Аутоантитела к рецептору фосфолипазы А2 ... почек у пациентов с первичной мембранозной нефропатией

C- 01: мембранозная гломерулопатия
Аутоантитела к рецептору фосфолипазы А2 М-типа и функция
почек у пациентов с первичной мембранозной нефропатией
Elion Hoxha, Sigrid Harendza, Hans Pinnschmidt, Ulf Panzer, Rolf A.K. Stahl
CJASN November 07, 2014 vol. 9 no. 11 1883-1890
+ Сведения о принадлежности авторов
*III. Department of Internal Medicine and
†Department of Medical Biometry and Epidemiology, University Medical Center HamburgEppendorf, Hamburg, Germany
Адрес для корреспонденции:
Dr. Rolf A.K. Stahl, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Martinstrasse 52, 20246
Hamburg, Germany. Email: rstahl@uke.de
РЕЗЮМЕ
Актуальность темы и цели
Дать достоверный прогноз в отношении снижения функции почек у больных с
первичной мембранозной нефропатией на основании лабораторных и клинических
показателей на момент установления диагноза невозможно. Показано, что
аутоантитела к рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R-АТ) ассоциированы с
изменением уровня протеинурии. Тем не менее, их возможное влияние на функцию
почек не установлено.
Дизайн, условия, участники и показатели
В проспективном, открытом, многоцентровом исследовании изучали потенциальное
влияние уровней PLA2R-АТ на повышение концентрации креатинина в сыворотке
крови у 118 последовательно поступивших пациентов с мембранозной нефропатией и
с положительными результатами исследования на PLA2R-АТ. Включение пациентов в
исследование проходило в период с апреля 2010 г. по декабрь 2012 г., а наблюдение
продолжалось до декабря 2013 г. Клинической конечной точкой было повышение
содержания креатинина в сыворотке крови на 25% и более, а также достижение уровня
≥1,3 мг/дл.
Результаты
В зависимости от уровня PLA2R-АТ на момент включения в исследование больные
были разделены на 3 терцили: терциль 1 (низкий уровень = 20-86 ед/мл), терциль 2
(средний уровень = 87-201 ед/мл) и терциль 3 (высокий уровень ≥ 202 ед/мл). Медиана
периода наблюдения составила 27 месяцев (межквартильный диапазон = 18-33
месяцев). Клинической конечной точки достигли 69% больных с высокими уровнями
PLA2R-АТ (терциль 3) и только 25% пациентов с низкими уровнями PLA2R-АТ.
Среднее время достижения конечной точки исследования составило 17,7 месяцев у
больных с высокими уровнями PLA2R-АТ и 30,9 месяцев у пациентов с низкими
уровнями PLA2R-АТ. Многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что
высокие уровни PLA2R-АТ (в дополнение к мужскому полу и старшему возрасту) были
независимыми прогностическими факторами прогрессирующего снижения функции
почек.
Выводы
Высокие уровни аутоантител к рецептору М-типа фосфолипазы А2 были
ассоциированы с более быстрым снижением функции почек в этой группе больных с
первичной мембранозной нефропатией и, следовательно, могут быть полезны при
выборе тактики лечения.
КОММЕНТАРИИ
Прогнозирование клинического исхода у пациентов с первичной мембранозной
нефропатией (МН) и протеинурией нефротического уровня по-прежнему остается
проблемой. У больных может наступить спонтанная ремиссия заболевания с очень
хорошим прогнозом или наблюдаться прогрессирующее снижение функции почек с
развитием терминальной почечной недостаточности (ТПН).
В ряде исследований показано, что иммуносупрессивная терапия приводит к ремиссии
протеинурии и сохранению функции почек. Тем не менее, все еще трудно определить,
у каких пациентов и на какой стадии болезни следует начинать иммуносупрессивную
терапию.
Обнаружение того, что аутоантитела к рецепторам фосфолипазы А2 М-типа (PLA2RАТ) выявляются примерно у 70% пациентов с первичной МН, позволило авторам
оценить потенциальное значение этих аутоантител как патогенетического механизма
развития клинических исходов при первичной МН.
Чтобы установить, действительно ли уровень PLA2R-АТ может быть фактором риска
снижения функции почек, авторы проспективно проанализировали данные больных
МН, у которых в сыворотке крови присутствовали PLA2R-АТ.
Впервые уровни PLA2R-АТ в сыворотке крови были определены методом непрямой
иммунофлюоресценции. После разработки компанией EUROIMMUN AG тест-систем
для иммуноферментного анализа (ELISA), авторы стали использовать его для
определения уровней PLA2R-АТ класса IgG (общих) и подкласса IgG4. Метод ELISA
был выбран в связи с тем, что он позволяет более точно количественно определять
уровни PLA2R-АТ.
118 больных были разделены на 3 группы (терцили) в зависимости от исходного
уровня PLA2R-АТ класса IgG. Уровни PLA2R-АТ на момент включения в исследование
составили 20-86 ед/мл в терциле 1 (низкие уровни PLA2R-АТ), 87-201 ед/мл в терциле
2 (средние уровни PLA2R-АТ) и 202-2852 ед/мл в терциле 3 (высокие уровни PLA2RАТ).
Достоверные
различия
в
количестве
пациентов
с
интерстициальным фиброзом в этих 3-х терцилях отсутствовали.
распространенным
Число больных, у которых наблюдалось повышение уровня креатинина в сыворотке
крови ≥25% и ≥1,3 мг/дл, было достоверно выше в терцили 3 (у 27 [69%] пациентов из
39) по сравнению с терцилью 1 (у 10 [25%] пациентов из 40).
Протеинурия у пациентов в терцили 3 составила 3,7 г/сут (МКР = 0,7-9,6 г/сут) и была
достоверно выше, чем протеинурия у больных в терцили 1 (низкие уровни PLA2R-АТ) –
1,4 г/сут (МКР = 0,3-4,0 г/сут; Р=0,03). Уровни PLA2R-АТ также были достоверно выше у
пациентов в терцили 3 по сравнению с пациентами в терцили 1 (48 ед/мл [МКР = 3-166
ед/мл] по сравнению с 5 ед/мл [МКР = 2-36 ед/мл]; Р=0,03).
В течение периода наблюдения 93 (79%) пациента из 118 получали
иммуносупрессивную терапию. Время от момента включения в исследование до
начала иммуносупрессивной терапии составило в среднем 3,7±5,5 месяцев.
Циклоспорин А (ЦсА) (2 раза в сутки) получал 61 пациент в среднем 10,5±7,5 месяцев
(12,6±7,7 мес. в терцили 1, 10,1±7,3 мес. в терцили 2 и 9,1±7,6 мес. в терцили 3;
различия не были статистически достоверными). 51 пациенту ЦсА назначали в
сочетании с глюкокортикостероидами (ГКС).
Терапию циклофосфамидом (ЦФА) проводили у 40 больных. Из них у 38 пациентов
ЦФА применяли в сочетании с ГКС. 25 больных получали ЦФА внутрь и 15 пациентов –
внутривенно.
Ритуксимаб был назначен 17 больным. 13 пациентов получали ритуксимаб в сочетании
с ГКС. Число инфузий ритуксимаба составило №1 у 4-х больных, №2 – у 7 больных,
№3 – у 1 пациента, №4 – у 4 больных и №5 – у 1 пациента.
Независимо от окончательных механизмов влияния уровней PLA2R-АТ на
прогрессирование снижения функции почек при первичной МН, эти данные
свидетельствуют о том, что в дополнение к уже установленным прогностическим
факторам уровни PLA2R-АТ можно рассматривать в качестве показателя (маркера)
для ранней оценки риска прогрессирующего снижения функции почек.
Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии