- Министерство здравоохранения Пермского края

Регистрационный номер:
от
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕРМСКОГО КРАЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Заявитель
1.
Организационно-правовая форма и полное
наименование юридического лица.
Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется),
данные документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
2.
Сокращенное
лица
наименование
юридического
(в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица
(в случае, если имеется)
4.
Место нахождения юридического лица;
Место
жительства
индивидуального
предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
5.
Почтовый
адрес
соискателя
лицензии
(с
указанием почтового индекса)
6.
7.
8.
9.
Государственный регистрационный номер
записи о создании юридического лица /
государственной
регистрации
индивидуального предпринимателя
Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
единый государственный реестр юридических
лиц, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную
регистрацию
(об
индивидуальном
предпринимателе в ЕГРИП)
Идентификационный
номер
налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
Выдан
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
Адрес
№
Выдан
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи
Бланк: серия
Адрес
№
10.
Адреса мест осуществления лицензируемого Указать адреса мест осуществления
деятельности и виды работ и услуг (согласно
вида деятельности.
приказу МЗ РФ № 121н от 11.03.2013)
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Сведения
о
наличии
документов, Реквизиты документов:
подтверждающих наличие у лицензиата на
праве собственности или на ином законном
основании необходимых для осуществления
медицинской деятельности зданий, строений,
сооружений
и
(или)
помещений,
соответствующих
установленным
требованиям,
права
на
которые
зарегистрированы в Едином государственном
реестре прав на недвижимое имущество и
сделок с ним
Сведения
о
наличии
выданного
в Реквизиты санитарно-эпидемиологического
установленном
порядке
санитарно- заключения:
эпидемиологического
заключения
о
соответствии санитарным правилам зданий, (дата и № санитарно-эпидемиологического
заключения, № бланка заключения)
строений, сооружений и (или) помещений
Сведения о государственной регистрации
медицинских
изделий
(оборудования,
аппаратов,
приборов,
инструментов),
необходимых для выполнения заявленных
работ
Реквизиты документа, подтверждающего факт
уплаты
государственной
пошлины
за
предоставление лицензии либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной
государственной пошлины
Номер телефона, (в случае, если имеется)
адрес электронной почты
Информирование по вопросам лицензирования Адрес электронной почты:
(указать в случае, если заявителю необходимо
направлять указанные сведения в электронной
форме)
* На бумажном носителе лично.
Форма получения лицензии
* На бумажном носителе направить заказным
почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
* В форме электронного документа (с 1 июля 2012
года).
* Нужное указать.
в лице _____________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________, просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление медицинской деятельности.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
____ ___________ 20_ г.
Руководитель
организации-заявителя ________________________
подпись , ФИО
М. П.
Приложение
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Пермского края
нижеследующие
документы
от
________________________
за
№
_________________________ для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Наименование документа
* Заявление
*Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.
На руководителя юридического лица решение о назначении на должность руководителя,
для индивидуального предпринимателя – копия паспорта.
**Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в
нотариальном порядке
**Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за
предоставление лицензии
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
**Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих
ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений,
сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на
недвижимое имущество и сделок с ним
*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему
на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения
заявленных работ (услуг)
**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,
необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
* Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации,
заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление
медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации,
ответственного за осуществление медицинской деятельности, индивидуального
предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа
работы по специальности
* Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем
лицензии трудовые договоры,
среднего, высшего, послевузовского и (или)
дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных
работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста
* Копии документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем
лицензии трудовые договоры и осуществляющих техническое обслуживание медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое
профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с
организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности;
Кол-во
листов
* Документы, которые соискатель лицензии
должен представить обязательно
** Документы, которые соискатель лицензии
вправе представить по собственной инициативе
Документы сдал
соискатель лицензии/представитель соискателя
лицензии:
(Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________
М.П.
Документы принял
должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)
______________________________________
М.П.
Один экземпляр описи направлен (вручен) соискателю лицензии
____________________________________________________________________________
ФИО, должность, подпись