Форма отчета опекуна о хранении, об использовании имущества

Образец заполнения Формы отчета опекуна о хранении, об
использовании имущества совершеннолетнего недееспособного
гражданина и управлении этим имуществом
Форма отчета
опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина и
управлении этим имуществом
(утв. постановлением Правительства РФ от 17 ноября 2010 г. N 927)
__________
(подпись)
УТВЕРЖДАЮ
___________________________________
(ф.и.о., подпись руководителя органа
опеки и попечительства)
М.П.
"____"
_____________20 _____ г.
ОТЧЕТ
опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего
недееспособного гражданина и управлении этим имуществом
за отчетный период с "01" января 2012 г. по 31 декабря 2012 г.
Опекун _________________ Смирнов Алексей Викторович_______________________,
(ф.и.о.)
проживающий по адресу:429955, Новочебоксарск, ул. Советская, д.35, кв.101_____________
(почтовый индекс, полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность, паспорт____________________________________
(вид документа)
Серия_____
33-68 ___________________ номер 786915__________________________
кем и когда выдан документ ОВД города Новочебоксарска ЧР_______ 28.10.2005______
Дата рождения 15.01.1945
Место рождения г.Горький_______________________
Телефоны: домашний 953 77 97
рабочий нет_____________________________________
Место работы, должность _______________________ не работаю______________
Подопечный ___________Смирнов Сергей Викторович__________________________,
(ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)
проживающий по адресу: 429955 Новочебоксарск, ул. Советская, д.35, кв.101________
(почтовый индекс, полный адрес)
Опека установлена Администрация города Новочебоксарск,__________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
____________________постановление № 150 от 17 марта 2005 года _____________
(дата и номер акта органа опеки и попечительства)
1. Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина
1.1. Недвижимое имущество
N
Вид и
Основание
Место
Площад
Сведения о
п/п
наименование
приобретения*
нахождения
ь
государственной
имущества
(адрес)
(кв.
регистрации прав
метров)
на имущество
1
2
3
4
5
6
1. Земельные
договор
Нижегородска
1314
Свид. о гос. рег.
участки **
куплия
обл,
права собст. от
1)под инд. жил. продажи
от Алексеевский
19.09.2001 сер.52строит.
17.07.2001г.
район,
СТ №025790
2)
с.Веселое, ул.
3)
Зеленая, д5
2. Жилые дома:
договор
Нижегородска
350
Свид. о гос. рег.
1) жилой дом
куплия
обл,
права собств. от
2)
продажи
от Алексеевский
19.09.2001 сер.523)
17.07.2001г.
район,
СТ №025791
с.Веселое, ул.
Зеленая, д5
3.
Квартиры:
1) 1-комнатная
2)
3)
договор
о
безвозмездно
й
передаче
жилья
в
собственнос
ть
от
31.03.1993г.
Нижегородска
я
обл,
Алексеевский
район,
с.Веселое, ул.
Центральная,
д.7, кв.5
42
Свид. о гос. рег.
права собст. от
15.03.2001 сер.52СТ №715325
Дачи:
1) нет
2)
5. Гаражи:
1) нет
2)
6. Иное недвижимое
имущество:
1) нет
2)
_____________________________
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование,
приватизация и другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.
** Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное
строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие виды.
1.2. Транспортные средства
N
Вид и марка
Основание
Место регистрации
п/п
транспортного средства
приобретения*
1
2
3
4
1.
Автомобили легковые:
1) нет
2)
2.
Иные транспортные
средства:
1) нет
2)
3)
_____________________________
* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и
другие), а также дата и номер соответствующего договора или акта.
1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
N п/п
Наименование и
Вид и
Дата
Номер
Остаток
Процентная
адрес кредитной
валюта
открыти
счета
на счете**
ставка по
организации
счета*
я счета
(тыс.
вкладам
рублей)
1
2
3
4
5
6
7
1.
Нижегородс.
Отд. депозит., 17.12.2 4230681
37,9
7% годовых
СБ РФ, Н.Новгород, руб.
003
1947550
ул.Алексеевская, д.3
577902/7
8
2.
Нижегородс.
отд. депозит., 15.08.2 4230681
5,2
1% годовых
СБ РФ, Н.Новгород, руб.
004
2547593
ул.Алексеевская, д.3
77915/34
4.
_____________________________
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и
валюта счета.
** Остаток на счете указывается на конец отчетного периода. Для счетов в
иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на конец
отчетного периода.
1.4. Ценные бумаги
1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
N
Наименование и
Место
Уставный Доля участия Наименование
п/п
организационнонахождения
капитал**
(процентов)
и дата
правовая форма
организации
(тыс.
документа организации*
(адрес)
рублей)
основания
долевого
участия***
1
2
3
4
5
6
нет
_____________________________
* Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и
ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной
ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации
по состоянию на конец отчетного периода. Для уставных капиталов, выраженных в
иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на
конец отчетного периода.
*** Указывается основание долевого участия (учредительный договор, покупка, мена,
дарение, наследование и другие), а также дата и номер соответствующего договора или
акта.
1.4.2. Иные ценные бумаги
N
Вид ценной
Юридическое
п/п
бумаги*
лицо,
выпустившее
ценную бумагу
1
2
3
нет
Номинальная
стоимость
ценной бумаги
(тыс. рублей)
4
Количеств
о (штук)
Общая
стоимость**
(тыс. рублей)
5
6
_____________________________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за
исключением акций, указанных в подпункте 1.4.1.
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их
приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или
номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость
указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
Всего по подпункту 1.4 общая стоимость ценных бумаг, включая доли
участия в коммерческих
организациях, на конец отчетного
периода
составляет ___________________________________________ тыс. рублей
(сумма прописью)
2. Сведения о сохранности имущества совершеннолетнего недееспособного
гражданина
N
Вид имущества
Изменение состава
Примечание**
п/п
имущества*
1
2
3
4
1.
Пенсия и иные выплаты, 21.01.2010, 17.02.2010, Приказ
ТО,
УСЗН
причитающиеся
25.03.2010, 19.04.2010, Нижегородского района
подопечному в качестве 20.05.2010, 27.06.201, от
17.01.2010г.
№17
дохода, поступающие на 17.07.2010, 21.08.2010, (разрешение
на
счет
15.09.2010, 23.10.2010, расходование денежных
№4230681254759377915/34
27.11.2010, 24.12.2010
средств на текущее
содержание
подопечного)
2.
Накопленные
денежные 27.03.2010
Приказ
ТО,
УСЗН
средства
на
счете
Нижегородского района
№42306811947550577902/78
от 23.03.2010г. №397
(разрешение
приобретение
лекарственных
средств)
на
_____________________________
* Указываются сведения об изменении состава имущества, в том числе даты
получения средств со счета совершеннолетнего недееспособного гражданина,
подтвержденные соответствующими документами.
** Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего
произвести действия, изменяющие состав имущества совершеннолетнего недееспособного
гражданина, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина
Вид дохода
N
п
/
п
1
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
7
.
8
.
Величина дохода по месяцам года (тыс. рублей)
2
Алименты
Пенсия
3
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
7,2 7,2 7,2 8,1 8,1 8,1 8,1
8
0
9
0
10
0
11
0
12
0
9
9
9
9
9
Пособия и иные
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
социальные выплаты
Компенсационные выплаты 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,3 2,7 2,7 2,7 2,7 2,7
и дополнительное
ежемесячное материальное
обеспечение
Единовременные
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
страховые выплаты,
производимые в
возмещение ущерба,
причиненного жизни и
здоровью недееспособного
гражданина, его личному
имуществу
Наследуемые
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
совершеннолетним
недееспособным
гражданином и подаренные
ему денежные средства
Иные доходы (указать вид
дохода):
1) нет
2)
3)
9,50 9,50 9,50 10,4 10,4 10,4 10,4 11,7 11,7 11,7 11,7 11,7
Итого
4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного
гражданина
N
Наименование
Место
Вели
Наименование,
Наименование
п/п
имущества
нахождения чина номер и дата акта об
и адрес
(адрес)
дохо
изменении
кредитной
1
1.
2.
2
Доход от реализации
и сдачи в аренду
(наем) недвижимого
имущества
(земельных участков,
домов, квартир, дач,
гаражей),
транспортных и иных
механических средств
Доход от вкладов в
банках и иных
кредитных
организациях
3
Нижегородс
кая
обл,
Алексеевск
ий
район,
с.Веселое,
ул.
Центральна
я, д.7, кв.5
Нижегородс
кое отд. СБ
РФ,
Н.Новгород,
ул.Алексеев
ская, д.3
да
(тыс.
рубл
ей)
4
24
2,5
имущественного
состояния*
организации,
расчетный
счет**
5
Приказ ТО, УСЗН
Нижегородского
района
от
23.03.2009г.
№786
(разрешение
на
заключение
договора
коммерческого
найма)
не
требуется
(проценты по вкладу)
6
Нижегородско
е отд. СБ РФ,
Н.Новгород,
ул.Алексеевск
ая, д.3, р/с
№42306811947
550577902/78
Нижегородско
е отд. СБ РФ,
Н.Новгород,
ул.Алексеевск
ая, д.3, р/с
№42306811947
550577902/78
Доход от ценных
нет
бумаг и долей
участия
в коммерческих
организациях
4. Иные доходы (указать
вид дохода):
1)нет
2)
3)
5. Итого
26,5
_____________________________
* Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего
реализацию имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, принятого в
случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а также номер и
дата договора отчуждения имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.
** Указываются наименование, адрес кредитной организации, расчетный счет, на
который поступил доход от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.
3.
5. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества совершеннолетнего
недееспособного гражданина
N
Вид расходов
Сумма расходов за отчетный
п/п
период (тыс. рублей)*
1
2
3
1.
Покупка продуктов питания за отчетный период
101,4
2.
Приобретение одежды, обуви
7,3
3.
Приобретение гигиенических средств,
1,7
предметов первой необходимости
4.
Покупка лекарственных средств, средств ухода
12,9
5.
Оплата услуг жилищно-коммунального
0
хозяйства - всего за отчетный период
6.
Оплата лечения совершеннолетнего
0
недееспособного гражданина в медицинских
организациях:
1)
2)
3)
Оплата бытовых услуг (ремонт одежды, обуви,
0
сложной бытовой техники)
8.
Приобретение товаров длительного
0
пользования:
1)
2)
3)
9.
Ремонт жилого помещения совершеннолетнего
0
недееспособного гражданина:
1)
2)
3)
10.
Прочие расходы:
1) подоходный налог
2,7
2) налог на имущество
0,6
3) земельный налог
0,2
4)
11.
Итого
126,8
___________________________
* Указывается стоимость приобретенных в интересах совершеннолетнего
недееспособного гражданина товаров, работ и услуг в соответствии с платежными и иными
документами, удостоверяющими расходы за отчетный период или в среднем за месяц. В
случае отсутствия платежных и иных документов либо покупки продуктов питания опекуном
предъявляется расписка, подтверждающая произведенные расходы.
7.
6. Сведения
об
уплате
недееспособного гражданина
N
п/п
1
1.
2.
3.
налогов
Вид налога
2
подоходный налог
налог на имущество
земельный налог
на
Дата уплаты
3
15.02.2010
10.10.2010
15.12.2010
имущество
совершеннолетнего
Наименование, номер и дата
платежного документа
4
квитанция №125869 от 15.02.2010
квитанция №936589 от 10.10.2010
квитанция №998789 от 15.12.2010
К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 1.1 1.3, 1.4.1 и 1.4.2, пунктах 2 - 6, на __________ листах.
Опекун ____подпись_____________
(подпись)
"17" января
_________Смирнов А.В._________
(расшифровка подписи)
2012г.
Примечание:
При заполнении отчета Вам необходимо учесть следующие рекомендации:
- Отчет может быть заполнен опекуном (попечителем) рукописным способом либо с
использованием технических средств (пишущих машин, компьютерной техники и т.п.). При
заполнении документов рукописным способом запись производится разборчивым почерком
чернилами или пастой синего либо черного цвета;
- Отчет заверяется личной подписью опекуна (попечителя) с расшифровкой подписи и
обязательным указанием даты представления отчета;
- При заполнении отчета не допускается использование штрихового корректора, внесение
незаверенных исправлений и т.п., а также оставлять не заполненными графы, строки. В случае
отсутствия информации для включения в отдельные графы, строки отчета в них вносятся слова
«нет», «не имеется».
- Единицы измерения денежных средств в отчете составляют тысячи рублей.