299 -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
дополнительного профессионального образования
«ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»
(КГБОУ ДПО ИПКСЗ)
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
ДЛИТЕЛЬНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
ЛЕГКИХ
Учебное пособие
Хабаровск
2013
УДК 616.24-008.4-083.98(075.9)
ББК 53.5я75
Д 51
Длительная искусственная вентиляция легких: учеб. пособие / М-во
здравоохранения Хабар. края, КГБОУ ДПО «Институт повышения
квалификации специалистов здравоохранения» (КГБОУ ДПО ИПКСЗ), Каф.
анестезиологии и реаниматологии; сост. С. К. Сухотин, Е. Л. Быков, Е. С. Ким.
– Хабаровск: Ред.-изд. центр ИПКСЗ, 2013. – 28,[1] с.
Составители:
С.К. Сухотин – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии
КГБОУ ДПО ИПКСЗ, доктор медицинских наук, профессор
Е.Л. Быков – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии
КГБОУ ДПО ИПКСЗ, кандидат медицинских наук, доцент
Е.С. Ким – ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии КГБОУ
ДПО ИПКСЗ, кандидат медицинских наук
Рецензенты:
В.С. Гороховский – заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России, кандидат
медицинских наук, доцент
В.Е. Воловик – заведующий кафедрой травматологии и ортопедии
КГБОУ ДПО ИПКСЗ, доктор медицинских наук, профессор
В учебном пособии представлены данные, касающиеся проведения
искусственной вентиляции легких в медицине критических состояний. В
пособии представлены традиционные и современные режимы искусственной
вентиляции легких, их достоинства и недостатки.
Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей,
обучающихся
по
образовательным
программам
дополнительного
профессионального образования, по специальности «анестезиологияреаниматология».
Утверждено на заседании ЦМС Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения 25 декабря 2013 г.
2
3
СОДЕРЖАНИЕ
Список сокращений..................................................................................................... 4
ВВЕДЕНИЕ .................................................................................................................. 6
ПРОБЛЕМА РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ............................................................... 7
Современные тенденции респираторной терапии паренхиматозной
острой дыхательной недостаточности ............................................................ 9
Показания к дыхательной поддержке ........................................................... 10
Ориентировочные показатели наличия дыхательной недостаточности,
требующей дыхательной поддержки ............................................................ 12
Перечень основных режимов искусственной и вспомогательной
вентиляции легких .......................................................................................... 13
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДОВ ВЕНТИЛЯЦИИ
С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ НА ВДОХЕ (PPV) ................................. 14
Показания к проведению ИВЛ в режиме PPV ............................................. 14
Вентиляция с регуляцией по давлению, объему и времени ....................... 14
Ранние типы вентиляции с положительным давлением (PPV) .................. 15
Новые типы вентиляции с положительным давлением (PPV) ................... 17
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ ............. 22
Эталоны ответов ........................................................................................................ 26
Рекомендуемая литература ....................................................................................... 27
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
–
ВВЛ
–
ВДН
–
ВИВЛ –
ДН
–
ДО
–
ДП
–
ЖЕЛ
–
ИВЛ
–
ИП
–
ИТ
–
КУО2
–
МВЛ
–
МОД
–
ОДН
–
ПДКВ –
ПДН
–
ПОН
–
СВ
–
СВР
–
СД
–
ЦНС
–
ACMV –
CMV
–
СаО2
–
СvO2
–
CO2
–
CPAP
–
на выдохе
DLV
–
DO2
–
ECCO2R –
ECMO –
FiO2
–
Н2О
–
Нb
–
HFJV
–
артериальное давление
вспомогательная вентиляция легких
вентиляционная дыхательная недостаточность
вспомогательная искусственная вентиляция легких
дыхательная недостаточность
дыхательный объем
дыхательная поддержка
жизненная емкость легких
искусственная вентиляция легких
индекс повреждения
интенсивная терапия
коэффициент утилизации кислорода
минутная вентиляция легких
минутный объем дыхания
острая дыхательная недостаточность
положительное давление в конце выдоха
паренхиматозная дыхательная недостаточность
полиорганная недостаточность
сердечный выброс
системная воспалительная реакция
спонтанное дыхание
центральная нервная система
вспомогательно-принудительная вентиляция легких
управляемое дыхание
содержание кислорода в крови
содержание кислорода в венозной крови
углекислый газ
самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением
раздельная вентиляция легких
доставка кислорода
экстракорпоральная элиминация углекислоты
экстракорпоральная мембранная оксигенация
концентрация кислорода во вдыхаемой смеси
вода
гемоглобин крови
струйная высокочастотная вентиляция легких
5
HFO
HF PPV
HFV
MMV
РаО2
PPV
PSV
SaO2
SIMV
легких
VO2
–
–
–
–
–
–
–
–
–
осцилляторная высокочастотная вентиляция
объемная высокочастотная вентиляция
высокочастотная вентиляция
принудительная минутная вентиляция
парциальное напряжение кислорода в артериальной крови
вентиляция легких с положительным давлением
вентиляция легких с поддержкой давлением
сатурация оксигемоглобина в артериальной крови
синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция
– потребность организма в кислороде
6
ВВЕДЕНИЕ
Неспособность осуществлять адекватную спонтанную вентиляцию легких
характерна для всех больных, состояние которых расценивается как тяжелое
или крайне тяжелое. Независимо от первопричины, терминальное состояние
всегда сопровождается острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которая
требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Более того,
своевременно начатое ИВЛ или вспомогательная искусственная вентиляция
легких (ВИВЛ) могут предупредить развитие клинической смерти. В
постреанимационном периоде больные требуют проведения так называемой
продленной или длительной ИВЛ.
Контрольные вопросы и задания для определения исходного уровня
знаний:
– Понятие острой дыхательной недостаточности.
– Классификация острой дыхательной недостаточности по видам.
– Классификация степеней тяжести острой дыхательной недостаточности.
– Клинические признаки острой дыхательной недостаточности.
– Показания к проведению ИВЛ.
– Показания к проведению ВИВЛ.
– Показания к проведению продленной ИВЛ.
– Патогенез и клинические признаки вентиляционной формы ОДН II–III ст.
– Патогенез вентиляционной формы ОДН.
– Принципы интенсивной терапии ОДН.
– Экспираторные методы ИВЛ.
– ИВЛ методом Эйра.
– Показания для интубации трахеи при ИВЛ.
– Показания для трахеостомии при ИВЛ.
– Классификация аппаратов ИВЛ.
– Классификация режимов аппаратной ИВЛ.
– Осложнения при аппаратной ИВЛ.
Цель изучения темы: приобретение теоретических и практических
навыков искусственной вентиляции легких и вспомогательной искусственной
вентиляции легких.
Для освоения практических навыков и умений слушатель должен
знать:
– физиологию дыхания, анатомию дыхательных путей, легких;
– патогенез вентиляционной и паренхиматозной форм ОДН;
7
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
классификации ОДН, степеней тяжести;
клинические признаки острой дыхательной недостаточности;
принципы интенсивной терапии ОДН;
показания для ИВЛ, ВИВЛ;
экспираторные методы ИВЛ;
технику, область применения ИВЛ через ларингеальную маску;
технику, сущность и область применения струйной ИВЛ через иглу или
катетер с ручным прерыванием струи газа;
технику, сущность и область применения ИВЛ методом ручного
прерывания потока сжатого газа в Т-образной трубке (метод Эйра);
технику интубации трахеи;
технику, сущность и область применения ИВЛ через интубационную
трубку, трахеостомическую канюлю;
классификацию аппаратов ИВЛ, режимы аппаратной ИВЛ;
уметь:
диагностировать ОДН;
диагностировать вентиляционную форму ОДН;
диагностировать степень тяжести ОДН;
интерпретировать лабораторные данные газового состава крови;
провести ИВЛ методами «рот-рот», «рот-нос», «маска-рот», «маска-нос»;
провести ИВЛ через воздуховод Сафара;
провести ИВЛ ручными респираторами: мешок Амбу, гофрированный
мех;
провести ИВЛ через ларингеальную маску;
провести струйную ИВЛ через иглу или катетер с ручным прерыванием
струи газа;
провести ИВЛ методом ручного прерывания потока сжатого газа в Тобразной трубке (метод Эйра);
провести ИВЛ через интубационную трубку;
провести ИВЛ через трахеостомическую канюлю.
ПРОБЛЕМА РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ
ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Кислородный баланс организма в чистом виде представляет соотношение
между доставкой О2 (DO2) и потребностью организма в О2 (VO2).
Содержание О2 в крови выражается формулой
СаО2 = (1,34 × Нв × SaO2) + (0,0031 × раО2),
8
где СаО2 – содержание О2 в крови; Нв – гемоглобин крови; SaO2 –
сатурация оксигемоглобина в артериальной крови; раО 2 – парциальное
напряжение О2 в артериальной крови; 1,34 – постоянная Гюфнера; 0,0031 –
коэффициент Бунзена.
В норме СаО2 = (1,3 × 14 × 98) + (0,003 × 100) = 18,1 мл/100 мл (или
объемных процентов – об%).
Доставка О2 (DO2) выражается формулой:
DO2 = СВ×(1,3 × Нв × SaO2)×10,
где СВ – сердечный выброс.
Нормальное значение DO2 = 3 × (1,3 × 14 × 0,98) × 10 = 540 мл/мин×м2
Потребление О2(VO2) описывается уравнением Фика:
VO2 = СВ × (СаО2 – СvО2) = СВ × (13 × Нв) × (SaO2 – SvO2).
Здесь СvO2 – содержание O2 в венозной крови,
SvO2 – содержание оксигемоглобина в венозной крови.
Нормальное значение VO2 = 3 × (13 × 14) × (0,97-0,73) = 130 мл/(мин×м2)
Утилизация O2 (КУ – коэффициент утилизации O2) выражается
следующей формулой:
КУО2 = VO2/DO2 × 100.
В норме КУO2 = 130/540 × 100 = 24 %
Как видно, в норме доставка O2 (540 мл/(мин×м2)) значительно
превышает потребление O2 (130 мл/(мин×м2)).
Распределение газов в легких
Основным путем поступления О2 в организм являются легкие. Роль кожи
и слизистых оболочек незначительна. В альвеолярном газе концентрация газов
следующая: О2 – 14 %, СО2 – 5,6 %, азот – 80,4 %. С учетом напряжения
водяных паров (при температуре 37 ºС – 47 мм рт.ст.) согласно закону Генри
парциальное напряжение
для О2 = (760 мм рт.ст. – 47 мм рт.ст.) × 0,14 = 100 мм рт.ст.,
для СО2 = (760 мм рт.ст. – 47 мм рт.ст.) × 0,056 = 40 мм рт.ст.,
для N2 = (760 мм рт.ст. – 47 мм рт.ст.) × 0,8 = 573 мм рт.ст.
Переход газов из альвеолярного газа в плазму крови, протекающей
через легочные капилляры, происходит согласно физическому закону
диффузии газов.
9
Современные тенденции респираторной терапии паренхиматозной
острой дыхательной недостаточности
Вчера
Сегодня
Смена превалирующих представлений о морфологии паренхиматозной
ОДН
В основе лежит процесс
Даже в пораженном легком
ателектазирования альвеол, диффузно ателектазированные альвеолы
охватывающий все пораженное легкое соседствуют с интактными
Смена превалирующих представлений о механизме смерти больных
с тяжелой формой паренхиматозной ОДН
Гипоксемический – поражение других Поражение легких происходит
органов и систем наступает вторично
одновременно (независимо от легких) с
по отношению к нарушению
поражением других органов и систем.
оксигенирующей функции легких
Больные умирают от глобальных
нарушений тканевой микроциркуляции
и полиорганной недостаточности
(ПОН)
Смена представлений о роли ИВЛ в интенсивной терапии (ИТ)
ИВЛ – инструмент терапии
ИВЛ – инструмент замещения
функции
Искусственное нагнетание дыхательной смеси в легкие с быстрой
скоростью способствует генерированию высоких давлений в легких
и расправлению частично
в первую очередь в интактных
ателектазированных альвеол с
альвеолах, способствуя их
вовлечением их в активный газообмен перераздуванию и разрыву
Смена приоритетов ИВЛ в ИТ (стратегия)
Нормализация газового состава крови Минимально достаточная оксигенация
любой ценой
минимальными средствами
Изменения техники проведения ИВЛ в ИТ (тактика)
(Управление оксигенацией крови в условиях ИВЛ)
Умеренный ДО. Минимальный МОД
 Большие дыхательные объемы
(достаточный для элиминации СО2).
(ДО).
Медикаментозная депрессия дыхания,
 МОД (минутный объем дыхания)
(синхронизация гипервентиляцией). седация. Умеренное ПДКВ, его
 Высокое положительное давление функция – поддерживать
рекрутированные альвеолы
в конце выдоха (ПДКВ) –
открытыми в конце выдоха.
инструмент контроля над
10
оксигенацией крови.
 Быстрые потоки (прямоугольная
форма потока на вдохе)
Медленные потоки (нисходящая форма
потока на вдохе). Удлинение времени
вдоха (инспираторная пауза) –
основной инструмент контроля над
оксигенацией крови в легких.
Активная позиционная терапия
Сокращение периода тяжелой седации пациента. Максимально активные
мероприятия по блокирования пускового фактора системной воспалительной
реакции (СВР). Активная профилактическая детоксикация (плазмаферез,
гемофильтрация).
Максимально
раннее
энтеральное
питание
для
предотвращения поддержания и развития ПОН. Возможна более ранняя
дыхательная активизация больных с использованием собственного «драйва» –
переход на вспомогательные режимы респираторной поддержки (ВВЛ)
Тактика ВВЛ. Переход к спонтанному дыханию (СД) от более
принудительных форм респираторной поддержки к более самостоятельным
может быть представлен как ACMV, SIMV, PSV, CPAP. Слева направо
возможность контроля над средним давлением в альвеолах и оксигенацией
крови в легких снижается. BiPAP – принудительный/вспомогательный,
наиболее универсальный режим респираторной поддержки
Физиологические принципы ВВЛ. Двуединая задача ВВЛ – контроль над
оксигенацией и поддержание постоянства уровня дыхательных усилий
пациента. Чем более скомпрометирована паренхима легких, тем более
«принудительный» вариант респираторной поддержки требуется. В условиях
меняющегося вентиляционного запроса постоянство дыхательных усилий
требует изменяющегося уровня дыхательной поддержки. Это возможно только
при постоянной обратной связи величины поддержки с уровнем дыхательных
усилий пациента. Автоматизация респираторной поддержки на основе
мониторинга дыхательных усилий пациента и качества газообмена в легких –
ближайшее будущее респираторной медицины
Показания к дыхательной поддержке
Виды дыхательной поддержки:
1. Ингаляция кислорода.
2. Вспомогательная вентиляция маской.
3. ВВЛ с помощью катетерной высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ).
4. ВВЛ с помощью ВЧ ИВЛ через интубационную трубку.
5. Объемная вспомогательная вентиляция через интубационную трубку.
11
6. ИВЛ через интубационную трубку: CMV – CMV + плато – СVМ +
инверсир. отношения вдох : выдох – ПДКВ с увеличивающимся давлением.
Виды дыхательной поддержки (ДП) перечислены в порядке возрастания
их травматичности и, как правило, эффективности (за исключением места ВЧ
ИВЛ). Показанием к дыхательной поддержке является ДН в любом виде и
степени. Вопрос в том, при каком виде и степени ДН назначать тот или иной
вид ДП.
Как известно, ДН требует лечения уже тогда, когда имеется
немотивированное увеличение работы дыхания (одышка). Одышка может быть
выраженной и при компенсированной ДН, т.е. ДН без нарушения параметров
газообмена. Именно поэтому не только нарушения газообмена, но и одышка
является поводом к обязательной ДП. Для того чтобы выбор вида дыхательной
поддержки опирался на объективные критерии, нужно определить вид и
степень дыхательной недостаточности.
При вентиляционной ДН (гиперкапния из-за снижения МОД) ДП должна
быть направлена на увеличение минутного объема вентиляции. Степень этого
увеличения и метод вентиляции определяются достижением нормального
уровня РаСО2 и FetCO2. Чаще всего бывает достаточно масочной ВВЛ. Если
причина ВДН не может быть устранена скоро (более нескольких часов),
приходится прибегать к интубации трахеи и продолжать ВВЛ через
интубационную трубку либо использовать инжекционную вентиляцию в ее
нормо- или высокочастотном режиме. При отсутствии даже редуцированных
самостоятельных вдохов показана ИВЛ.
При паренхиматозной или комбинированной ДН для коррекции
гипоксемии могут быть использованы любые методы ДП, начиная от
ингаляции кислорода и кончая ИВЛ, в том числе и ВЧ ИВЛ. Желательно
выбирать метод ДП с наименьшей травматичностью в соответствии с
приведенным перечнем. При этом нужно стремиться выбрать достаточно
эффективный из наименее травматичных. Каковы же критерии этого выбора?
Единственным критерием, конечно, может быть достаточность ДП.
Выбранный метод должен обеспечивать коррекцию кислородного обмена
и снижение работы дыхания. Если выбранный метод не дает такого результата,
нужно переходить к более эффективным, хотя и более травматичным методам
ДП. При выборе ДП при ПДН нужно учитывать не только выраженность и
длительность дыхательной недостаточности, но и тяжесть основного процесса,
вызвавшего ДН (перитонит, нарушения ЦНС, нарушения периферического
кровообращения и метаболический ацидоз, обширный гнойный процесс и др.).
В информационном блоке мы ограничимся лишь этими общими
рекомендациями, не рискуя приводить конкретных советов для разных
12
клинических ситуаций. Не делаем мы этого потому, во-первых, что нет
реальной возможности разобрать огромное количество этих ситуаций,
сопровождающихся множеством нюансов статуса больного. Во-вторых, и это
главная причина, мы считаем, что выбор вида ДП – процесс творческий и не
должен проводиться по схемам и инструкциям.
Иного отношения заслуживает выбор ДП при острой ДН, где решения
должны приниматься очень быстро и метод ДП должен так же быстро и
уверенно устранять опасность продолжения гипоксемии и гипоксии. При
острой ДН можно считать целесообразным начинать ДП с более травматичных,
но максимально эффективных методов, чтобы впоследствии переходить к
менее травматичным. Во всяком случае, решающим в успехе лечения острой
ДН является быстрота оказания помощи. В самом начале лечения должны быть
применены такие методы ДП, которые не требуют специальной подготовки
(например, экспираторная вентиляция легких по методу «рот в рот»), и только
на фоне этой поддержки можно готовить и применять более эффективные
методы вентиляции.
В заключение приводим перечень режимов ИВЛ и ВВЛ, а также
ориентировочные уровни показателей, указывающих на наличие ДН. Этот
перечень одновременно дает представление об объеме и характере
объективной информации, необходимой для диагностики ДН и выбора ДП.
Ориентировочные показатели наличия дыхательной недостаточности,
требующей дыхательной поддержки
1. Напряжение О2 в артериальной крови – РаО2 менее 60–70 мм рт.ст.
2. Напряжение СО2 в артериальной крови – РаСО2 менее 25 мм рт.ст.
(ПДН), более 45 мм рт.ст. при ВДН.
3. Дыхательный объем (ДО) – менее 5–6 мл/кг.
4. Минутный объем дыхания (МОД) – прогрессирующее увеличение при
ПДН, прогрессирующее снижение при ВДН.
5. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – менее 12 мл/кг.
6. Артериальное давление (АД) – повышение (снижается при асфиксии).
7. Частота сердечных сокращений – тахикардия (брадикардия вплоть до
остановки сердца при асфиксии).
8. Насыщение гемоглобина кислородом – НвО2/SO2/ менее 90 %.
9. Сердечный индекс (СИ) – менее 2 л/мин/м2.
10. Работа дыхания – более 0,5 кг×м/л.
11. Разрежение на вдохе – менее 25 см Н2О.
13
12. Объем форсированного выдоха (ОФВ) – менее 10 мл/кг.
13. Растяжимость легких – менее 25 мл/см Н2О.
14. Альвеолярно-артериальная разница по О2–D(A–a)O2 более 350 при FiO2 =
1,0.
15. РаО2: FiO2 ниже 200.
16. МОД больше ДО менее чем в 6 раз.
17. Отношение мертвого пространства к ДО – Vd/Vt более 0,3–0,5.
18. Объем венозного шунтирования – Qs/Qt более 20 % (норма 7 %).
Перечень основных режимов искусственной и вспомогательной
вентиляции легких
Mechanical ventilation (MV) – управляемое дыхание, ИВЛ.
Controlled mechanical ventilation (CMV) – управляемое дыхание, ИВЛ.
Peek inspiratory pressure (PIP) – пиковое давление на вдохе Рпик.
Prolonged mechanical ventilation (PMV) – продленная ИВЛ.
Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) – перемежающаяся
искусственная вентиляция.
6. Inverse ratio ventilation (IRV) – ИВЛ с инверсированным отношением
длительности вдоха : выдоха.
7. Continuous positive pressure ventilation (CPPV) – ИВЛ с постоянно
положительным давлением ППД.
8. Positive end expiration pressure (PEEP) – положительное давление в конце
выдоха (ПДКВ).
9. End inspiratory plateou pressure (EIPP) – плато в конце вдоха.
10. Pressure controlled inverse ratio ventilation (PC IRV) – ограничение
давления на вдохе с инверсией от отношения вдох/выдох.
11. Pressure limit ventilation (PLV) – ИВЛ с ограничением Рпик.
12. Biphasic positive airway pressure (BIPAP) – ИВЛ с двумя фазами
повышения давления.
13. Intermittent
mandatory
ventilation
(IMV)
–
перемежающаяся
принудительная вентиляция легких ППВЛ.
14. Sinchroneuos IMV (SIMV) – синхронная ППВЛ.
15. Extended mandatory minute volume (EMMV) – ВВЛ с обязательным МОД.
16. Pressure support (PS) – поддержка давлением.
17. Volume asured PS (VAPS) – поддержка давлением с обязательным
объемом.
18. Volume controlled ventilation (VCV) – ВВЛ с обязательным ДО.
1.
2.
3.
4.
5.
14
19. Continuous positive airway pressure (CPAP) – самостоятельное дыхание с
постоянным положительным давлением на выдохе (СДППД).
20. Assist CMV (ACMV) – Вспомогательно-принудительная вентиляция
легких.
21. High frequency jet ventilation (HFJV) – инжекционная высокочастотная
вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).
ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА МЕТОДОВ ВЕНТИЛЯЦИИ
С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ НА ВДОХЕ (PPV)
Вентиляция с положительным давлением на вдохе используется для
доставки кислорода и других газов под положительным давлением через
эндотрахеальную трубку в дыхательные пути и легкие. Этот процесс раздувает
альвеолы и обеспечивает альвеолярную вентиляцию и артериальную
оксигенацию, уменьшая работу дыхания.
Изобретено большое количество разновидностей PPV, каждый с набором
своих положительных и отрицательных качеств. Для удобства восприятия
приводятся каждый тип вентиляции, его достоинства и недостатки.
Показания к проведению ИВЛ в режиме PPV
PPV наиболее часто назначается пациентам с тяжелыми респираторными
расстройствами, проявляющимися высоким уровнем РаСО2 (вентиляционные
нарушения), низким РаО2 (нарушения артериальной оксигенации) или
сочетанием факторов. Вентиляционные нарушения могут развиться в
результате таких заболеваний, как астма, хроническая обструктивная болезнь
легких; нарушения артериальной оксигенации могут дать пневмония либо
РДСВ.
У пациентов в нестабильном состоянии PPV может применяться в
предвидении развития респираторных нарушений. Это могут быть больные с
прогрессирующей слабостью дыхательной мускулатуры (миастения) или с
передозировкой наркотиков. Кроме того, пациенты с ЧМТ должны быть
гипервентилируемы для уменьшения мозгового кровотока и интракраниального
давления.
Вентиляция с регуляцией по давлению, объему и времени
Большинство PPV-аппаратов ИВЛ регулируются по давлению или по
объему. Регулируемая по давлению вентиляция была первым шагом к
15
ограничению пикового давления, необходимого для раздувания легких; при
таком режиме ДО и МОД изменяются в широких пределах и зависят от
сопротивления и податливости респираторной системы.
С другой стороны, регулируемый по объему вентилятор гарантирует
стабильную МВЛ, независимо от пикового давления вдоха, но может увеличить
давление в дыхательных путях и альвеолах. При этих видах контроля
переключение аппарата происходит при достижении заданного объема или
давления, или через установленные интервалы времени.
В предшествующие годы широко использовались несколько
разновидностей PPV, большинство с контролем по объему. Однако
соображения, касающиеся возможных побочных эффектов раздувания легких
большими объемами под давлением, стимулировали развитие новых типов
PPV, большинство из которых регулируются по давлению и времени.
Ранние типы вентиляции с положительным давлением (PPV)
1. Контролируемая механическая вентиляция (CMV, controlled mechanical v).
а). Описание. Вентиляция с заданной частотой и дыхательным объемом.
Может задаваться и по давлению. Соотношение вдох/выдох обычно 1/3 или
меньше для обеспечения достаточного времени для выдоха. Отучение больного
от респиратора достигается посредством самостоятельного дыхания через
дополнительно подсоединяемый Т-образный переходник.
б). Преимущества. Переключение по объему гарантирует заданную
минутную вентиляцию. Хорошо подходит для бессознательных пациентов,
умышленно гипервентилируемых (тяжело больные, действие лекарств, выход
из анестезии). Проста для применения и понимания.
в). Недостатки. Для синхронизации с респиратором часто необходимы
гипервентиляция или седация. При повышении респираторных потребностей
больного нет возможности самостоятельного увеличения минутной
вентиляции, что требует постоянного респираторного мониторинга
персоналом. Высокое пиковое давление вдоха может вызвать баротравму,
снижение сердечного выброса, может повлечь отек легких (как показали
исследования на животных, при CMV с высокими ДО и альвеолярным
давлением повышается проницаемость легочных капилляров).
2. Ассистирующая механическая вентиляция (AMV)
а). Описание. Попытка вдоха инициирует аппарат, он выдает заданный
дыхательный объем. Частота дыхания и минутная вентиляция увеличиваются в
16
зависимости от потребностей пациента при достаточной чувствительности
аппарата.
б). Преимущества. Отвечает на изменения в статусе пациента. В
сочетании с CMV (AMV/CMV или assist/control) не требует серьезного
респираторного мониторинга. Проста для понимания. Может быть
использована в большем наборе клинических ситуаций, чем CMV.
в). Недостатки. В случаях острых респираторных нарушений большой
проблемой становится гипервентиляция, особенно у пациентов с тахипноэ.
Высокие пиковые давления вдохов и ДО могут вызвать баротравму, снижение
сердечного выброса, могут служить причиной отека легких. Аппарат с
недостаточной чувствительностью может своевременно не переключаться.
Чрезмерно чувствительный аппарат может реагировать на незначительные
флюктуации давления как на попытку вдоха. Чтобы избежать наведенного
ПДКВ (auto PEEP) у пациентов с диспноэ, особенно с обструкцией
дыхательных путей, бывает необходима седация.
3. Перемежающаяся принудительная вентиляция (IMV), синоним –
перемежающаяся механическая вентиляция (IMV)
а). Описание. Поставляет заданный объем через определенные
интервалы времени и предоставляет поток газа для самостоятельного
дыхания. Синхронизированная IMV (SIMV) позволяет вентилятору сделать
вдох лишь после окончания спонтанного выдоха, препятствуя
перераздуванию легких при одновременных спонтанном и механическом
вдохах. Может быть задана достаточная частота механической вентиляции
для обеспечения большей части минутной вентиляции; при улучшении
состояния пациента частота может быть уменьшена.
б). Преимущества. Хороша для достижения менее асинхронного
дыхания, меньше требует седации; уменьшается среднее давление в
дыхательных путях (потому что машинные вдохи с высоким давлением
чередуются со спонтанными с низким давлением); улучшается функция
дыхательных мышц (потому что им дают возможность участвовать в дыхании).
Иногда позволяет избежать гипервентиляции, характерной для AMV.
в). Недостатки. Низкая частота искусственных вдохов может привести к
истощению дыхательной мускулатуры. Недостаточные гарантии необходимой
минутной вентиляции у пациентов с нестабильным статусом. Некоторые
системы значительно увеличивают работу дыхания, особенно те, которые
пытаются синхронизировать принудительные вдохи.
17
Новые типы вентиляции с положительным давлением (PPV)
1. Высокочастотная вентиляция (High frequency v., HFV).
а). Описание метода. Существует три разновидности HFV:
– струйная ВЧ ИВЛ – High frequency jet v. (HFJV);
– осцилляторная ВЧ ИВЛ – High frequency oscillation (HFO);
– объемная ВЧ ИВЛ – High frequency positive-pressure v. (HF PPV);
Хотя физиология этих разновидностей вентиляции неодинакова, все они
призваны улучшить вентиляцию за счет увеличения частоты при снижении ДО.
ВЧ ИВЛ с конвективным потоком (Convective flow HFV) использует
дыхательные объемы больше объема анатомического мертвого пространства,
неконвективная – объемы меньше мертвого пространства.
б). Преимущества. Все формы позволяют проводить ИВЛ с низкими
дыхательными объемами (в результате меньшее растяжение легких и
дыхательных путей), полезны во время эндоскопической и реконструктивной
хирургии дыхательных путей. Теоретически при HFV уменьшается
внутригрудное давление, соответственно, меньше риск баротравмы и отека
легких, меньше влияние на сердечный выброс. В результате уменьшения
градиента давления между плевральной полостью и атмосферой могут
закрываться бронхоплевральные свищи. Следствием улучшения венозного
оттока может стать снижение внутричерепного давления.
в).
Недостатки.
Недостаточно
экспериментальных
данных,
подтверждающих достоверность снижения внутригрудного давления и
давления в дыхательных путях при HFV в сравнении с AMV. Нет хороших
клинических исследований об использовании HFV при бронхоплевральных
фистулах и ЧМТ. Не доказаны преимущества перед объемной вентиляцией при
лечении РДСВ и РДС новорожденных.
2. Вентиляция поддержки давлением (pressure support v., PSV).
а). Описание. Каждый вдох самостоятельно дышащего больного получает
аппаратную поддержку заранее установленным давлением. Регулируется по
потоку, поэтому пациент сохраняет контроль, самостоятельно определяя
продолжительность циклов и глубину вдохов.
б).
Преимущества.
Сочетает
преимущества
аппаратного
и
самостоятельного дыхания. Комфортабелен для пациента. Приспосабливается к
изменениям дыхательного цикла больного, что особенно полезно в случаях
нерегулярного дыхания. Теоретически удобен для перевода пациента на
18
самостоятельное дыхание путем постепенного уменьшения респираторной
поддержки. Уменьшает работу дыхания по преодолению сопротивления
эндотрахеальной трубки. Суть изменений при этой форме вентиляции
заключается в изменении характера дыхательного профиля с «высокое давление
– низкий объем» на «низкое давление – высокий объем».
в). Недостатки. Циклы должны инициироваться пациентом. Не должна
использоваться без должного контроля у больных с нерегулярным дыханием и
вариабельным комплайенсом.
3. Принудительная минутная вентиляция (mandatory minute v., MMV).
а). Описание. Предназначена для обеспечения определенной минутной
вентиляции, вне зависимости от того, дышит больной или нет. В отличие от
IMV, подающей фиксированное число вдохов в минуту, при этом режиме
фиксирована МВЛ, и если больной обеспечивает ее сам, аппарат не производит
вдохов. Может обеспечиваться либо дополнительными аппаратными вдохами,
которые додают МВЛ, либо режимом PSV, увеличивающим ДО и
оптимизирующим МВЛ.
б). Преимущества. В принципе, это оптимальный способ применения
PSV (он будет присутствовать при необходимости, но не обязывает больного
все время пользоваться аппаратной поддержкой).
в). Недостатки. Обеспечивает МВЛ, но не гарантирует от избыточной
работы дыхания (МВЛ при этом может обеспечиваться выраженным тахипноэ,
поэтому в контуре должна быть тревога на увеличение частоты дыханий).
4. Раздельная вентиляция легких (differential lung v., DLV).
а). Описание. Легкие вентилируются независимо посредством
двухпросветной трубки и двух респираторов (одно легкое может получать
CMV большими объемами, другое – меньшими). Синхронизация респираторов,
скорее всего, не нужна.
б). Преимущества. Может применяться при одностороннем поражении
легкого, бронхоплевральных фистулах, послеоперационных проблемах
хирургии легких (таких как несостоятельность культи бронха).
в). Недостатки. Попытка синхронизации респираторов очень трудна,
неприятна для пациента, большинству требуется выраженная седация. Разрыв
культи бронха может произойти вновь. До сих пор не было доказано улучшение
исходов у больных с бронхоплевральными свищами (в одном из исследований
предположено, что такая агрессивная терапия вряд ли принесет пользу
большинству пациентов, у которых фистулы не поддавались более
консервативным методикам).
19
5. Экстракорпоральная элиминация углекислоты (extracorporeal CO2
removal, ECCO2R,)
а). Описание. Вено-венозная элиминация углекислоты сочетается с
апноэтической оксигенацией (очень редкие вдохи с небольшим ДО и подачей
потока кислорода через эндотрахеальную трубку). Отличается от
экстракорпоральной мембранной оксигенации (ECMO) вено-венозным
контуром и отсутствием экстракорпоральной подачи кислорода.
б). Достоинства. Теоретически способна обеспечить адекватную
вентиляцию, используя небольшие дыхательные объемы, то есть избегая
баротравмы легких, уменьшения сердечного выброса, возможного отека легких
(авторы отмечают снижение летальности при РДСВ до 50 % в
нерандомизированной группе пациентов, получавших ECCO2R, по сравнению
с 90 % летальности в группе, получавшей ECMO).
в). Недостатки. Нет результатов рандомизированных исследований,
проведенных слепым методом; в настоящее время ведутся такие работы. Метод
дорогой, громоздкий, трудно применим технически.
6. Вентиляция, контролируемая по давлению (pressure control v., PCV).
а). Описание. Доставка газа идет, пока не будет достигнут установленный
пик давления. МВЛ определяется заданным давлением, частотой вдохов и
длительностью фазы вдоха. В отличие от квадратной формы графика потока
газа в легких при CMV, AMV поток газа при вдохе на фоне PCV падает сразу
при достижении установленного давления.
б). Достоинства. Так как лимитировано пиковое давление вдоха,
снижается риск баротравмы легких. Пологая волна нарастания давления может
обеспечить вентиляцию большего числа альвеол. Все это может сделать PCV
особенно полезной при РДСВ.
в). Недостатки. Пока не показано улучшения исходов или снижения
числа осложнений при РДСВ. Кроме того, при контроле по давлению не всегда
можно обеспечить необходимую МВЛ.
7. Вентиляция с инвертированным соотношением вдох/выдох (inverse
ratio v., IRV).
а). Описание. Отношение вдох/выдох увеличивается по отношению к
обычному 1/3 до 1/1 или более.
б). Достоинства. Рациональное зерно состоит в том, что более
длительная фаза вдоха позволит открыть спавшиеся или заполненные
жидкостью альвеолы, а короткая фаза выдоха не позволит альвеолам
20
коллабировать вновь. Пиковое давление вдоха при этом
ниже, чем при других типах ИВЛ.
в). Недостатки. Сокращение времени выдоха
нарастания ПДКВ (auto-PEEP). Принимая этот эффект во
расти среднее альвеолярное давление и объем. Режим
больного, требует серьезной седации или релаксации.
может быть даже
вызывает эффект
внимание, должны
некомфортен для
8. Вентиляция, освобождающая давление в дыхательных путях (airway
pressure release v., APRV).
а). Описание. Может быть представлена как вариант IRV,
предназначенный для использования у пациента со спонтанным дыханием.
Обеспечивает PEEP в форме СДППД (continuous positive airway pressure).
Позволяет сбрасывать давление в контуре частично или полностью в течение
коротких периодов времени, частота которых устанавливается. После утечки
(«освобождения») выдохнутого газа свежий газ поступает в контур, и CPAP
восстанавливается.
б). Достоинства. Может использоваться в качестве ассистирующей
вентиляции у больных, требующих режима CPAP для полноценной
оксигенации. Позволяет избежать высоких пиков давления; длительно
поддерживающееся среднее давление в дыхательных путях предохраняет
легкие от излишних тракций и улучшает вентиляцию. Нет необходимости в
седации.
в). Недостатки. Действенность режима зависит от длительности фаз
«освобождения», давления, при котором начинает падать давление в
дыхательных путях, частоты циклов и комплайенса респираторной системы. Как
только возрастает частота циклов респираторной поддержки, снижается среднее
давление в дыхательных путях, что уменьшает эффект улучшения кислородного
обмена при CPAP. Вероятно, малоэффективен у пациентов с выраженной
бронхообструкцией и сниженным комплайенсом.
Резюме. Эндотрахеальная доставка газов при помощи большинства
старых методов PPV состоит в циклической подаче объема. Ассистирующая
механическая вентиляция (Assist mechanical v., AMV) отвечает на потребности
пациента; перемежающаяся принудительная вентиляция (Intermittent mandatory
v., IMV) подходит для самостоятельного дыхания. Современными являются
типы вентиляции с контролем по давлению и по времени во избежание
чрезмерных объемов и давления. Высокочастотная ИВЛ (High-frequency v.,
HFV) может снизить внутригрудное давление и обеспечить адекватный
газообмен. Ассистирующая вентиляция с поддержкой давлением (Pressure
support v., PSV) удобна для пациентов со стабильными дыхательными
21
движениями и для снятия больного с ИВЛ. Принудительная минутная
вентиляция (Mandatory minute v., MMV) является эталоном безопасности. В то
время как некоторые новые виды респираторной поддержки могут быть
полезными в специфических клинических ситуациях, они обычно труднее для
выполнения и остаются неиспытанными в клинических исследованиях.
Таким образом, применение режимов СМV, AMV, IMV целесообразно во
многих клинических ситуациях. В частности, большинство пациентов с
хронической обструктивной болезнью легких, астмой, слабостью дыхательных
мышц, дискоординированными дыхательными движениями, ЧМТ и др. могут
быть вентилируемы и оксигенированы с использованием указанных методов.
Наоборот, новые типы PPV, такие как PCV, IRV, ECCO2R, не могут
быть использованы широко. Однако они могут быть полезными для некоторых
пациентов с тяжелым РДСВ.
Такие режимы, как DLV, MMV и APRV, также могут быть полезными
для некоторых пациентов. Кроме того, широко используется PSV как способ
снятия больного с респиратора.
22
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ ЗНАНИЙ
Выберите правильный ответ:
1. ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИССТРЕСС-СИНДРОМЕ ВЗРОСЛЫХ
ПРОИСХОДИТ
1) повышение альвеолярной вентиляции
2) снижение альвеолярно-артериального РО2 градиента
3) снижение активности легочного сурфактанта
4) повышение податливости (compliance) легких
5) снижение сопротивления воздушных путей
2. ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИССТРЕСС-СИНДРОМЕ ВЗРОСЛЫХ
ПРОИСХОДИТ
1) общая легочная вода уменьшена
2) функциональная остаточная емкость повышена
3) гипоксемия отвечает на повышение FiО2
4) причиной может быть почечная недостаточность
5) легочное артериальное давление повышено
3. ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПНЕВМОНИТЕ ВСЛЕДСТВИЕ АСПИРАЦИИ
ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО ПРОИСХОДИТ ПОВЫШЕНИЕ
ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
1) сопротивления воздушных путей
2) V/Q несоответствия
3) давления в легочной артерии
4) податливости (compliance) легких
5) интерстициальной воды в легких
4. ПОВЫШЕНИЕ РАСО2 МОЖНО ОЖИДАТЬ ПРИ
1) массивной легочной эмболии
2) астматическом приступе средней тяжести
3) почечной недостаточности
4) диабетической коме
5. ВЕСЬМА ВЕРОЯТНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ 10 СМ ПДКВ
(PEEP) К ВОЗДУШНЫМ ПУТЯМ ВЕНТИЛИРУЕМОГО БОЛЬНОГО
С ОДНОСТОРОННЕЙ ДОЛЕВОЙ ПНЕВМОНИЕЙ ВКЛЮЧАЮТ
1) снижение РаО2
2) повышение РаСО2
3) системную гипертензию
23
4) уменьшение функциональной остаточной емкости
5) увеличение физиологического мертвого пространства
6. ПРИ ЛЕГОЧНОЙ ЭМБОЛИИ
1) сывороточная лактатдегидрогеназа нормальна
2) имеются характерные изменения ЭКГ
3) возможно развитие желтухи
4) верно 2 и 4
5) верно 1 и 2
7. ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПНЕВМОТОРАКС МОЖЕТ БЫТЬ СВЯЗАН С
1) нефрэктомией и адреналэктомией
2) шейной симпатэктомией
3) тиреоидэктомией и трахеостомией
4) верно только 2 и 3
5) верны все ответы
8. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ, ОБЫЧНО НАБЛЮДАЕМЫЕ У БОЛЬНОГО
ХРОНИЧЕСКИМ БРОНХИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ВКЛЮЧАЮТ
1) пульс повышенного наполнения (объема)
2) холодные конечности
3) мышечные подергивания
4) отек соска зрительного нерва
9. ПРЕИМУЩЕСТВАМИ УПРАВЛЯЕМОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
«ПОДВИЖНОЙ» ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ
ПЕРЕЛОМАХ РЕБЕР СЧИТАЮТСЯ
1) снижение парадоксальной вентиляции и возможность
использования положительного давления в конце выдоха
(PEEP)
2) снижение легочной инфекции
3) предотвращение пневмоторакса
4) ускорение сращивания переломов ребер
10. НАСТУПАЮЩЕЕ В НАЧАЛЕ КИСЛОРОДОТЕРАПИИ АПНОЭ
У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ ОБСТРУКТИВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ
ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
1) связано с рефлексом с каротидных телец
2) объясняется хронически низкими уровнями РаСО2
24
3) может быть предотвращено постепенным возрастанием FIO2
4) прекращается при добавлении 5 % углекислоты во вдыхаемую
смесь газов
11. К ПОЗДНИМ ОСЛОЖНЕНИЯМ ДЛИТЕЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ ЧЕРЕЗ
РОТ НЕЛЬЗЯ ОТНЕСТИ
1) гранулему
2) стеноз трахеи
3) повреждение возвратного гортанного нерва
4) бронхоплевральную фистулу
5) дисфонию
12. РАЗВИТИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА СВЯЗАНО С
1) врожденной легочной буллой
2) астмой
3) ревматоидным артритом
4) верны все ответы
5) верно только А и Б
13. ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ВЕНТИЛЯЦИИ У ПАЦИЕНТА С ОСТРЫМ
ПОЛИНЕВРИТОМ (СИНДРОМОМ GUILLAIN–BARRE) ЯВЛЯЕТСЯ
1) форсированная жизненная емкость менее 15 мл/кг
2) общая легочная емкость менее 3 литров
3) потеря гортанных рефлексов
4) верны все ответы
5) верно только 1 и 3
14. СНИЖЕНИЕ ДИФФУЗИОННОЙ СПОСОБНОСТИ ЛЕГКИХ БЫВАЕТ
ПРИ
1) эмфиземе
2) полицитемии
3) легочной эмболии
4) верно только 1 и 3
5) верно только 1 и 2
15. КРОВЬ ДЛЯ ГАЗОАНАЛИЗА ВЗЯТА У 63-ЛЕТНЕГО МУЖЧИНЫ
С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА. ПРИ ЭТОМ
ДИАГНОЗЕ ВОЗМОЖНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
1) РаО2 – 42 мм рт.ст.
2) РаС О2 – 78 мм рт.ст.
25
3) РН – 7,58, стандартный бикарбонат 18 ммол/л
4) верно только 1 и 2
5) верны все ответы
16. АЛЬВЕОЛЯРНАЯ ГИПОВЕНТИЛЯЦИЯ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ
У БОЛЬНЫХ
1) при повышении ВЧД
2) эмфиземой и астмой
3) при наличии метаболического алкалоза
4) все ответы верные
5) верно только 1 и 2
17. КАСАТЕЛЬНО БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1) прогноз зависит от возраста, в котором началось заболевание
2) лечение стероидами должно быть до развития тяжелой формы
астмы
3) механическая вентиляция безопасна у тяжелых астматиков и
может использоваться для обеспечения пациенту отдыха ночью
4) верно только 1 и 2
5) верны все ответы
18. ПОСЛЕДСТВИЯ АЛЬВЕОЛЯРНОГО РАЗРЫВА ПРИ ВЕНТИЛЯЦИИ
ПОД ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ВКЛЮЧАЮТ
1) подкожную эмфизему, легочную интерстициальную эмфизему и
эмфизему средостения
2) пневмоперитонеум
3) пневмоторакс
4) верны все ответы
5) верно только А и Б
19. СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ
ВЕНТИЛЯЦИЯ (SIMV)
1) показана больным в состоянии апноэ
2) запускает вентилятор автоматически вне связи с вдохом больного
3) используется при отлучении больного от вентилятора
4) не требует клапанов в дыхательном контуре
20. К НЕДОСТАТКАМ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ
(В СРАВНЕНИИ С ТРАДИЦИОННОЙ ИВЛ) ОТНОСЯТСЯ
1) повышенное среднее давление в дыхательных путях
26
2) значительное изменение дыхательного объема при изменении
податливости легких
3) неадекватная вентиляция в случае негерметичности
дыхательных путей (например, при бронхоплевральной
фистуле)
4) верно 1 и 2
5) верны все ответы
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:
1 – 3, 2 – 5, 3 – 4, 4 – 1, 5 – 2, 6 – 4, 7 – 5, 8 – 1, 9 – 1, 10 – 1, 11 – 4,
12 – 5, 13 – 5, 14 – 4, 15 – 4, 16 – 4, 17 – 1, 18 – 4, 19 – 3, 20 – 4
27
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная:
1. Анестезиология: нац. рук. / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с.
2. Анестезиология и интенсивная терапия в педиатрии: учеб. / под ред.
В. А. Михельсона, В. А. Гребенникова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.:
МЕДпресс-информ, 2009. – 512 с.
3. Гальперин, Ю. С. Особенности различных форм кривых скорости вдувания
газа во время искусственной вентиляции легких / Ю. С. Гальперин,
В. Л. Кассиль //Анестезиология и реаниматология. – 1996. – № 1. – С. 39–43.
4. Зислин, Б. Д. Высокочастотная вентиляция легких / Б. Д. Зислин. –
Екатеринбург, 2001. – 155 с.
5. Кассиль, В. Л. Механическая вентиляция легких в анестезиологии и
интенсивной терапии / В. Л. Кассиль, М. А. Выжигина, Х. Х. Хапий. – М.:
МЕДпресс-информ, 2009. – 608 с.
6. Острый респираторный дистресс-синдром: практ. рук. / под ред.
Б. Р. Гельфанда, В. Л. Кассиля. – М.: Литтерра, 2007. – 232 с.
7. Терек, П. Теоретические и клинические основы высокочастотной
вентиляции / П. Терек, К. Калиг. – Екатеринбург: Изд. АМБ, 2005. – 190
с.
Дополнительная:
1. Анестезиология и интенсивная терапия: практ. рук. / под ред. Б. Р.
Гельфанда. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литтерра, 2010. – 640 с.
2. Зильбер, А. П. Синдромы сонного апноэ: клиническая физиология,
лечение, профилактика / А. П. Зильбер. – Петрозаводск, 1994. – 183 с.
3. Интенсивная терапия: нац. рук.: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда,
А. И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1744 с.
4. Интенсивная терапия. Краткое содержание: нац. рук. / под ред.
Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 800 с.
5. Марино, П. Л. Интенсивная терапия / пер. с англ. П. Л. Марино. – М.:
Гэотар-Медиа, 2010. – 768 с.
6. Угрюмов, М. В. Механизмы нейроэндокринной регуляции / М. В.
Угрюмов. – М.: Наука,1999. – 299 с.
28
Формат 60×84/16. Бумага офсетная.
Гарнитура «Таймс». Печать оперативная.
Усл. печ. л. 1,62. Уч. изд. л. 2,2. Тираж 16 экз. Заказ 1-840
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––
Отпечатано в РИЦ Института повышения квалификации
специалистов здравоохранения.
680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9
29