В Министерство экономики Удмуртской Республики ЗАЯВЛЕНИЕ на получение субсидии индивидуальным предпринимателем в целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг Прошу предоставить субсидию в сумме __________ рублей ____ копеек. 1.Данные индивидуального предпринимателя: 1.1. ФИО _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1.2. Сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН, номер свидетельства, дата выдачи, кем выдано) ____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 1.3. Адрес места жительства (почтовый индекс, район, город, населённый пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис): _____________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 1.4. Контактный телефон, факс, e-mail, контактное лицо _____________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Виды деятельности по ОКВЭД: 1)____________________________________________________________________________ 2)____________________________________________________________________________ 3)____________________________________________________________________________ 3. Реквизиты индивидуального предпринимателя: ИНН_________________________________________________________________________ Р/с __________________________________________________________________________ (указывается расчётный счёт банка, на который перечисляется субсидия) Наименование банка ___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ К/с___________________________________________________________________________ БИК__________________________________________________________________________ 4. Подтверждение согласия на предоставление в Министерство экономики Удмуртской Республики (далее – Министерство) после получения субсидии информации об инновационном проекте ________________________________________________________ (наименование инновационного проекта) _________________________________________________________________________________________________ по форме, установленной Министерством, в течение последующих 30 дней со дня получения субсидии, для размещения её на Инвестиционном портале Удмуртской Республики по адресу http://udminvest.ru. Настоящим подтверждаю инновационном проекте: согласие на размещение следующей информации Да об Нет Паспорта инновационного проекта Презентации инновационного проекта (при наличии) 5. Подтверждаю, что: - не имею задолженности по уплате налогов, сборов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации, а также пеней, санкций и штрафов по ним на последнюю отчётную дату, предшествующую дате подачи заявления на получение субсидии; - решение о признании меня банкротом и открытии конкурсного производства в отношении меня отсутствует; - не осуществляю деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров; - моя предпринимательская деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях, не приостановлена; - обязуюсь ежегодно после получения субсидии представлять в Министерство анкету получателя поддержки, заполненную по форме установленной Министерством, в течение последующих 2 календарных лет за соответствующий отчётный период (январь – декабрь) – до 1 марта года, следующего за отчётным. К заявлению прилагаются следующие документы: 1. ____________________________________________________________________. 2. ____________________________________________________________________. Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявлении и прилагаемых документах, достоверны и что предприятие-Заявитель и представленные им документы соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Удмуртской Республики. Заявитель даёт согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационнотелекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных». Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года № 209-ФЗ «О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации». Индивидуальный предприниматель: _________________________________ _________________________________ _________________________________ (ФИО, должность) ___________________ (подпись) МП _____________________ (расшифровка подписи) «___» _________ 20___г.