ЗАЯВЛЕНИЕ индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии ___________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
индивидуального предпринимателя
о предоставлении лицензии
___________________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Адрес его места жительства:________________________________________
Адреса
мест
осуществления
лицензируемого
вида
деятельности:_________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего его личность: _________________
ОГРНИП__________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об
индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей________________________________
(вид документа, серия, №, когда и кем выдан, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию)
Контактный телефон заявителя:_____________________________________
Адрес электронной почты заявителя (в случае если имеется), для
направления лицензирующим органом официальной корреспонденции:
________________________________________________________________
ИНН ________________________________________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе:_______________________________________________________
(вид документа, серия, №, когда и кем выдан)
Лицензируемый
вид
деятельности:
ЗАГОТОВКА,
ХРАНЕНИЕ,
ПЕРЕРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ ЛОМА ЧЕРНЫХ МЕТАЛЛОВ,
ЦВЕТНЫХ МЕТАЛЛОВ
Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида
деятельности:_____________________________________________________________
(в соответствии с перечнем видов работ, установленным пунктом 3 Положения о лицензировании деятельности по
заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2012 года № 1287)
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие
факт
уплаты
указанной
государственной
пошлины:_________________________________________________________________
(вид документа, №, дата, сумма, плательщик)
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном
основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и
помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и
помещений), если права заявителя зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним: (*
заполняется по инициативе заявителя (пункт 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010
года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг*)
Наименование
Вид
Кадастров
Адрес
Собственник
Наименовани
объекта
недвижимости*
зарегистриро
ванного
права
заявителя*
ый (или
условный)
номер
объекта*
объекта*
имущества
(для
юридических
лиц указать
ИНН)*
е органа
(организации)
, выдавшего
документ,
дата, номер
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя
лицензии необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и
принадлежащих ему на праве собственности или ином законном
основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и
помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и
помещений), если права заявителя не зарегистрированы в Едином
государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*:
* заполняется по инициативе заявителя (пункт 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от
27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг»)
Вид объекта*
Адрес
Кадастровый
Вид права
Реквизиты
Собственни
(земельный
объекта*
(условный)
заявителя*
документа,
к имущества
участок,
номер объекта*
подтверждающ
(для
здание,
его прав
юридически
строение,
заявителя
х лиц
сооружение,
объект*
указать
помещение)
ИНН)*
Способ получения результата предоставления государственной
услуги (нужное подчеркнуть): лично, почтовым отправлением.
Перечень прилагаемых к заявлению документов: СОГЛАСНО
ОПИСИ
___________________
(Индивидуальный предприниматель Ф.И.О.)
___________
_____________________
(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П.
«______»__________________20___г.