Клиника неврологии и центр неврологической реабилитации для детей, подростков и... ХЕЛИОС Клиник Гестхахт

Клиника неврологии и центр неврологической реабилитации для детей, подростков и молодых взрослых
ХЕЛИОС Клиник Гестхахт
Йоханнес-Риттер-Штрассе 100  Германия 21502
Гестхахт
По e-mail
Г-же Валентине Гардер
valentine.garder@gmx.de
Директор клиники
Главный врач
Д-р мед. Ахим Нолте
Код Ga/ aus
Тел. +49 4152 918-100
Факс +49 4152 918-102
E-Mail: achim.nolte@helios-kliniken.de
HypoVereinsbank
Счет № 870 4338
BLZ 200 300 00
15.12.2014 г.
Алексей Самарин, род. 04.08.2007 г.
Адрес: Йоханнес-Риттер-Штрассе 100, 21502 г. Гестхахт
Врачебное заключение
Уважаемые коллеги,
сообщаем Вам окончательную информацию о вышеуказанном пациенте, который находился на
комплексном стационарном лечении в отделении детской неврологии с 13.10. по 05.12.2014 г.
Диагнозы:
Тетрапарез с плегией ног и парезом верхних конечностей G82.29
справа > слева
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
Состояние после травмы, полученной в рез-те ДТП в июле 2012 г., флексионно-дистракционное
повреждение позвонков Th1-Th2
Состояние после операции – спондилодеза в августе 2012 г.
Состояние после удаления материала в январе 2014 г. (Санкт-Петербург)
При поступлении:
Активное передвижение на инвалидной коляске, неспособность стоять и ходить, недержание кала и
мочи
Материнская организация HELIOS Klinik Geesthacht GmbH HRB 674 GE
Управляющий Астрид Райнке
Глав. врач д-р мед. Ахим Нолте
http://www.helios-kliniken.de
This document is translated by Volunteers of PEREVODOV (volontery.perevodov.info), the
russian charity translation community. We are translators from all over the world. We translate
medical documents for children in need from all languages into Russian and vice versa.
Translator:
Project Manager: Natalia Belgorodski, Germany
1
Промежуточный анамнез
В последний раз мальчик проходил лечение в нашей клинике с 13.08. по 04.10.2013 г. Целью
настоящей госпитализации является интенсификация терапии в рамках неврологической
реабилитации. Во время последнего пребывания в клинике мальчику была предоставлена инвалидная
коляска и ортезы, вспомогательные средства ребенку малы, с тех пор он вырос на 15 см. В июне 2014
г. перелом в области правого бедра, на три месяца был наложен гипс, и пациент был прикован к
постели. После этого ребенок не мог стоять при помощи вертикализатора в течение одного месяца. С
сентября 2014 г. вновь разрешены тренировки на вертикализаторе. Обстоятельства, приведшие к
перелому, до сих пор остаются невыясненными. Дома регулярно проводятся занятия на
вертикализаторе (1 час ежедневно), кроме того мальчику были выписаны 2 рецепта на 10 сеансов
массажа. Регулярно проводятся анализы мочи. Антибактериальная терапия до настоящего момента не
требовалась. Мальчик продолжает носить подгузники, позывов к мочеиспусканию не ощущает, во
время дефекации он иногда ощущает давление. Иногда для стимуляции стула требуется
использование свечей с глицерином через день. В части физической активности и моторики
существенных изменений не наблюдается, мальчик ощущает больше напряжения в области нижних
конечностей. Все передвижения осуществляются с помощью матери. Самостоятельное передвижение
путем скольжения на попе и ползком на животе. Ребенок может с небольшой поддержкой стоять на
четвереньках с упором на предплечьях. Мальчик ходит в 1 класс и занимается дома, регулярный
контакт со школьными учителями. Ему очень нравится учиться, и он получает удовольствие от
занятий. Свободное время он проводит за компьютером и играет с собакой.
Вспомогательные средства:
Инвалидная коляска
Ортезы
Вертикализатор
Корсет (слишком маленький размер)
Лекарственная терапия:
Не проводится
Данные осмотра при поступлении:
Общее соматическое состояние:
Мальчик, 7 лет 3 месяца, в удовлетворительном общем состоянии, алиментарный статус – легкая
степень ожирения, по данным осмотра педиатром – без патологий.
Неврологический статус:
Подвижность головы не ограничена, черепно-мозговые нервы без патологий. Спастическая
параплегия ног, произвольная моторика отсутствует, неспособность стоять и ходить, неспособность к
самостоятельному передвижению. Мышечная сила в обеих руках слегка снижена, мышечный тонус в
норме, ребенок может свободно сидеть без проблем, хороший контроль за туловищем и головой, в
положении лежа на спине асимметрии нет, наружная ротация и небольшое сгибание ног, может
самостоятельно сесть из положения лежа на спине, но передвигается только скольжением на попе и
ползком на животе. Чувствительность: начиная с D10, отсутствует для всех показателей.
Собственные рефлексы мышц в области рук – одинаковые с обеих сторон, средней живости, в
области ног – повышены с обеих сторон, патологические рефлексы отсутствуют.
Психическое состояние:
Дружелюбный мальчик в радостном настроении, мотивирован, когнитивных ограничений нет.
Течение заболевания:
Лабораторные показатели:
Железо в сыворотке крови 8,0 мкмоль/л, гемоглобин 11,5 г/дл, насыщение трансферрина 12%, 25-ОНвитамин D 37 нмоль/л, остальные стандартные лабораторные показатели в пределах нормы.
Анализ мочи, посев мочи:
Proteus mirabilis, 1 млн. КОЕ/мл.
This document is translated by Volunteers of PEREVODOV (volontery.perevodov.info), the
russian charity translation community. We are translators from all over the world. We translate
medical documents for children in need from all languages into Russian and vice versa.
Translator:
Project Manager: Natalia Belgorodski, Germany
2
Уродинамическое исследование 12/14:
УЗИ почек и мочевого пузыря: без патологий.
Уродинамика:
Емкость в ходе исследования до 146 мл, до 140 мл наполнение, стабильное детрузорное давление,
затем подъем до 60 см водного столба и опорожнение.
Рекомендации: при отсутствии рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей использование
катетера не является необходимым. Контроль через 1 год для проведения УЗИ почек и мочевого
пузыря, уродинамического исследования и микционной цистографии.
Клиника и заключение:
В результате флексионно-дистракционного повреждения позвонков Th1-Th2, полученного
вследствие ДТП в июле 2011 г., имеет место частичный паралич в форме параплегии ног и
нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Анамнез и информация о течении болезни до настоящего
времени уже известны. См. заключение врачей нашей клиники.
В рамках комплексного лечения проводилась усиленная терапия по мультимодальной схеме.
Проводились интенсивные занятия лечебной гимнастикой на нейрофизиологической основе, занятия
плаванием, занятия на тренажере Galileo и на вертикализаторе, функциональные тренировки в рамках
эрготерапии, занятия по развитию самостоятельности и лечебно-педагогическая терапия в группе.
Алексея сопровождала его мать. Во всех сферах терапии Алексей проявлял высокую степень
мотивации и занимался с большим удовольствием. В кинезиотерапии акцент был сделан на
укрепление мышц, а также на повышение самостоятельности с точки зрения перемещения и
передвижения на инвалидной коляске. Отрабатывалась смена положения, чтобы стабилизировать
навыки перемещения. Алексей может самостоятельно перевернуться из положения лежа на спине в
положение лежа на боку и на животе, а также привести туловище в положение сидя. Однако ему
необходима небольшая поддержка, чтобы управлять ногами. Для перемещения с поддержкой
требуется помощь еще одного человека, поскольку равновесная реакция еще недостаточно стабильна.
Алексею удается перемещение с помощью скользящей доски, но требуется при этом небольшая
поддержка; ему также нужны указания относительно правильной техники передвижения. Ребенку
была предоставлена новая инвалидная коляска, а также гипсовый корсет, две пары ортезов для
голеностопных суставов, гипсовые ортезы для настоящего периода и для использования через 6 /
месяцев, по мере роста в ширину и в длину, поддерживающий бандаж как альтернативный вариант и
детский вертикализатор Da-Vinci. Алексей растет, и у него наблюдается нарушение осанки в форме
сколиоза вследствие недостаточной иннервации туловища. Проведена проверка в положении сидя в
инвалидном кресле. Чтобы избежать прогрессирования сколиоза, Алексей должен носить гипсовый
корсет во время передвижения на инвалидной коляске. Необходимо регулярно проводить
физиотерапию с акцентом на тренировки в положении сидя в течение длительного и короткого
времени, тренировки с опорой, а также перемещения и тренировки в инвалидном кресле.
Занятия эрготерапией были направлены на повышение самостоятельности, общее укрепление мышц
и улучшение устойчивости туловища. Во время занятий мальчик мог самостоятельно надеть
верхнюю одежду. По словам матери, у него не получается надевать штаны, однако ему это удалось,
потребовалось лишь время и терпение. С мамой была достигнута договоренность о том, что в
будущем ребенок должен больше тренироваться самостоятельно, чтобы надевать одежду быстрее и
увереннее. Алексей с большим удовольствием посещал ремесленный класс, он обустроил свое
рабочее место и самостоятельно там трудился. В положении сидя без опоры наблюдалась
значительная потеря устойчивости туловища. Ребенок мог сидеть без опоры лишь в течение
непродолжительного времени, работать обеими руками по этой причине ему было значительно
сложнее. Алексей компенсировал это при помощи скорости. Мальчику было очень тяжело пилить
одному. При оказании минимальной помощи наблюдалось значительное улучшение координации и
распределения силы. На занятиях с детьми дошкольного возраста он хорошо держал карандаш и
выполнял упражнения на развитие графомоторных навыков.
Что касается сферы медицинского ухода, то каких-либо значительных осложнений здесь не
наблюдалось; инфекция мочевыводящих путей, возникшая в период пребывания в клинике, была
вылечена цефуроксимом в соответствии с резистограммой. По причине сниженных показателей
железа в сыворотке крови и недостатка витамина D мы начали заместительную терапию и ввели Ferro
Sanol в дозировке 2 х 40 мг и Вигантолеттен 1 х 1000 МЕ.
05.12.2014 г. пациент выписан домой и перенаправлен на амбулаторное лечение.
This document is translated by Volunteers of PEREVODOV (volontery.perevodov.info), the
russian charity translation community. We are translators from all over the world. We translate
medical documents for children in need from all languages into Russian and vice versa.
Translator:
Project Manager: Natalia Belgorodski, Germany
3
Наши рекомендации:
1. Лекарственная терапия
Ferro Sanol
2 х 40 мг
Вигантолеттен
1 х 1000 МЕ
2. Продолжать занятия лечебной гимнастикой, тренировки на инвалидной коляске и занятия,
направленные на повышение самостоятельности.
3. В настоящее время показания к катетеризации отсутствуют.
4. Урологический и уродинамический контроль через 1 год.
5. Визит в клинику для реабилитации в стационаре и интенсификации терапии в 2015 году.
С наилучшими пожеланиями,
(подпись)
д-р А. Нолте
главный врач
невропатолог, психиатр
и психотерапевт
д-р К. Ройтлингер
старший врач
врач-специалист по детской
и юношеской медицине,
педиатр-невропатолог
This document is translated by Volunteers of PEREVODOV (volontery.perevodov.info), the
russian charity translation community. We are translators from all over the world. We translate
medical documents for children in need from all languages into Russian and vice versa.
(подпись)
Р. Гарве
врач отделения
Translator:
Project Manager: Natalia Belgorodski, Germany
4