АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ПОЛУЧЕНИЕ КРЕДИТА заполняйте анкету печатными буквами ЦЕЛЬ ПОЛУЧЕНИЯ КРЕДИТА кредит наличными автокредит Программа кредитования (название): иное ПАРАМЕТРЫ КРЕДИТА Информация для оформления кредита: Запрашиваемая сумма кредита % ставка Срок предоставления кредита: _____________ месяцев Валюта RUR СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ ФИО Клиента (полностью) (при наличии изменений укажите дату, причину и ФИО до изменения) Дата рождения ____._____._______ Паспорт гражданина РФ: Серия__________ №_______________________ Дата выдачи: _________________________ Код подразделения ___________________ Выдан:_____________________________________________________________________________________ Дополнительный документ: водительское удостоверение ИНН загран. паспорт военный билет удостоверение личности офицера Серия__________________ №_______________________ Дата выдачи:___________________________________________ Кем выдан_____________________________________________________________________________________ Св-во ОПС Адрес регистрации: Индекс _______________ Москва Иное ____________________, населенный пункт ______________________________, улица _________________________________________________________, д. ______, корп. ______, стр. _____, кв.___________ Адрес фактического проживания: совпадает с адресом регистрации (при совпадении поля ниже не заполняются) Индекс _______________ Москва Иное ____________________, населенный пункт ______________________________, улица _________________________________________________________, д. ______, корп. ______, стр. _____, кв.___________ Телефоны, включая код: дом. +7(________) ______________________________; моб. +7(________) __________________________________ раб. +7(________) ______________________________; доп. тел. (экстренная связь) +7(______) ________________ e-mail: ________________________________________ СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ КЛИЕНТА Основное место работы: Наемный сотрудник Собственный бизнес: - доля в уставном капитале __________ ( % ) Индивидуальный предприниматель Не работает Орг.-прав. форма: Сайт: Название организации: Должность: Адрес фактического места нахождения работодателя: Москва Иное ____________________________________________________ Индекс _____________, р-н _____________________________, населенный пункт ____________________________________________________, улица _______________________________________________________, д. _____, корп. _____, стр. ______, офис __________________________ Телефон отдела кадров, бухгалтерии (стационарный): +7 (_________) ________________________ ФИО руководителя и его телефон: __________________________________________________ +7 (______) _______________________________ Отраслевая принадлежность организации (подробно): Стаж работы в этой организации, с даты: ______.______.________ Общий трудовой стаж:: _________ лет ___________ мес. Место работы по совместительству: Наемный сотрудник Собственный бизнес Индивид. Предприниматель Не работает Орг.-прав. форма Сайт: Название организации: Адрес фактического места нахождения организации: Москва Иное ________________________________________________________ Индекс _____________, р-н ____________________________, населенный пункт ___________________________________, улица _________________________________________________________, д. _____, корп. _____, стр. ______, офис _____ Стаж работы в этой организации, с даты: ______.______.________ Стаж в этой сфере деятельности: ______ лет ______ месяцев Должность: Отрасль / Сфера деятельности организации: Для индивидуальных предпринимателей и владельцев собственного бизнеса: Количество сотрудников:___ Банковские реквизиты организации (в т.ч. ИНН, ОГРН)____________________________________________________________________________ Доп. сведения об организации Предыдущее место работы (заполняется в случае если стаж на последнем месте работы менее 1 года): Наемный сотрудник Собственный бизнес Индивидуальный предприниматель Название организации: Должность: Для индивидуальных предпринимателей и владельцев собственного бизнеса: Количество сотрудников:____ Банковские реквизиты организации (в т.ч.ИНН,ОГРН)_____________________________________________________________________________ Доп. сведения об организации ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ Образование: среднее (школа) сред.-специальное Семейное положение: незаконченное высшее высшее Женат / Замужем Гражд. брак два и более высших / ученая степень Холост / Не замужем Вдова / Вдовец В разводе Наличие брачного договора Наименование учебного заведения ____________________________ Дети: ________________________________________________________________ Возраст В городе до 6 лет ___________ кол-во___________ ________________________________________________________________ 7-13 лет ___________ кол-во___________ Специальность: 14-18 лет ___________ кол-во___________ ________________________________________________________________ СВЕДЕНИЯ О ВЕЛИЧИНЕ ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ДОХОДОВ/РАСХОДОВ Ежемесячные доходы Заработная плата (основное место работы) Сумма в рублях Заработная плата (работа по совместительству)* Дополнительный доход (в том числе от сдачи в аренду, алименты, % по вкладам, дивиденды, страховые выплаты, др.) ИТОГО: * При наличии нескольких работ по совместительству укажите суммарный доход. Ежемесячные расходы Плата за образование Арендные платежи Алименты уплачиваемые Выплаты по исполнительным документам Страхование и др. расходы ИТОГО: ВЛАДЕНИЕ СОБСТВЕННОСТЬЮ Тип собственности Квартира Жилой дом Земельный участок Тип собственности Квартира Жилой дом Земельный участок Таунхаус Гараж Иное____________________________________ Таунхаус Гараж Иное___________________________________ Количество комнат общая площадь обременение / в залоге кв.м. Количество комнат общая площадь кв.м. обременение / в залоге Адрес: Москва Иное________________________________________ Адрес: Москва Иное_______________________________________ Доля собственника, % клиент ______, супруг(а) ______, несовершеннолетний ребенок_____ Доля собственника, % клиент ______, супруг(а) ______, несовершеннолетний ребенок_____ Способ получения/ приобретения собственности Наследство Покупка Мена Дарение Приватизация Приобретено в кредит Способ получения / приобретения собственности Наследство Покупка Мена Дарение Приватизация Приобретено в кредит Автомобиль (мотоцикл) Собственник клиент супруг(а) Год выпуска Марка, модель, гос. Номер Автомобиль (мотоцикл) Марка, модель, гос. номер обременение / в залоге Собственник клиент супруг(а) Год выпуска обременение / в залоге КРЕДИТНАЯ ИСТОРИЯ КЛИЕНТА Указывается кредитная история по погашенным и текущим кредитным обязательствам Вид кредита Банккредитор Сумма Валюта Дата получения – дата погашения (дд.мм.гг) Ежемесячный платеж Остаток задолжен ности Наличие просроченных платежей Поручительство СВЕДЕНИЯ ПРАВОВОГО ХАРАКТЕРА Настоящим я подтверждаю, что предоставленные мною сведения являются достоверными и могут быть подтверждены соответствующими документами, возражения против проведения КБ «Информпрогресс» (ООО) или его агентом дополнительной проверки и перепроверки представленных мною сведений не имею. Подписывая данную анкету я подтверждаю, что в настоящее время в отношении меня не ведется уголовное преследование, я не нахожусь под судом, мне не предъявлены иски в порядке гражданского судопроизводства, не имеется неисполненных мною решений суда, я сообщил обо всех непогашенных кредитах, выданных мне другими банками. Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом (любым назначаемым или избираемым лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любым лицом, выполняющим какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия)? ДА НЕТ. Состоите ли Вы в родстве с гражданами, являющимися иностранными публичными должностными лицами? ДА НЕТ. Если «ДА», то укажите следующую информацию: Степень Вашего родства:_____________________________________________________________________________________________________ ФИО (лица, являющегося иностранным публичным должностным лицом)____________________________________________________________ Гражданство: ___________________________________________________ Место работы,_____________________________________________ должность______________________________________ Адрес места жительства (регистрации) или места пребывания:___________________________________________________________________ Документы, подтверждающие статус «иностранного публичного должностного лица» (при наличии_____________________________________ К Клиент (ФИО полностью) Да Дата «____»._____.20___ г. Подпись Со Сотрудник, принявший заявку (ФИО, должность, подпись) Д Да Дата приема заявки «______»._________.20_____ г. В КБ «Информпрогресс» (ООО) Генеральная лицензия № 2166 ИНН 7732012737 ОГРН 1027739738135 Юридический и почтовый адрес: 109012, г. Москва, ул. Никольская, дом 19-21/1 СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я,_____________________________________________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. полностью) паспорт (иной документ, удостоверяющий личность, указать какой) серия_________________________________№____________________________,выдан______________________________________________ ____________________________________________________________________дата выдачи «_______»____________________ ______ года, адрес регистрации _______________________________________________________________________________________________________ настоящим, в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г., свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие несогласие на обработку КБ «Информпрогресс» (ООО) (далее по тексту – Банк), моих персональных данных, указанных в анкете и в иных, предоставленных мною документах, в следующих целях: оценки моей кредитоспособности / платежеспособности при рассмотрении заявок на предоставление мне банковских услуг, включая, при необходимости, передачу третьим лицам для проведения проверки достоверности представленных мною сведений; исполнения договоров, в том числе осуществления банковских операций и предоставления всех видов банковских услуг, исполнения обеспечительных договоров и иных договоров с Банком, заключения Банком сделок уступки прав по договорам и иных сделок Банка с правами требования; информирования меня с помощью средств связи, включая телекоммуникационные, об изменениях в линейке продуктов, услуг Банка, работе Банка, направления мне предложений банковских услуг. Обработка может осуществляться с использованием и без использования средств автоматизации, и, в соответствии с п. 3) статьи 3 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 г. включает в себя: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение в случаях, установленных законодательством РФ и / или договором с Банком. Настоящим даю свое согласие несогласие На получение КБ «Информпрогресс» (ООО) сведений из основной части кредитных историй (кредитного отчета) в соответствии с Федеральным законом РФ № 218-ФЗ «О кредитных историях» и всей иной информации, предоставленной мною и с моего согласия, хранящихся в бюро кредитных историй. Настоящим даю свое согласие несогласие на представление КБ «Информпрогресс» (ООО) всей имеющейся у него информации, определенной статьей 4 Федерального закона РФ № 218-ФЗ «О кредитных историях» и сведений, указанных мною в Анкете заемщика, предоставленной в Банк, в бюро кредитных историй по выбору Банка для обработки, хранения, использования и предоставления с моего отдельного согласия пользователям кредитных историй. Данное согласие действует в течение 5 (пяти) лет, начиная с даты составления анкеты. По истечении указанного срока, действие согласия считается продленным на следующие 5 (пять) лет, при условии отсутствия у Банка сведений об его отзыве. Я осведомлен, что в случае отзыва настоящего согласия Банк прекращает обработку моих персональных данных и уничтожает их, за исключением персональных данных, дальнейшая обработка которых является обязанностью Банка, установленной законодательством Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано полностью или в части путем предоставления в Банк заявления в простой письменной форме. «______»_______________________ 20___г. _______________________________________________________________ (Ф,И,О заявителя полностью) ______________________________ (подпись)