Медицинская диагностическая форма для спортсменов с поражением опорно-двигательного аппарата

реклама
Медицинская диагностическая форма
для спортсменов с поражением опорно-двигательного аппарата
Медицинская форма заполняется врачом спортсмена. К форме должны быть
приложены медицинские документы, подтверждающие диагноз спортсмена
Информация о спортсмене
Фамилия
Имя
Страна
Пол
Дата рождения
Вес
Как давно занимается
армрестлингом (годы/месяцы)
Медицинская информация
Медицинский диагноз
спортсмена и описание потери
функции, к которой привело
указанное поражение
спортсмена
Поражение спортсмена
1) прогрессирующее или стабильное
(подчеркнуть)
2) врожденное или приобретенное
Если приобретенное, то с
какого возраста
Медицинские препараты,
которые принимает спортсмен
Информация о враче
Я удостоверяю, что вышеуказанная информация достоверна.
Фамилия Имя Отчество
Специальность
Адрес
Город
Страна
Телефон
Электронный адрес
Дата заполнения формы
Подпись врача
Скачать