нейромедиатора, результатом которого является чувство
внутреннего комфорта. При состоянии опиоидного дефицита,
вызывающего влечение к употреблению экзогенных опиоидов
(например, морфина), уменьшается синтез энкефалинов и других
нейромедиаторов, прежде всего моноаминов. Следовательно, в
синаптическую щель высвобождается уменьшенное количество
нейромедиатора и часть постсинаптических рецепторов остается
неоккупированными. Это приводит к возникновению чувства
влечения к морфину, раздражительности, депрессии, страха и
дисфории. В этом случае естественный относительный недостаток
эндогенных опиоидов возмещается из экзогенным агонистом и при
этом в дозе, в сотни или тысячи раз превышающей объем
естественной продукции этих нейропептидов. В результате мощное
эйфоризирующее действие наркотика резко сдвигает баланс
эмоционального состояния в сторону положительных эмоций
.
Человек хорошо запоминает свои ощущения, но и система
гомеостаза реагирует фиксацией следа памяти на данное
состояние. Повторяющееся воздействие наркотика
формирует устойчивое патологическое состояние
зависимости, замыкающее цепь патогенетических
механизмов наркомании. В результате возникает
возбуждение ансамбля нейронов, входящих в состав стопзоны головного мозга. Смещается эмоциональный баланс, и
отрицательные эмоции начинают превалировать. При
длительном употреблении наркотика может развиться
дефицит не только опиоидных пептидов, но и других
нейромедиаторов. В качестве механизма компенсации этого
явления выступает усиленный синтез КА (катехоламинов) и
подавление активности ферментов их метаболизма, в
первую очередь МАО и дофамин-бетагидроксилазы (ДБГ),
контролирующей превращение ДА (дофамина) в
норадреналин. Происходит формирование ускоренного
кругооборота КА. При прекращении приема наркотика
усиленное высвобождение КА из депо не происходит, но
остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения
активности ферментов в биожидкостях и тканях
накапливается ДА, что обусловливает развитие основных
клинических признаков абстинентного синдрома: высокой
тревожности, напряженности, возбуждения, подъема АД,
ускорения пульса, развитие психотических состояний и т.п.
•
•
Психические нарушения.
Слабоумие (функциональное): снижение побуждений,
олиготимия, анергия, неспособность к интеллектуальным
усилиям.
• Тревога и депрессия замещаются дисфориями. Характерны
острые психозы: интоксикационный (на высоте опьянения) и
развивающийся в период абстиненции. Наркоманическим
острым психозам свойственны все черты экзогенных психозов, а
именно:
 расстройства сознания
 динамичность, при которой один синдром сам входит в другой
 острое начало и течение.
• Амнезия по выходе коррелирует с глубиной помрачения
сознания. Непоследовательность воспоминаний отражает
бывшую разорванность сознания.
• Особенности, присущие интоксикации нейротропными
веществами: при подостром начале обязательны
эмоциональные расстройства (дисфоричный дебют при
делирии, параноиде, реже – при галлюцинозе), при выходе –
этап необычайно глубокого сна.
•
•
•
•
•
•
Соматические нарушения.
Истощение, выраженные трофические расстройства. При длительном
течении болезни: бледность, утрата тургора кожи, блеска глаз, ногтей,
волос, расслоение ногтей, выпадение волос, похудание. Наркоманы
выглядят намного старее своего настоящего возраста. Желтоватый оттенок
кожи характерен для злоупотребления опиатами. Опиоманы скорее других
теряют зубы: зубы крошатся, выпадают без предшествующего воспаления,
без боли. Следы инъекций.
Многоуровневые нарушения нейрорегуляции и иммунной защиты
(клеточного и гуморального иммунитета). Преобладают расстройства
желудочно-кишечного тракта. Характерна слабость миокарда с повышенной
предрасположенностью к инфаркту.
Токсическое действие на нервную систему проявляется и в центральных, и в
периферических ее частях. Симптомы центрального происхождения
симметричны, что указывает на диффузное, а не локальное поражение.
Обязательным являются поражение подкорковых узлов, гипоталамических
образований, ретикулярной формации и мозжечка. При выпадении функций
развиваются парезы и параличи, преимущественно в дистальных отделах,
чаще нижних конечностях.
Если наступает ремиссия заболевания, то она чаще развивается как
психоорганический синдром.
Психоорганический синдром – это состояние психической слабости,
обусловленное органическим поражением головного мозга (вследствие
травм, интоксикаций, инфекций, сосудистых и других заболеваний).
•
•
•
•
1-я фаза. 1. Признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние
неудовлетворенности, напряженности. 2. Сомато-вегетативные реакции: зевота,
слезотечение, насморк с чиханием, "гусиная кожа". Исчезает аппетит.
Наблюдается нарушение засыпания. Возникает через 8-12 часов после
последнего приема наркотика.
2-я фаза. Чувство озноба, сменяющееся чувством жара, приступы потливости и
слабости, "гусиная кожа" постоянно. В мышцах спины, потом ног, шеи и рук
появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в
межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Проявляются симптомы первой
фазы. Частое чихание (до 50-100 раз). Интенсивное зевание. Слезотечение.
Наиболее выражены через 30-36 часов после последнего приема наркотика.
3-я фаза. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже шеи
сводит, тянет, крутит. У части больных возникают судороги периферических
мышц (икроножных, стопных и др.). Потребность двигаться высока. В начале
движения боли ослабевают, затем усиливаются. Больные не могут найти себе
места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах
отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, с
переживаниями безнадежности и бесперспективности. Влечение к наркотику
компульсивное. Признаки первых двух фаз усиливаются. Состояние развивается
к концу вторых суток лишения наркотика.
4-я фаза. Отличается от третьей фазы появление нового симптома
диспептических явлений. Появляются боли в животе – кишечнике. Через
несколько часов – рвота и понос. Понос до 10-15 раз в сутки, сопровождается
тенезмами. Появляется на третьи сутки лишения наркотика и длится до 5-10
дней.
•
ЦНС к рождению подходит в деградированном
состоянии. Родившийся от наркоманки ребенок
сразу после рождения оказывается в тисках
абстинентного синдрома.
В Уголовном Кодексе РФ есть статья 230, которая
предусматривает ответственность за склонение к
употреблению наркотиков заведомо
несовершеннолетних. Абстинентный синдром
проявляется судорогами, припадками, лихорадкой,
рвотой, поносом, икотой, чиханием, надрывным
плачем, заложенностью носа, сильными отеками,
дерматозами. Это состояние может продолжаться от
нескольких дней до нескольких месяцев. Смертность
новорожденных от абстинентного синдрома
составляет 3-15%.
•
•
•
•
Резкое прекращение употребления наркотика приводит к развитию
абстинентного синдрома у беременной женщины, острое течение
которого может привести к самопроизвольному аборту,
преждевременным родам, тазовому предлежанию плода, отторжению
плаценты, удушью плода. Во время родов может наступить внезапная
смерть новорожденного.
У наркоманок гораздо тяжелее протекают ранний и поздний токсикозы
беременности, развиваются тяжелые поражения ЦНС. Высока частота
серьезных послеродовых осложнений, таких как эндокардитов,
тромбофлебитов, эндокринных нарушений, инфицирования
операционных ран.
Замедляется рост плода, значительно повышается его двигательная
активность, увеличивается частота его сердечных сокращений,
наступают отклонения в активности мозга.
Дети матерей-наркоманов плохо спят, раздражительны, у них медленно
развиваются различные навыки, запаздывает речь, ослаблена
познавательная деятельность, часто бывают косоглазие, снижение
порога зрительного и слухового восприятия. У таких детей нередки
проблемы во взаимоотношениях с окружающими, эндокринные
нарушения.
•
•
•
•
Введение морфина вызывает значительное снижение половой функции.
Точкой приложения опиатов в системе гипоталамус – гипофиз – половые
железы являются биохимические системы, ответственные за синтез или
высвобождение рилизинг-факторов, регулирующих деятельность
половых желез и действующие на гипоталамо-гипофизарном уровне.
Значительное падение концентрации лютеинизирующего гормона в крови
наступает при введении морфина в ничтожной дозировке, даже не
способной вызвать какой-либо заметный анальгезирующий эффект.
Под влиянием морфина происходит повышенное выделение гормона
роста и пролактина. По-видимому, это явление связано со
стимулирующим воздействием опиатов на рилизинг-фактор гормона
роста и торможением ими соматостатина.
Морфин и его производные способны вызывать антидиуретический
эффект за счет значительного выброса в кровь вазопрессина. Судя по
всему, в этом случае речь идет о прямом воздействии опиатов на
опиатные рецепторы супраоптического ядра гипоталамуса и
нейросекреторных клеток промежуточной доли гипофиза.
Морфин влияет на синтез АКТГ и ТТГ. Даже однократное введение
опиатов приводит к значительному понижению концентрации этих
гормонов в крови.
Купирование симптомов острой интоксикации
осуществляется достаточно просто, но из-за
длительности основного лечения и сложности
устранения состояния компульсивного влечения
очень немногие морфинисты достигают полного
выздоровления и ведут образ жизни здорового
человека.
• Клонидин. Антагонист В2-адренорецепторов. Он
смягчает физиологические симптомы синдрома
отмены, мало влияет на психологические
проявления (например, на тягу к морфину). Не
вызывает эйфории, пристрастия. Применяют его
курсом 10-14 дней. Комбинация клонидина с
налтрексоном действует более быстро.
•
•




•
Метадона гидрохлорид – синтетический длительно
действующий агонист опиатов – является наиболее
распространенным и эффективным фармакологическим
средством для лечения опиатной зависимости. Используется
для первичной терапии при следующих показаниях: короткая
детоксикация или длительная поддержка пациентов с
опиатной зависимостью. Метадон замещает
короткодействующие наркотические средства (морфин),
стабилизирует состояние пациента в течение нескольких дней
с минимальными проявлениями синдрома отмены и более
редкими эпизодами эйфории и угнетения. Впоследствии
проводят постепенную отмену метадона в течение нескольких
дней. Целью лечения является достижение пациентом
состояния свободы от наркотической зависимости.
Метадон безопасен и эффективен, так как:
адекватная однократная доза действует 24-36 часов без
эйфории, угнетения, аналгезии
сохраняется работоспособность
формируется перекрестная толерантность и к другим опиатам
за счет блокады опиатных рецепторов
малого числа побочных эффектов.
Противопоказанием к применению метадона является
зависимость от слабого наркотика (меперидин (демерол),
кодеин), так как в данном случае может увеличиться тяжесть
зависимости.
•
•
•
Налоксон.
Синонимы: Naloxone hydrochloride, Narcan, Narcanti. По
химической структуре близок к налорфину.
Является опиатным антагонистом, лишенным
морфиноподобной активности. Действует он по типу
конкурентного антагонизма, блокируя связывание агонистов
или вытесняя их из опиатных рецепторов. Наибольшее
сродство налоксон имеет к m- и х-рецепторам. В больших дозах
препарат может давать небольшой агонистический эффект, не
имеющий, однако, практического значения. Вводят налоксон
внутримышечно или внутривенно, при приеме внутрь
малоэффективен, так как быстро метаболизируется в печени.
При парентеральном введении действует быстро (через 1-3
мин), но относительно непродолжительно (от 0,5 до 3-4 ч) в
зависимости от дозы и способа применения. Применяют
налоксон главным образом при острой интоксикации
наркотическими аналгетиками. Он эффективен также при
алкогольной коме и различных видах шока, что связано, повидимому, с активацией при шоке и некоторых формах стресса
эндогенной опиодной системы, а также со способностью
налоксона уменьшать гипотензию. Кратковременность
действия налоксона ограничивает возможность его
применения для терапии наркоманий. Введение налоксона
страдающим наркоманией вызывает характерный приступ
абстиненции, чем иногда пользуются для выявления
заболевания.
•
•
•
Налтрексон.
Синонимы: Antaxone, Nalorex, Naltrexone hydrochloride,
Trexan. Химически отличается от налоксона наличием в
молекуле вместо аллильной группы циклического радикала.
Фармакологически является антагонистом опиатных
рецепторов. По сравнению с налоксоном отличается большей
активностью; эффективен при приеме внутрь. Действие при
приеме внутрь наступает через 1-2 ч и продолжается до 24-48
ч. В связи с длительностью действия может применяться для
терапии пристрастия к опиатам. Назначают внутрь обычно в
дозе 50 мг в день. Форма выпуска: таблетки по 0,05 г (50 мг).
• Эндорфины
Существуют интересные данные о возможности
применения эндорфинов в качестве лекарственных
средств и об их преимуществах по сравнению с
наркотическими анальгетиками типа морфина. Эндорфины
купируют боль с той же эффективностью, что и морфин.
Так как эндорфины являются натуральными веществами,
произведенными самим организмом, не вызывают
привыкания. Следовательно, возможно, в будущем
заменить морфин на эндорфины. Использование
эндорфинов может быть полезно и для лечения
морфинизма. В процессе хронического употребления
морфина наркотик постоянно существует в организме, а
эндорфины подвергаются распаду. После прекращения
приема морфина организм остается без эндорфинов и без
морфина, в результате чего развивается абстинентный
синдром. Для выработки новых эндорфинов требуется 7-10
дней.
Михаил Булгаков (автор
рассказа «Морфий») некоторое
время был морфинистом,
однако полностью излечился от
наркомании благодаря
самоотверженной помощи своей
первой жены
Герман Геринг (политический,
государственный и военный
деятель нацистской Германии,
рейхсминистр Имперского
министерства авиации,
рейхсмаршал) так же был
известным морфинистом,
однако, он так же излечился от
этого пристрастия..
Эдит Пиаф в 1961 в возрасте 46 лет
узнала, что неизлечимо больна раком
печени (гепатоцеллюлярная карцинома),
поэтому в конце жизни была вынуждена
прибегать к инъекциям морфина даже
во время своих выступлений.
Владимир Высоцкий так
же относится к числу
жертв морфина. По
одной из версий смерть
Владимира Семёновича
наступила в результате
асфиксии вследствие
передозировки
морфием.
•
«...большое беспокойство, тревожное тоскливое состояние,
раздражительность, ослабление памяти, иногда галлюцинация и
небольшая степень затемнения сознания...»
Галлюцинаций я не испытывал, но по поводу остального я могу сказать: о,
какие тусклые, казенные, ничего не говорящие слова! «Тоскливое
состояние»!.. Нет, я, заболевший этой ужасной болезнью, предупреждаю
врачей, чтобы они были жалостливее к своим пациентам. Не «тоскливое
состояние», а смерть медленная овладевает морфинистом, лишь только
вы на час или два лишите его морфия. Воздух не сытный, его глотать
нельзя... в теле нет клеточки, которая бы не жаждала... Чего? Этого
нельзя ни определить, ни объяснить. Словом, человека нет. Он выключен.
Движется, тоскует, страдает труп. Он ничего не хочет, ни о чем не
мыслит, кроме морфия. Морфия! Смерть от жажды райская, блаженная
смерть по сравнению с жаждой морфия. Так заживо погребенный,
вероятно, ловит последние ничтожные пузырьки воздуха в гробу и
раздирает кожу на груди ногтями. Так еретик на костре стонет и
шевелится, когда первые языки пламени лижут его ноги...
Смерть — сухая, медленная смерть...
Вот что кроется под этими профессорскими словами «тоскливое
состояние».
М. А. Булгаков («Морфий»)
•
•
•
•
•
•
•
•
Шабанов П.Д. Руководство по наркологии. – СПб.: Лань, 1999.
Пятницкая И.М. Наркомании. Руководство для врачей. – М.:
Медицина, 1994.
Гурски С. Внимание – наркомания!
Шпаков В. Иллюзия рая.
Анохина И.П., Веретинская А.Г., Васильева Г.Н., Овчинникова
И.В. О единстве биологических механизмов индивидуальной
предрасположенности к злоупотреблению различными
психоактивными веществами // Физиология человека. – 2000.
– Т. 26. – №6. – с. 74-81.
Наркотики: социальные, медицинские и правовые аспекты:
Справочник. – Минск: ООО "Новое знание", 2001.
Булгаков М.А. Записки юного врача.
www.wikipedia.ru