Комплексная медицинская реабилитация больных инфарктом
реклама
Комплексная медицинская реабилитация больных инфарктом миокарда в функциональновосстановительном периоде с включением биофлавоноидов В. В. Климко А. В. Шакула А. М. Щегольков В. П. Ярошенко В. В. Сычев Л. И. Дергачева #04/10 Клинические исследования Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из основных причин смертности во всех индустриально развитых странах. В структуре ССЗ ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Актуальность ИБС определяется ее ролью в инвалидизации и смертности населения, финансовыми затратами, связанными с лечением и реабилитацией пациентов. В отличие от стран Западной Европы, США и Канады, где за последние 30 лет наблюдается снижение смертности от одного из наиболее тяжелых осложнений течения ИБС — инфаркта миокарда (ИМ), в России этот показатель остается на высоком уровне [1, 3, 5, 9]. Основными патогенетическими факторами развития ИМ являются атеросклеротический коронаросклероз, гиперкоагуляция, нарушение микроциркуляции (МЦ), приводящие к резкому несоответствию объема коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде. Ранее нами была исследована возможность улучшения МЦ у больных ИМ с помощью растительных биофлавоноидов [9, 10]. Многие растительные флавоноиды обладают выраженными антиоксидантными свойствами, что может быть использовано в комплексной терапии ИМ на стадии реабилитации. С первого дня и до двенадцати месяцев после перенесенного ИМ наблюдается снижение уровня селена крови [6, 7, 11, 12]. При снижении уровня селена в плазме повышается активность ПОЛ, что приводит к поражению мембран кардиомиоцитов [2, 4, 11]. Кроме того, исходно низкий уровень селена крови является фактором риска развития ИМ. Мощным антиоксидантом также является витамин С, играющий важную роль в регуляции окислительно-восстановительных процессов, участвующий в синтезе коллагена и проколлагена, обмене фолиевой кислоты и железа, а также синтезе стероидных гормонов и катехоламинов. Аскорбиновая кислота необходима для регуляции свертываемости крови, нормализации проницаемости капилляров [7]. Убихинон (коэнзим Q10) участвует в синтезе АТФ — главного поставщика энергии в клетке и является «клеточным энергетиком» и антиоксидантом. При остром инфаркте миокарда выявлен один из возможных механизмов положительного действия коэнзима Q10 — предотвращение развития синдрома удлиненного Q-Т. Последний сопряжен с более частой сердечной смертью, особенно у больных ИМ. В состав биологически активной добавки (БАД) «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» входит биофлавоноид лиственницы сибирской дигидрокверцетин — 15 мг, витамин С — 20 мг, селен — 20 мкг, коэнзим Q10 — 8 мг. Можно предположить, что «Кардио Капилар с коэнзимом Q10», обладающий антиоксидантным, антигипоксическим и капилляропротекторным действием, способен «подготовить» миокард к воздействию ишемии и реперфузии и, за счет изменения метаболизма миокарда, снизить последствия ишемических и реперфузионных осложнений у больных ИБС, перенесших ИМ [2, 4, 6]. С целью изучения эффективности применения биологически активной добавки (БАД) «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших ИМ, проведено данное исследование. Материал и методы исследования Обследовано 50 больных острым ИМ, поступивших в реабилитационный центр (РЦ) в функциональновосстановительном периоде на 16–28 сутки после инцидента. Все обследованные — мужчины в возрасте от 46 до 65 лет (средний возраст 54,7 ± 4,6 года). Из них ИМ без зубца Q перенесли 19 (38,0%) пациентов, ИМ c зубцом Q — 31 (62,0%) больной. ИМ передней стенки левого желудочка диагностирован у 16 (32,0%) больных, задней — у 34 (68,0%). При изучении анамнеза установлено, что повторный ИМ перенесли 15 (30,0%) больных. Согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов (1976) при поступлении 4 (8,0%) пациента отнесено к I функциональному классу (ФК) стенокардии, 14 (28,0%) — ко II ФК, 29 (58,0%) — к III ФК, 3 (6,0%) — к IV ФК. Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: гипертоническая болезнь — у 27 (54,0%) пациентов, ожирение — у 22 (44,0%), язвенная болезнь — у 8 (16,0%), хронический бронхит — у 7 (14,0%), сахарный диабет 2го типа — у 7 (14,0%). 23 (46,0%) пациента имели два и более хронических сопутствующих заболевания. При поступлении все пациенты обследовались по программе, включающей в себя: изучение анамнеза, клинический осмотр, лабораторные показатели, исследование микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), компьютерный анализ низкоамплитудных морфологических вариаций комплекса QRST (Система скрининга сердца «Кардиовизор»), эхокардиографию (ЭхоКГ), велоэргометрию (ВЭМ). Психологическое исследование больных включало тесты САН, СМОЛ и Спилбергера–Ханина. Для сравнительного изучения эффективности медицинской реабилитации больных ИМ в функционально-восстановительном периоде все обследованные были разделены методом случайной выборки на основную и контрольную группы. Реабилитационная программа 20 больных контрольной группы (КГ) включала режимы: щадящий (I), щадяще-тренирующий (II) или тренирующий (III) — в зависимости от состояния больного; диету № 10 с ограничением животных жиров; климатолечение в виде аэротерапии; лечебную гимнастику; дозированную ходьбу; физиотерапевтические процедуры: магнитотерапию, лазеротерапию, массаж шейно-грудного отдела позвоночника по щадящей методике. Медикаментозное лечение назначалось по показаниям и включало прием бета-блокаторов, антагонистов кальция и нитратов. Программа реабилитации 30 больных основной группы (ОГ) дополнительно включала прием «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» 500 мг по 1 таблетке 3 раза во время приема пищи в течение 21 дня. Статистическая обработка материала проведена с помощью программы STATISТ на ПЭВМ. Результаты исследования При поступлении в РЦ наиболее частыми жалобами больных были боли в области сердца с иррадиацией в левую половину грудной клетки или лопатку (23 чел. — 46%) больных. Приступы стенокардии возникали при ходьбе по ровной местности в обычном или ускоренном темпе, подъеме по лестнице в среднем темпе менее двух лестничных пролетов. У части больных приступы стенокардии возникали в покое (6% пациентов). Количество эпизодов стенокардии при поступлении составляло 10,4 ± 1,5, для их купирования больные принимали сублингвально до 12,5 ± 1,6 таблетки нитроглицерина в неделю. Одышку при ходьбе по ровной местности отмечали 22 (44%) больных, а при подъеме по лестнице на 2-й этаж — 34 (68%). У большинства больных при поступлении выявлялись признаки умеренной гиперхолестеринемии, гиперкоагуляции, гипоксемии, нарушения МЦ. При проведении нагрузочной пробы у всех больных выявлено снижение толерантности к физической нагрузке, средняя мощность пороговой нагрузки составила 65,6 + 4,6 Вт. При поступлении в отделение у 24 (48,0%) пациентов выявлены нарушения ФВД: по рестриктивному типу — у 7 (29,2%) человек, по обструктивному типу — у 17 (70,8%). Таким образом, у больных ИМ в функционально-восстановительном периоде при поступлении на поздний госпитальный этап реабилитации (РЦ) преобладали проявления стенокардии, гипоксемии, гиперкоагуляции, признаки сердечной и дыхательной недостаточности, снижения толерантности к физической нагрузке, нарушения МЦ. По возрасту, ФК и сопутствующей патологии группы больных существенным образом не отличались. Подавляющее большинство больных — это работники высокоэмоционального, умственного труда. В результате реабилитации большинство пациентов обеих групп отмечали улучшение общего состояния, уменьшение одышки при физической нагрузке, уменьшение приступов стенокардии и потребности в приеме нитроглицерина. В табл. 1 представлены результаты комплексной реабилитации больных. В ОГ больных с включением «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» произошло статистически достоверное увеличение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), улучшение показателей бронхиальной проходимости и повышение максимальной вентиляции легких (МВЛ). Динамика исследуемых показателей у больных КГ в конце курса реабилитации была менее выражена. Улучшение показателей ФВД способствовало повышению насыщения крови кислородом и снижению парциального давления в крови углекислого газа, что подтверждалось статистически достоверным повышением у больных основной группы рО2 и снижением рСО2. Улучшение показателей ФВД, повышение оксигенации крови, капилляропротективное действие «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» привели к улучшению МЦ, что подтверждалось анализом ЛДФ-грамм, которые указывали на имеющееся изменение спектральных характеристик, обусловленных ослаблением роли высокочастотных и пульсовых колебаний и усилением влияния низкочастотных колебаний, связанных с ростом активности вазомоторного механизма регуляции МЦ. Полученные данные отражают ослабление пассивных механизмов регуляции, связанных с состоянием путей оттока, и свидетельствуют о снижении застойных явлений, особенно у больных ОГ. Данные биохимических исследований крови указывают на метаболическую нейтральность «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» — уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), билирубина, мочевины, креатинина, глюкозы в ходе лечения существенно не изменились. В ходе курсового лечения больных выявлена тенденция к снижению показателей ОХС, ХС ЛПНП, повышение ХС ЛПВП, однако динамика показателей была статистически недостоверной, по-видимому, из-за короткого периода наблюдения. Ни у одного больного не было зарегистрировано ухудшения состояния и учащения приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии. Все пациенты указывали на хорошую переносимость препарата, улучшение общего самочувствия (уменьшение или исчезновение одышки, снижение интенсивности загрудинных болей, повышение активности, улучшение сна). Как видно из табл. 2, в результате реабилитации произошло улучшение показателей гемодинамики, что подтверждается снижением СрДЛА и повышением сократительной способности миокарда (достоверный прирост ФИ). Улучшение показателей гемодинамики, ФВД, оксигенации крови и МЦ способствовало повышению толерантности к физической нагрузке (ТФН). У больных ОГ динамика указанных показателей была более существенной, чем у больных КГ. Показатели компьютерной системы скрининга сердца «Кардиовизор» (табл. 3) свидетельствуют о стабилизации процессов дереполяризации в миокарде (положительная динамика интегрального показателя «миокард»). Статистически достоверное уменьшение показателя «ритм» свидетельствовало об улучшении вегетативной регуляции сердечного ритма. Включение компьютерной системы скрининга сердца «Кардиовизор» в мониторинг за ходом восстановительного лечения постинфарктных больных позволило оценить эффективность медикаментозной терапии, состояние вегетативной нервной системы, нарушения сердечного ритма и проводимости, наличие и длительность депрессии сегмента ST, эпизоды безболевой ишемии в ходе лечения, что давало возможность своевременно вносить коррекцию в лечение и программу физической реабилитации больных острым инфарктом миокарда. На «портрете сердца» отмечалось увеличение зон миокарда, окрашенных в зеленый цвет. Выполнение программ реабилитации способствовало улучшению психоэмоционального состояния всех больных. У большинства больных ОГ достоверно снизился показатель реактивной тревожности (РТ) с 46,6 ± 4,4 до 34,5 ± 3,2 (р < 0,01), в КГ с 46,4 ± 5,1 до 39,5 ± 4,4 (р > 0,05). По данным теста САН в ОГ наблюдалось более значимое улучшение ряда показателей в сравнении с КГ: самочувствие улучшилось — на 18,8% (p < 0,05), в КГ — на 11,6% (p > 0,05); активность возросла в ОГ на 24,2% (p < 0,05), в КГ — на 12,8% (p > 0,05); настроение улучшилось в ОГ на 30,8% (p < 0,05), в КГ — на 15,0% (p > 0,05). Уменьшение проявлений дыхательной и сердечной недостаточности, повышение толерантности к физической нагрузке обеспечили перераспределение больных по ФК стенокардии (рис.). Увеличение числа пациентов во II ФК и уменьшение — в III и IV ФК. Большинство больных КГ остались в прежнем функциональном классе. Обсуждение Основными патогенетическими факторами развития ИМ являются: атеросклеротический коронаросклероз; гиперкоагуляция вследствие активации процессов свертывания с одновременным угнетением фибринолитической системы и нарушением реологических свойств крови, связанными с возрастанием способности тромбоцитов к агрегации; коронароспазм как проявление функционального расстройства коронарного кровоснабжения, приводящего к резкому несоответствию объема коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде [2, 3, 8]. Сочетанное воздействие этих факторов приводит к критической окклюзии коронарной артерии, вызывая нарушение МЦ и ишемическое поражение миокарда с развитием острого ИМ. Развитие микроциркуляторных нарушений при ИМ обусловлено, в основном, изменениями реологических свойств крови, вследствие нарушенной деформируемости эритроцитов, повышения агрегации их и тромбоцитов, повышения гемостатического и снижения фибринолитического потенциала крови, латентно протекающего диссеминированного свертывания крови, а также изменениями динамики микрососудов, которые ведут к увеличению объема микроциркуляторного русла, централизации кровотока и неэффективности МЦ [2, 8, 10]. В свою очередь, агрегация эритроцитов, сопровождаясь уменьшением количества последних, еще более нарушает снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Формируется «порочный круг»: выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена [2, 4]. Гипоксия, гиперкоагуляция крови и нарушения МЦ существенно влияют на состояние сократительной способности миокарда больных ИМ. Нарушение сократительной способности левого и правого желудочков сердца, повышение периферического сопротивления в конечном итоге ведут к снижению производительности сердца как насоса. «Кардио Капилар с коэнзимом Q10», улучшая показатели кровообращения, способствует улучшению ФВД и газового состава крови. Препарат, оказывая положительное влияние на показатели периферической микрогемодинамики, способствует переходу патологических типов МЦ в нормальный и, таким образом, оптимизирует тканевой микроток [4, 10]. «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» способствует перераспределению кровотока по мелким артериям, улучшая перфузию ишемизированных участков в тканях, в том числе и в миокарде. Он также устраняет спазм артерий, в том числе и коронарных. При выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий даже минимальные изменения нормального тонуса гладкой мускулатуры на участках сужения могут усугубить ишемию либо способствовать ее уменьшению. Уменьшение ишемии может быть также следствием релаксации нормального тонуса гладкой мускулатуры стенозированных участков коронарных артерий. Кроме того, прием «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» предотвращает и снимает спазм как в нормальных, так и в пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артериях и, тем самым, способствует устранению микроангиопатии [2, 4, 6]. Результаты проведенного исследования показали высокую клиническую эффективность «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» в комплексной программе медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших острый ИМ. Антиоксидантный эффект «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» позволяет уменьшить образование в тканях и крови активных форм кислорода и перекисных радикалов, которые в условиях недостаточности эндогенной антиокислительной системы оказывают прямое повреждающее действие на кардиомиоциты, способствуют аритмогенной активности миокарда, активируют прокоагулянтную систему крови и ускоряют деградацию обеспечивающего вазодилятацию эндотелиального оксида азота (NO), снижают антиангинальную эффективность нитратов и вазодилятирующую способность гипотензивных средств [4, 6, 10]. Применение «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» способствует улучшению МЦ за счет нормализации реологических свойств крови; возрастанию фибринолитической активности; уменьшению уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов; улучшает показатели центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда [4, 6]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в основе положительного влияния компонентов, входящих в «Кардио Капилар с коэнзимом Q10», лежат несколько механизмов: восстановление кислородтранспортной функции крови, нормализация процессов ПОЛ, реологических свойств крови и улучшение МЦ [4, 10]. По нашим данным в ходе комплексного лечения больных ИБС после острого инфаркта миокарда с применением «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» произошло улучшение показателей ФВД, центральной и периферической гемодинамики, оксигенации крови, улучшение МЦ, что привело к повышению толерантности к физической нагрузке, улучшению психоэмоционального состояния и повышению реабилитационного эффекта. Это позволяет рекомендовать его в качестве дополнительной терапии в восстановительном лечении данной категории больных. Выводы 1. 2. 3. На позднем госпитальном этапе реабилитации у больных ИМ в функциональновосстановительном периоде выявляются гиперкоагуляционный, гипоксический синдромы, микроциркуляторные нарушения, что приводит к нарушениям центральной и периферической гемодинамики, ФВД, психологического состояния больных и снижению ТФН. Включение в состав комплексной программы медицинской реабилитации больных инфарктом миокарда БАД «Кардио Капилар с коэнзимом Q10» способствует снижению количества ангинозных приступов, улучшению показателей кардиореспираторной системы, МЦ, психофизиологического состояния больных, что обеспечивает повышение реабилитационного эффекта. Применение компьютерной системы скрининга сердца «Кардиовизор» позволяет анализировать в динамике состояние миокарда больных ИМ в функциональновосстановительном периоде, контролировать ход восстановительного процесса и оценивать эффективность реабилитации. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Аронов Д. М. Реабилитация больных // Русский меишемической болезнью сердца на диспансерно-поликлиническом этапе // Кардиология. 2006. № 2. С. 86–99. Витковский Ю. А., Кузник Б. И., Солпов А. В. Взаимодействие лейкоцитов и тромбоцитов с эндотелием и ДВС-синдром // Тромбоз, гемостаз и реология. 2006. № 1. С. 15–28. Клюжев В. М., Ардашев В. Н., Брюховецкий А. Г., Михеев А. А. Ишемическая болезнь сердца. М., Медицина, 2004. 359 с. Козлов В., Азизов Г., Бритов А. И., Гурова О. А. «Капилар» в коррекции микроциркуляторных расстройств. Российский университет дружбы народов // Врач, 2006, № 6. Михайлов А. А. Ведения больных, перенесших инфаркт миокарда дицинский журнал. № 2. С. 75–79. Плотников М. Б., Тюкавкина Н. А., Плотникова Т. М. Лекарственные препараты на основе диквертина. Томск: Изд-во Том. университета, 2005. 228 с. Романовский В. Е., Синькова Е. А. Витамины и витаминотерапия. Серия «Медицина для вас». Ростов-на-Дону: Феникс, 2000, 320 с. 8. Клячкин Л. М., Щегольков А. М. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов, Руководство для врачей. М.: Медицина. 2000. 328 с. 9. Щегольков А. М., Ярошенко В. П., Марочкина Е. Б., Климко В. В., Сычев В. В., Аюков Е. А. Применение системы скрининга сердца с помощью «Кардиовизора» у больных острым инфарктом миокарда / Х Международная конференция «Современные технологии восстановительной медицины». Труды конференции. Сочи, ЦВКС им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ РФ. 3–9 мая 2008 г. С. 308. 10. Щегольков А. М., Белякин С. А., Шакула А. В, Ярошенко В. П, Климко В. В., Дергачева Л. И. Оптимизация медицинской реабилитации кардиохирургических больных за счет улучшения микроциркуляции с помощью дигидрокверцитина / Материалы VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва. 15–17 мая 2007 г. С. 82–83. 11. Clark L. C., Combs G. F. I., Turnbull B. W. Effects of selenium supplementation for cancer prevention in patients with carcinoma of the skin // I. Amer. Med. Assoc. 1996. Vol. 276. P. 1957– 1963. 12. Combs G. F. I. Selenium in nutrition//Encyclopedia of human biology / Second еd., New-York: Acad. Press, 1997. Vol. 7. P. 743–754. В. В. Климко*, доктор медицинских наук А. В. Шакула**, доктор медицинских наук, профессор А. М. Щегольков*, доктор медицинских наук, профессор В. П. Ярошенко*, доктор медицинских наук, профессор В. В. Сычев***, кандидат медицинских наук Л. И. Дергачева *Государственный институт усовершенствования врачей **Российский научный центр восстановительной медицины и ***ФГУ «6 Центральный военный клинический госпиталь МО РФ», Москва МО РФ, курортологии, Постоянный URL статьи: http://www.lvrach.ru/2010/04/12842644/ Коронарное шунтирование Медицинская реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования Несмотря на значительные достижения в области фармакотерапии больных ишемической болезнью сердца (ИБС), хирургическое лечение этой категории пациентов, в частности операция прямой реваскуляризации миокарда — аортокоронарное шунтирование (АКШ), в ряде случаев наиболее эффективна [1—3]. В результате операции восстанавливается коронарный кровоток, что ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда [5, 7, 8J. Однако хирургическое лечение не устраняет основных причин заболевания, его можно рассматривать лишь как один из этапов в комплексном лечении ИБС. Кроме того, тяжелая хирургическая травма, которой является операция АКШ, закономерно вызывает сложные и многообразные реакции организма [2, 4, 8]. Будучи по своей природе защитноадаптационными, они могут приобретать патологический характер и проявляться разнообразными осложнениями как непосредственно после вмешательства, так и в более позднем реабилитационном периоде. Преодоление последствий оперативного вмешательства, предупреждение и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений во многом определяют эффективность всего комплекса реабилитационных мероприятий [1—3, 5, 7). Анализ данных литературы [1, 2, 4] и результатов собственных исследований [3, 5, 8] позволил выявить ряд общих закономерностей клинического течения и патогенетических изменений, сопровождающих послеоперационный период у больных ИБС, для которого характерны следующие основные синдромокомплексы: кардиальный, постстернотомический, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гиподинамический, метаболический, постфлебэктомический. Большое значение имеет гиперреологический синдром, которому свойственны выраженные изменения свертывающей и противосвертывающей системы крови, показателей гематокрита, предела текучести, вязкости крови, повышение функциональной активности тромбоцитов [2, 5, б]. О повышении свертывающего потенциала крови у больных ИБС свидетельствует достоверное повышение уровня фибриногена, а также значительное увеличение содержания растворимого фибриногена и продуктов деградации фибриноген-фибрина. Нарушение реологических свойств крови ведет к уменьшению снабжения тканей кислородом [З]. Кроме того, у больных ИБС после операции АКШ в послеоперационном периоде выявляются признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, развитие которого также способствует нарушению микроциркуляции (МЦ) крови, в связи с чем актуален поиск новых средств, способствующих ее улучшению. К числу таких средств относится биофлавоноид Дигидрокверцетин (Капилар). получаемый из древесины лиственницы даурской и лиственницы сибирской. Дигидрокверцетин (Капилар) оказывает стимулирующее действие на тканевый кровоток, стабилизирует барьерную функцию микрососудов, снижает проницаемость стенок капилляров и таким образом способствует снижению выраженности застойных явлений в микроциркуляторном русле. Изучение возможности применения Дигидрокверцетина в реабилитационных программах для больных ИБС после операции АКШ с целью повышения эффективности реабилитации имеет большое научно-практическое значение. У больных ИБС, в том числе — после аортокоронарного шунтирования, нарушена микроциркуляция крови. Нами изучена возможность оптимизации медицинской реабилитации больных ИБС после операции АКШ путем улучшения МЦ с помощью Дигидрокверцетина (Капилара). Материалом исследования послужили результаты наблюдения, обследования и реабилитации 30 больных ИБС, перенесших операцию АКШ, которые поступили в реабилитационный центр на 12—17-е сутки (в среднем — на 15,2±3,2-е сутки) после оперативного лечения. Возраст больных составил от 32 до 68 лет (в среднем — 47,6±3,2 года). Наиболее многочисленной была возрастная группа 41—50 лет. Среднее число шунтов на 1 больного составило 2,3±0,8. При изучении анамнеза установлено, что до операции инфаркт миокарда перенесли 19 (6 3,3%) больных. Согласно классификации NYHA, при поступлении 3 (10%) больных отнесены к I функциональному классу (ФК), 10 (33,3%) - ко II, 15 (50%) - к 111 и 2 (6,6%) - к IV. Подавляющее большинство больных — работники высокоэмоционального умственного труда. Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были гипертоническая болезнь — у 16 (39,5%) больных, ожирение — у 8 (26,6%), язвенная болезнь — у 5 (16,6%), хронический бронхит — у 6 (20%), хронический гастродуоденит — у 7 (23,3%), сахарный диабет типа 2 — у 3 (10%). Большинство пациентов систематически выкуривали от 20 до 40 сигарет в день. Из ранних послеоперационных осложнений, оказывающих влияние на ход реабилитации, отмечались нарушения ритма сердца, осложнения со стороны послеоперационных ран, реактивный перикардит и гидроторакс. На этапе реабилитации больные чаще всего жаловались на одышку при обычной физической нагрузке, общую слабость, боль по ходу послеоперационного рубца грудины, нарушение сна. При поступлении в реабилитационный центр все пациенты обследовались по разработанной программе, которая включала в себя лабораторную диагностику и комплекс функционально-диагностических исследований: электрокардиографию с определением давления в легочной артерии; конъюнктивальную биомикроскопию; исследование функции внешнего дыхания (ФВД); компьютерный анализ низкоамплитудных морфологических вариаций комплекса QRST (кардиовизор); эхокардиографию (ЭхоКГ); велоэргометрию (ВЭМ); психологическое исследование. В комплексную программу реабилитации 20 больных основной группы входили: климатодвигательный режим; диета с ограничением животных жиров; климатолечение в виде аэротерапии во время прогулок; лечебная гимнастика; дозированная ходьба; физиотерапевтические процедуры; массаж шейно-грудного отдела позвоночника; медикаментозное лечение — дезагреганты, В-блокаторы, мочегонные по показаниям, прием биологически активной добавки (БАД) «Капилар» — по 3 таблетки утром и в обед и 2 таблетки вечером во время приема пищи. В реаб.илитационную программу 10 больных контрольной группы Капилар не включался. Изучение МЦ у больных ИБС после АКШ показало, что из общих признаков микроциркуляторных расстройств наиболее информативными оказались мутность фона, извитость артериол, неравномерность калибра венул, извитость венул. Все интегративные показатели МЦ (сосудистый, внесосудистый и внутрисосудистый) были изменены. Нарушения МЦ при поступлении характеризовались сочетанными сосудистыми, внутрисосудистыми и внесосудистыми изменениями терминальных сосудов. Участки очагового стаза, как правило, отсутствовали. Сохранялись структурные изменения микрососудов, в отдельных случаях наблюдались тенденция к снижению степени расширения сосудов посткапиллярно-венулярного звена, неравномерность их диаметра на протяжении микрососуда. В результате комплексной реабилитации с применением Капилара увеличилось число функционирующих капилляров, уменьшилась выраженность спазма артериол, нормализировались артериоловенулярные соотношения и диаметр микрососудов. Выявлена положительная динамика общеконъюнктивального (КИо), сосудистого (KИ1), внесосудистого (КИ2) и внутрисосудистого (КИ3) индексов (табл. 1). При исследовании динамики ФВД у больных обеих групп отмечено увеличение емкостных и скоростных показателей. При этом более выраженный прирост показателей ФВД отмечался у больных ИБС, в комплексную реабилитационную программу которых входил прием Капилара. По-видимому, несмотря на то что Дигидрокверцетин не оказывает прямого влияния на показатели ФВД, все вентиляционно-перфузионные эффекты опосредованы его воздействием на центральную и периферическую гемодинамику и прежде всего — на показатели МЦ [б]. Улучшение МЦ и показателей ФВД способствовало положительной динамике показателей кислотноосновного состояния (КОС) и газового состава крови (табл. 2). Как видно из данных табл. 2, у больных основной группы произошло более существенное улучшение оксигенации крови, чем в контроле, что подтверждалось достоверным повышением РО2 и снижением Рсо2 крови. Положительная динамика показателей МЦ, улучшение оксигенации крови обеспечили повышение сократительной способности миокарда, его пропульсивной силы, снижение среднего давления в легочной артерии (СрДЛА), что в итоге способствовало существенному приросту толерантности к физической нагрузке (ТФН) у большинства больных основной группы (табл. 3). Результаты исследования показали высокую, клиническую эффективность Капилара в комплексной медицинской реабилитации больных ИБС, перенесших АКШ. Препарат не влиял на показатели углеводного и липидного обмена, что указывает на его метаболическую нейтральность. Ни у одного больного не было зарегистрировано ухудшения состояния и учащения приступов стенокардии и эпизодов безболевой ишемии. Все пациенты указывали на хорошую переносимость препарата, улучшение общего самочувствия (уменьшение или исчезновение одышки, снижение интенсивности загрудинных болей, повышение активности, улучшение сна). Реализация оптимизированной реабилитационной программы способствовала также улучшению психоэмоционального состояния больных. У них улучшилось настроение, статистически достоверно снизился показатель реактивной тревожности (РТ) - с 48,2±4,1 до 34,4±3,0 балла (р<0,01); у больных контрольной группы показатель РТ уменьшился с 46,4±5,1 до 39,5±4,4 балла (р>0,05). Статистически недостоверное уменьшение показателей по шкалам невротической триады (по 1-й - с 60,1±1,34 до 57.Ш.37 Т-балла; по 2-й - с 59,7± 1,22 до 56,5± 1,27 Т-балла; по 3-й - с 61,4±1,32 до 58,5±1,35 Т-балла; р>0,05) у больных основной группы свидетельствует о сохраняющейся психологической дезадаптации у части оперированных больных, что требует соответствующей коррекции. Развитие микроциркуляторных нарушений при ИБС, в том числе и после операции АКШ, обусловлено в основном изменениями реологических свойств крови вследствие нарушенной деформируемости эритроцитов, повышения агрегации их и тромбоцитов, повышения гемостатического и снижения фибринолитического потенциала крови, латентно протекающего синдрома диссеминированного свертывания крови, а также изменениями динамики микрососудов, что ведет к увеличению объема микроциркуляторного русла, централизации кровотока и неэффективности МЦ [5, 7—9]. Применение Капилара у больных после аортокоронариого шунтирования повышает эффект реабилитации. Застой, депонирование крови в капиллярах, венулах способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу и в связи с этим — уменьшению сердечного выброса и нарушению оксигенации тканей. В свою очередь, нарушения реологических свойств крови, связанные с агрегацией эритроцитов и сопровождающиеся уменьшением количества последних, еще более нарушают снабжение тканей кислородом. Главной же причиной тканевой гипоксии является развитие механического микроциркуляторного блока. Можно предположить, что выраженные нарушения легочной вентиляции у больных вызывают гипоксию и нарушения метаболизма в тканях. Это приводит к появлению ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию микрососудистых нарушений и внутрисосудистой агрегации, что, в свою очередь, поддерживает и усугубляет нарушения тканевого обмена. Нарушения ФВД, КОС, газового состава крови и МЦ, гиперкоагуляция, снижение сократительной способности миокарда ведут к снижению резервных возможностей кардиореспираторной системы, что клинически проявляется снижением ТФН, дыхательной и сердечной недостаточностью [5, 7]. Положительная динамика большинства показателей кардиореспираторной системы в ходе реабилитации по программе с включением Дигидрокверцетина свидетельствует об улучшении МЦ, нормализации КОС и газового состава крови, повышении ТФН, ликвидации и снижении выраженности проявлений дыхательной и сердечной недостаточности у основной массы больных. Результаты исследования позволяют предположить, что Дигидрокверцетин (Капилар) опосредованно воздействует на центральную и периферическую гемодинамику, улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики, способствует улучшению ФВД и газового состава крови. Препарат устраняет также спазм артерий, в том числе и коронарных [5]. При выраженном атеросклеротическом поражении коронарных артерий даже минимальные изменения нормального тонуса гладкой мускулатуры на участках сужения могут усугубить ишемию либо способствовать ее уменьшению. Уменьшение ишемии может быть также следствием релаксации нормального тонуса гладкой мускулатуры стенозированных участков коронарных артерий. Кроме того, прием Капилара предотвращает и снимает спазм как нормальных, так и в пораженных атеросклеротическим процессом коронарных артериях и тем самым способствует устранению микроангиопатии [1, 5—8]. Таким образом, комплексная медицинская реабилитация больных ИБС после операции АКШ по программе с включением Дигидрокверцетина способствует улучшению реологических свойств крови, усилению активных вазомоторных механизмов регуляции МЦ, улучшению показателей центральной и периферической гемодинамики, ФВД, оксигенации крови, повышению ТФН, улучшению психоэмоционального состояния больных, что в конечном счете обеспечивает повышение реабилитационного эффекта. Литература 1. Ардашев В. Н., Щегольков А. М., Мандрыкин Ю. В. и соавт. Этапная реабилитация больных после операции аортокоронарного шунтирования // Воен. мед. журн.-1998.-№ 3.-С. 41-45. 2. Белякин С. А., Будко А. А. Современные подходы к реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. - М.: 000 «Технологии-ЗООО», 2003. - 144 с. 3. Булавин В. В., Щегольков А. М., Коваль А. М. и соавт. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Сборник научных работ XVI научно-практической конференции врачей. - Чита, 1990. - С. 84. 4. Замотаев Ю. Н., Кремнёв Ю. А., Подшибякин С. Е. и соавт. Очерки медицинской реабилитации больных, перенесших аортокоронарное шунтирование. М.: Агенство «Мед S.A». -191 с. 5. Климко В. В. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования с учетом состояния функции внешнего дыхания. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1998. - 34 с. 6. Плотников М. Б., Тюкавкина Н. А., Плотникова Т. М. Лекарственные препараты на основе диквертина. - Томск: изд-во Томского университета, 2005. - 224 с. 7. Чернух А. М., Александров Л. Н., Алексеев 0. В. Микроциркуляция. М„ 1984.-429 с. 8. Щегольков А. М. Современное состояние и пути совершенствования реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Вооруженных Силах РФ // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии. IV Российская научн. конф. с международным участием. - М., 2001. - С. 32-33. 9. Щегольков А. М., Клячкин Л. М., Будко А. А., Климко В. В. Оптимизация построения реабилитационной программы больных ИБС, перенесших операцию АКШ, на госпитальном этапе реабилитации / Сб. тез. I Междунар. конгр. «Совр. подходы к профессиональной и медицинской реабилитации спасателей», 29-30 сентября 1999 г., Москва. - С. 140-141. Источник: Шакула А. и др. Врач. 2007. №5. С.76-79 ЛИТЕРАТУРА: Плотников М. Б., Тюкавкина Н. А., Плотникова Т. М. Лекарственные препараты на основе диквертина. – Томск: Из-во Томского ун-та. – 2005;36–37. Данные про дигидрокверцетин представлены в рецензируемых научных медицинских изданиях и проведенных клинических исследованиях: 1. 2. 3. 4. «Комплексная медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)», А. Шакула, р, А. Щегольков, , A. Будко, и др. РНЦ восстановительной медицины и курортологии, 6-й Центральный военный клинический госпиталь МО РФ, ГИУВ МО РФ, Москва Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал «Врач» №11 2008 г. «Применение дигидрокверцетина в комплексном лечении при гипертонической болезни» А. Шакула, , В. Некрасов, , А. Щегольков, В. Климко и др. РНЦ восстановительной медицины и курортологии, Центральная поликлиника «Газпром», ГИУВ МО РФ, Москва Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал «Врач» №4 2008 г. «Капилар» В Коррекции Микроциркуляторных Расстройств В. Козлов, , Г. Азизов, А. Бритов, О.А.Гурова Российский университет дружбы народов Ежемесячный научно-практический и публицистический журнал «Врач» №6 2006 г. «Исследование эффективности применения «Капилара» в комплексных программах медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью в условиях 5. 6. 7. реабилитационного центра». Работа выполнена на базе 6 Центрального военного клинического госпиталя МО РФ. «Комплексное лечение больных ишемической болезнью сердца в поликлинических условиях: применение дигидрокверцетина». А.В. Шакула, A.M. Щегольков, В.В. Климко, В.П. Ярошенко, В.И. Некрасов, Л.И. Дергачева. Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии, Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, поликлиника ОАО «Газпром». «Исследование эффективности применения БАД «Капилар» в комплексных программах медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью на амбулаторнополиклиническом этапе». Работа выполнена на базе поликлиники ОАО «Газпром». «Изучение динамики микроциркуляции крови при курсовом применении таблеток «Капилар»». Работа выполнена на базе Российского университета дружбы народов (РУДН), кафедра лазерной медицины ФПК МР.
