Управление социальной защиты Администрации Петрозаводского городского округа от _________________________________________

Управление социальной защиты
Администрации Петрозаводского городского
округа
от _________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство,
документ, удостоверяющий личность (серия, номер,
кем и когда выдан, адрес места фактического проживания
гражданина, выразившего желание опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина, телефон)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина
Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу передать мне под опеку (попечительство)________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе____________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина под опеку (попечительство) (ненужное зачеркнуть).
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки
(попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным
гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности,
о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_________ ____________
(подпись,
дата)
Приложение:
На претендента в опекуны:
1. Решение суда о признании гражданина недееспособным.
2. Паспорт (копия).
3. Справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12
месяцев, а для граждан, не состоящих в трудовых отношениях, - иной документ, подтверждающий доходы
(для пенсионеров - копии пенсионного удостоверения и справки, выданной территориальным органом
Пенсионного фонда Российской Федерации или иным органом, осуществляющим пенсионное
обеспечение).
4. Выписка из домовой (поквартирной) книги с места жительства или иной документ, подтверждающие
право пользования жилым помещением (договор социального найма, в случае его отсутствия, справку с
ГУП РГЦ «Недвижимость» о том, что жилье находится в муниципальной собственности (ул.Свердлова,4)
либо право собственности на жилое помещение, и копия финансового лицевого счета с места жительства.
5. Справка об отсутствии у гражданина, выразившего желание стать опекуном, судимости за
умышленное преступление против жизни и здоровья граждан, выданная органами внутренних дел:
- в помещении Административного здания МВД по Республики Карелия по адресу: г. Петрозаводск,
проспект Карла Маркса, д.18, часы приема: понедельник, пятница – 09.00-18.00, среда – 09.00-14.00,
первая, третья суббота месяца – 10.00-17.00;
- в ГБУ Республики Карелия «Многофункциональный центр предоставления государственных и
муниципальных услуг РК» по адресу: г. Петрозаводск, ул. Калинина, д.1 (деловой центр «Ямка», 2 этаж,
бывшее заводоуправление ОТЗ).
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья по результатам освидетельствования гражданина,
выразившего желание стать опекуном, выданное в порядке, устанавливаемом Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации (форма 164/у-96).
7. Свидетельства о браке (если гражданин, выразивший желание стать опекуном, состоит в браке)
(копия).
8. Письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего
возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном, на совместное
проживание совершеннолетнего подопечного с опекуном (в случае принятия решения опекуном о
совместном проживании совершеннолетнего подопечного с семьей опекуна).
9. Автобиография.
На подопечного
10. Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (копия).
11. Выписка из домовой книги или справка о регистрации совершеннолетнего подопечного по месту
жительства и составе семьи (справка Ф № 7) – после установления опеки.
12. Правоустанавливающие документы на жилое помещение и иное недвижимое имущество
(свидетельство о государственной регистрации права собственности, договор социального найма жилого
помещения, в случае его отсутствия справку с ГУП РГЦ «Недвижимость» о том, что жилье находится в
муниципальной собственности (ул. Свердлова,4).
13. Полис обязательного медицинского страхования.
14. Пенсионное удостоверение, страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования.
15. Справка (установленного образца) об инвалидности подопечного, индивидуальная программа его
реабилитации, выданное учреждением медико-социальной экспертизы.
16. Документы, содержащие сведения о наличии и месте жительства (месте нахождения) близких
родственников.
17. Справка о размере пенсии, выданная Управлением Пенсионного Фонда РФ в г. Петрозаводске
(после установления опеки).