Дата регистрации: _____________________________________ (заполняется лицензирующим органом) В Министерство здравоохранения Республики Коми ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность, индивидуального предпринимателя Сокращенное наименование (в случае, если имеется) Фирменное наименование (в случае, если имеется) Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица/индивидуального Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ___________________________ N _______________________________ Адрес: __________________________ 8. 9. предпринимателя (с указанием почтового индекса) Идентификационный номер налогоплательщика Данные документа о постановке Выдан ___________________________ (наименование органа, соискателя лицензии на учет в выдавшего документ) налоговом органе Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ___________________________ N _______________________________ 10. 11. 12. 13. Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности и виды работ (услуг), которые намерен осуществлять соискатель лицензии Адрес: ___________________________ _________________________________ вид работ (услуг): __________________ _________________________________ Адрес: ___________________________ _________________________________ вид работ (услуг): __________________ _________________________________ Сведения о документах, Реквизиты документов: подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) Сведения о наличии выданного Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) Контактный телефон, факс юридического лица/индивидуального предпринимателя и адрес электронной почты (в случае, если имеется) 14. 15. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины Форма получения лицензии *на бумажном носителе (лично) * на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением *в форме электронного документа * нужное указать в лице _______________________________________________________________, (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности. Достоверность представленных документов подтверждаю. Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель ________________________________________ (Ф.И.О., подпись) "___"____________________ 20__ г. М.П. ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________ ___________________________________________________________________________ (наименование соискателя лицензии) ___________________________________________________________________________ представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Республики Коми ______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) принял "___" ____________ 20__ г. за N ____ в количестве ___________ листов нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности: N п/п Наименование документа Количество листов 1. Заявление 2. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке 3. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) 4. Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) 5. Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарноэпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) 6. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) 7. Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет; 8. 9. 10. 11. у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет; у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет при наличии среднего медицинского образования Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <*> Доверенность на лицо, представляющее документы -------------------------------<*> Документы, которые соискатель собственной инициативе. лицензии вправе представить по Документы сдал: соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии: ________________________________ ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) Документы принял: должностное лицо лицензирующего органа: ________________________________ ________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись) М.П. М.П. ________________________________ ________________________________ ________________________________ (реквизиты доверенности)