Анкета клиента – юридического лица

Анкета клиента – юридического лица (не являющегося кредитной организацией)
При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»
1. Сведения, полученные в результате идентификации клиента
Полное наименование, фирменное
наименование
Сокращенное наименование, фирменное
наименование
Наименование на иностранном языке
(при наличии)
Организационно-правовая форма (ООО,
ЗАО и т.д.)
ИНН (для резидента)
ИНН или КИО, присвоенный до
24.12.2010 или
ИНН, присвоенный после 24.12.2010
(для нерезидента)
ОКПО (при наличии)
ОКАТО (при наличии)
Сведения о государственной регистрации
ОГРН (для резидента)
Дата присвоения
Номер
Номер свидетельства об аккредитации
Дата присвоения
филиала либо представительства
иностранного юридического лица,
Номер
выданного федеральным органом
исполнительной власти,
уполномоченным Правительством РФ на
аккредитацию филиалов,
представительств иностранных
юридических лиц, в случае отсутствия
такого свидетельства – регистрационный
номер юридического лица по месту
учреждения и регистрации
(для нерезидента)
Место государственной регистрации
(местонахождение)
Определяется местом его государственной
регистрации на территории РФ путем указания
наименования населенного пункта
(муниципального образования)
Адрес юридического лица
Сведения о присутствии по адресу местонахождения (регистрации) (ДА/НЕТ)
юридического лица
его постоянно действующего органа управления
иного органа или лица, которое имеет право действовать от имени юридического лица без
доверенности
Фактический адрес юридического лица
- в собственности (ДА/НЕТ)
- арендуется (ДА/НЕТ) (Если «ДА»,
укажите сведения об арендодателе):
наименование организации/ФИО
арендодателя
ИНН арендодателя
реквизиты договора аренды
Срок действия договора
аренды/субаренды
площадь арендуемого помещения
ежемесячная оплата (в рублях)
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию, допуски СРО 1
Сведения о лицензии на право
Вид
осуществления деятельности,
Номер
подлежащей лицензированию
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего лицензию
Срок действия
Перечень видов лицензируемой деятельности
Сведения о наличии разрешений/ об
участии в саморегулируемых
организациях (СРО)
Наименование СРО
Номер свидетельства об участии в СРО
Дата выдачи
Срок действия
Перечень видов деятельности, на осуществление которых выдано
свидетельство об участии в СРО
Сведения об органах юридического лица. Структура и персональный состав органов управления
Высший орган управления
Наименование высшего органа управления
(например, общее собрание
акционеров/участников)
Персональный состав, за исключением сведений о персональном
составе акционеров (участников) юридического лица, владеющих
менее чем одним процентом акции (долей) юридического лица
(наименование юридических (ого), лиц (а) или ФИО физических (ого)
лиц (а) и процент собственности)
Единоличный исполнительный орган
(например, Генеральный директор,
Директор)
Наименование единоличного исполнительного органа
Персональный состав
(ФИО)
Контактная информация
номер телефона
номер факса (при наличии)
адрес электронной почты
почтовый адрес (при наличии)
Сведения о величине
зарегистрированного и оплаченного
уставного (складочного) капитала или
величине уставного фонда, имущества
Основные виды деятельности в
соответствии с учредительными
документами
Сведения о счетах, открытых в других
кредитных организациях
Зарегистрированный капитал
Оплаченный капитал
ОКВЭД (с расшифровкой)
Нет
Да
Если «ДА», укажите
Наименование кредитной организации
Дата открытия счета
Банк, через который планируется
осуществлять налоговые отчисления
Количество сотрудников, работающих в
1
При наличии нескольких лицензий блок повторяется в нужном для полного указания данных количестве
Вашей организации
Сведения об источниках происхождения
денежных средств или иного имущества
уставный капитал
прибыль от основной деятельности
финансирование материнской компании
другое указать)
Используемая система налогообложения
Общая система налогообложения (ОСН)
Упрощенная система налогообложения Доходы (УСНО (Д))
Упрощенная система налогообложения Доходы-Расходы (УСНО (Д-Р))
Единый налог на вменённый доход (ЕНВД)
Единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН)
Патентная система налогообложения (ПСН)
Является ли организация платежным агентом?
Да
Платежный агент - это юридическое лицо, осуществляющее
Нет
деятельность по приему от физических лиц денежных средств,
направленных на исполнение денежных обязательств перед
поставщиком по оплате товаров (работ, услуг), в том числе внесение
платы за жилое помещение и коммунальные услуги в соответствии с
Жилищным кодексом РФ, а также осуществление последующих
расчетов с поставщиком товаров (работ, услуг).
Является ли организация микрофинансовой организацией?
Да
Нет
Сведения о целях установления
деловых отношений с Банком
Сведения о целях финансовохозяйственной деятельности
Дополнительные сведения
Расчетно-кассовое обслуживание:
в рублях
в иностранной валюте
Инкассация
Кредитование
Зарплатные проекты
Внешнеэкономическая деятельность (укажите страны, в которые/из
которых будут осуществляться платежи)
_____________________________________________________________
В том числе, осуществление переводов денежных средств на счета лицнерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан, по заключенным с такими контрагентаминерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз
товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или
Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории
Республики Беларусь или Республики Казахстан
Получение банковских гарантий
Иное (указать) ____________________________________________
1. Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету:
Вид
Планируемое количество операций
операции
за неделю
за месяц
за квартал
за год
Операции по
от 0 до 2
от 0 до 2
до 5
до 5
снятию
до 10
до 10
до 20
до 20
денежных
свыше 20
свыше 20
до 50
до 50
средств в
свыше 50
свыше 50
наличной
форме
Сумма
_________
_________
_________
_________
операций
_________
_________
_________
_________
(общая)
(сумма и
(сумма и
(сумма и
(сумма и
валюта)
валюта)
валюта)
валюта)
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные
операции не совершаются
Операции,
до 5
до 5
до 5
до 5
связанные с
переводами
денежных
средств в
рамках
внешнеторго
вой
деятельности
Сумма
операций
(общая)
до 20
до 50
свыше 50
до 20
до 50
свыше 50
до 20
до 50
свыше 50
до 20
до 50
свыше 50
_________
__________ _________
_________
_________
__________ _________
_________
(сумма и
(сумма и
(сумма и
(сумма и
валюта)
валюта)
валюта)
валюта)
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные
операции не совершаются
2.
Предполагаемый характер
взаимоотношений с Банком
В Банк предоставлены
следующие копии документов
(необходимо представить
документы):
Укажите виды договоров (контрактов), расчеты по которым
собираетесь осуществлять (например, международный контракт),
договор купли-продажи, договор аренды, хранения, дарения, мены,
ренты, аренды, подряда, перевозки, займа и кредита, найма жилого
помещения и др.)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
3. Укажите основных контрагентов и партнеров по бизнесу:
Наименование/ФИО (полностью)
ИНН/КИО (при наличии)
1
2
3
4
5
4. Планируемые (основные) плательщики и получатели по операциям с
денежными средствами, находящимися на счете:
Плательщики
Получатели
(наименование/ФИО (полностью))
(Наименование/ФИО (полностью))
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
краткосрочный
долгосрочный
Сведения о финансовом положении
копия годовой бухгалтерской отчетности:
бухгалтерский баланс;
отчет о финансовом результате.
Не представлено (укажите причину) _____________________________
копия годовой налоговой декларации;
копия квартальной налоговой декларации;
с отметками налогового органа об их принятии;
без отметки налогового органа об их принятии;
с приложением копии квитанции об отправке заказного письма
с описью вложения (при направлении по почте);
с приложением копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде).
Не представлено (укажите причину) ______________________________
Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в
котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской)
отчетности и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета
законодательству Российской Федерации (для АО)
Не представлено (укажите причину) _______________________________
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
выданная налоговым органом.
Не представлено (укажите причину) ______________________________
Объем активов на дату открытия счета (тыс.руб.)________________________
и/или
Наличие производственных мощностей (складских/производственных
помещений) в собственности или в аренде ___________________________
и/или
Наличие транспортных средств (в собственности или в аренде) __________
Иное (указать) _____________________________________________________
Сведения о наличии/ отсутствии в отношении юридического лица
Отсутствуют
производства по делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу
решений судебных органов о признании его несостоятельным (банкротом),
Имеются
проведения процедур ликвидации по состоянию на дату представления
документов в Банк.
Сведения о фактах неисполнения
Отсутствуют
юридическим лицом своих
денежных обязательств по
Имеются (укажите причину (очередь неоплаченных документов № 2 либо
причине отсутствия денежных
исполнительный лист)) ______________________________________________
средств на банковских счетах.
Данные о рейтинге
Наименование рейтингового агентства ________________________________
юридического лица,
Рейтинг __________________________________________________________
размещенные в сети «Интернет»
Значение _________________________________________________________
на сайтах международных
рейтинговых агентств («Stsndard
рейтинг отсутствует
& Poor's», «Fitch-Ratings»,
«Moody's Investors Service» и
другие) и национальных
рейтинговых агентств.
В случае если период
деятельности клиента не
превышает трех месяцев со дня
его регистрации
Сведения о деловой репутации
В Банк представлены отзывы о юридическом лице других клиентов АО «КОШЕЛЕВБАНК», имеющих с Клиентом деловые отношения (в произвольной письменной форме)
В Банк представлены отзывы других кредитных организаций, в которых юридическое
лицо ранее находилось на обслуживании, включая информацию об оценке деловой
репутации данного юридического лица (в произвольной письменной форме)
В Банк представлено письмо с изложением обстоятельств, в силу которых
отзывы/рекомендательное письмо не может быть представлено
Сведения о представителях
Сведения о наличии/отсутствии
НЕТ (отсутствует лицо, представляющее интересы клиента и
представителя*
действующее от имени клиента)
* Лицо (включая единоличный
исполнительный орган юридического лица),
ДА
при совершении операции действующее от
(Если «ДА», представьте сведения в соответствии с
имени и в интересах или за счет клиента,
требованиями Банка)
полномочия которого основаны на
доверенности, договоре, акте
уполномоченного государственного органа
или местного самоуправления, законе, а
также лицо, которому предоставляется, либо
будут предоставлены полномочия по
распоряжению счетом (вкладом)
Сведения о выгодоприобретателях
Сведения о наличии/ отсутствии
НЕТ Выгодоприобретатели отсутствуют
выгодоприобретателей (лиц, к выгоде
(При проведении банковских операций и иных сделок действую от
которых действует клиент на основании
своего имени и за свой счет, с целью получения выгоды для себя
агентского договора, договора поручения,
(не в пользу третьего лица)
комиссии, доверительного управления)
ДА Выгодоприобретатели имеются
(Если «ДА», представьте сведения о выгодоприобретателе по
форме Банка)
Сведения бенефициарных владельцах
Сведения о наличии/отсутствии
Единоличный исполнительный орган
бенефициарных владельцах
- Если учредители – физические лица, то
Иные лица (При наличии отметки в данной графе
бенефициарами
являются
учредители, представьте сведения о бенефициарном владельце по форме
владеющие более 25% уставного капитала.
Банка)
- Если учредители - юридические лица,
то
указываются
окончательные
бенефициары
–
физические
лица,
владеющие более 25% уставного капитала
юридического лица – учредителя;
- Если вышеуказанные бенефициарные
владельцы отсутствуют, то бенефициарным
владельцем
признается
единоличный
исполнительный орган)
Другие сведения
Наличие обособленных структурных
Нет
подразделений – филиалов,
Да
представительств, дочерних, зависимых
Наименование обособленных структурных подразделений
обществ
Адрес местонахождения
Фактическая дата начала осуществления
финансово- хозяйственной деятельности
Выручка от реализации товаров (работ, услуг)
за предшествующий квартал (тыс. руб.)
(укажите)
Общий ежемесячный фонд оплаты труда
(юридическое лицо, со дня регистрации
которого прошло менее года, указывает
общий ежемесячный ФОТ на дату
заполнения Анкеты)
Адреса производства, торговли, оказания
услуг (страна, индекс, регион, населенный
пункт, улица, дом (владение), корпус
(строение), офис)
в собственности (ДА/НЕТ)
арендуется (ДА/НЕТ)
(если «ДА», укажите сведения об
арендодателе):
наименование организации/ФИО
арендодателя
ИНН арендодателя
реквизиты договора аренды/субаренды
срок действия договора аренды/субаренды
площадь арендуемого помещения
ежемесячная оплата (в рублях)
Адреса
используемых
складских
помещений (страна, индекс, регион,
населенный пункт, улица, дом (владение),
корпус (строение), офис)
в собственности (ДА/НЕТ)
арендуется (ДА/НЕТ)
(если
«ДА»,
укажите
сведения
об
арендодателе):
наименование
организации/ФИО
арендодателя
ИНН арендодателя
реквизиты договора аренды/субаренды
срок действия договора аренды/субаренды
площадь арендуемого помещения
ежемесячная оплата (в рублях)
Дополнительные сведения юридических лиц – нерезидентов, объемах, характере их операций и основных
контрагентах (заполняется юридическим лицом – нерезидентом)
Наименование и местонахождение (страна)
иностранных кредитных организаций, с которыми у
юридического лица – нерезидента, не являющегося
российским налогоплательщиком, имелись в течении
последнего календарного года или имеются на
настоящий момент гражданско-правовые отношения,
вытекающие из договора банковского счета, характер
и продолжительность этих отношений
Информация о наличии/отсутствии обязанности
юридического лица – нерезидента, не являющегося
российским налогоплательщиком, предоставлять по
месту его регистрации или деятельности отчеты
компетентным (уполномоченным) государственным
учреждениям с указанием таких государственных
учреждений
Сведения являются полными и достоверными.
Обязуюсь информировать Банк в течение 5 (Пяти) рабочих дней обо всех изменениях сведений (документов),
представленных в Банк, в том числе о существенных изменениях финансового положения, если иной срок не
установлен законом или нормативными актами Российской Федерации.
Я согласен, что в случае констатации Банком, что представленные сведения (документы) являются неполными
или недостоверными, это является достаточным поводом для отказа от заключения договора банковского счета
(вклада), установления/прекращения деловых отношений.
Обязуюсь по первому требованию Банка и в установленный Банком срок, представлять документы,
подтверждающие сведения, указанные в Анкете, и документы (надлежащим образом заверенные копии), являющиеся
основанием для проведения операций, а также пояснения о причинах малых налоговых отчислений и справку о
состоянии расчетов по налогам, сборам, пеням, процентам/об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов.
Я осознаю и согласен, что в случае непредставления в Банк документов (копий документов), являющихся
основанием для проведения операций, Банк вправе признать операции подозрительными, и предпринять меры,
направленные на прекращение операций по моим счетам в Банке и прекращение деловых отношений.
Руководитель/Представитель
М.П.
_________________ / ___________________/
подпись
ФИО
«____»______________ 20___г.