Анкета клиента - индивидуального предпринимателя

Анкета клиента – индивидуального предпринимателя, физического лица, занимающегося
в установленном законодательством порядке частной практикой
При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»
1. Сведения, полученные в результате идентификации клиента
Фамилия, имя и отчество (при наличии
последнего)
Дата рождения
Место рождения
Гражданство
Реквизиты документа, удостоверяющего Наименование
личность
Серия
Номер
Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ
Данные миграционной карты
(заполняется только для
иностранного гражданина, лица без
гражданства)
Данные документа, подтверждающего
право иностранного гражданина или
лица без гражданства на пребывание
(проживание) в РФ
Адрес места жительства (регистрации)
(с указанием страны и почтового
индекса)
Адрес места пребывания
(с указанием страны и почтового
индекса)
ИНН (при наличии)
Код подразделения (при наличии)
Номер
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Наименование
Номер/серия (если имеется)
Дата начала срока пребывания
Дата окончания срока пребывания
Контактная информация
номер телефона
номер факса (при наличии)
адрес электронной почты
почтовый адрес (при наличии)
Сведения о регистрации в качестве
индивидуального предпринимателя
Основные виды деятельности
Сведения о счетах, открытых в других
кредитных организациях
Номер
Дата
Место регистрации
(определяется местом его государственной регистрации на
территории РФ путем указания наименования населенного
пункта (муниципального образования)
ОКВЭД (с расшифровкой)
Нет
Да
Если «ДА», укажите
Наименование кредитной организации
Дата открытия счета
Банк, через который планируется
осуществлять налоговые отчисления
Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию, допуски СРО 1
Сведения о лицензии на право
Вид
осуществления деятельности,
Номер
подлежащей лицензированию
Дата выдачи лицензии
1
При наличии нескольких лицензий блок повторяется в нужном для полного указания данных количестве
Сведения о наличии разрешений/ об
участии в саморегулируемых
организациях (СРО)
Используемая система
налогообложения
Кем выдана
Срок действия
Перечень видов лицензируемой деятельности
Наименование СРО
Номер свидетельства об участии в СРО
Дата выдачи
Срок действия
Перечень видов деятельности, на осуществление которых выдано
свидетельство об участии в СРО
Общая система налогообложения (ОСН)
Упрощенная система налогообложения Доходы (УСНО (Д))
Упрощенная система налогообложения Доходы-Расходы (УСНО (Д-Р))
Единый налог на вменённый доход (ЕНВД)
Единый сельскохозяйственный налог (ЕСХН)
Патентная система налогообложения (ПСН)
Является ли организация платежным агентом?
Да
Платежный агент - это юридическое лицо, осуществляющее деятельность по
Нет
приему от физических лиц денежных средств, направленных на исполнение
денежных обязательств перед поставщиком по оплате товаров (работ, услуг), в
том числе внесение платы за жилое помещение и коммунальные услуги в
соответствии с Жилищным кодексом РФ, а также осуществление последующих
расчетов с поставщиком товаров (работ, услуг)
Сведения об источниках происхождения
доход индивидуального предпринимателя
денежных средств или иного имущества
Сведения могут представляться
иные доходы (указать)
клиентом (представителем клиента)
без их документального
подтверждения, в том числе со слов
(устно)
Сведения о представителях
Сведения о наличии/отсутствии
НЕТ (отсутствует лицо, представляющее интересы клиента и
представителя*
действующее от имени клиента)
* лицо, при совершении операции
действующее от имени и в интересах
ДА
или за счет клиента, полномочия
(Если «ДА», представьте сведения о представителе по форме
которого основаны на доверенности,
Банка)
договоре, акте уполномоченного
государственного органа или органа
местного самоуправления, законе, а
также лицо, которому предоставляется,
либо будут предоставлены полномочия
по распоряжению счетом (вкладом)
Сведения о выгодоприобретателях
Сведения о наличии/ отсутствии
НЕТ Выгодоприобретатели отсутствуют
выгодоприобретателей (лиц, к выгоде
(При проведении банковских операций и иных сделок действую от
которых действует клиент на основании
своего имени и за свой счет, с целью получения выгоды для себя
агентского договора, договора
(не в пользу третьего лица)
поручения, комиссии, доверительного
управления)
ДА Выгодоприобретатели имеются
(Если «ДА», представьте сведения о выгодоприобретателе по
форме Банка)
Сведения бенефициарных владельцах
Сведения о наличии/отсутствии
Бенефициарным владельцем являюсь я лично
бенефициарных владельцах*
* физическое лицо, которое в конечном
Бенефициарным владельцем является иное физическое лицо
счете прямо или косвенно (через (При наличии отметки в данной графе представьте сведения о
третьих лиц) имеет возможность бенефициарном владельце по форме Банка)
контролировать
действия
клиента.
Бенефициарным владельцем клиента физического лица считается это лицо, за
исключением случаев, если имеются
основания
полагать,
что
бенефициарным владельцем является
иное физическое лицо
Отношение клиента к Публичному Должностному Лицу
Принадлежность к ПДЛ (ИПДЛ, МПДЛ,
НЕТ
РПДЛ)
ДА Необходимо заполнить приложение «Сведения о публичном
должностном лице» по форме Банка
Принадлежность к родственникам ПДЛ
НЕТ
(ИПДЛ, МПДЛ, РПДЛ)
ДА Необходимо заполнить приложение «Сведения о публичном
должностном лице» по форме Банка
Сведения о месте работы
Должность
(заполняется в случае принадлежности Наименование работодателя
клиента к ПДЛ/родственнику ПДЛ)
Адрес работодателя
Сведения о целях
установления деловых
отношений с Банком
Сведения о целях финансовохозяйственной деятельности
Дополнительные сведения
Расчетно-кассовое обслуживание:
в рублях
в иностранной валюте
Инкассация
Кредитование
Зарплатные проекты
Внешнеэкономическая деятельность (укажите страны, в которые/из
которых будут осуществляться платежи)
………………………………………………………………………………………………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………..…
В том числе, осуществление переводов денежных средств на счета лицнерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или
Республики Казахстан, по заключенным с такими контрагентаминерезидентами внешнеторговым договорам (контрактам), по которым ввоз
товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики Беларусь или
Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории
Республики Беларусь или Республики Казахстан
Получение банковских гарантий
Иное (указать)
………………………………………………………………………………………………………………….……….….
………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Сведения о планируемых (текущих) операциях по счету:
Вид
Планируемое количество операций
операции
за неделю
за месяц
за квартал
за год
Операции по
от 0 до 2
от 0 до 2
до 5
до 5
снятию
до 10
до 10
до 20
до 20
денежных
свыше 20
свыше 20
до 50
до 50
средств в
свыше 50
свыше 50
наличной
форме
Сумма
_________
_________
_________
_________
операций
_________
_________
_________
_________
(общая)
(сумма и
(сумма и
(сумма и
(сумма и
валюта)
валюта)
валюта)
валюта)
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные
операции не совершаются
Операции,
до 5
до 5
до 5
до 5
связанные с
до 20
до 20
до 20
до 20
переводами
до 50
до 50
до 50
до 50
денежных
свыше 50
свыше 50
свыше 50
свыше 50
средств в
рамках
внешнеторго
вой
деятельности
Сумма
операций
(общая)
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
(сумма и
(сумма и
(сумма и
(сумма и
валюта)
валюта)
валюта)
валюта)
Проведение вышеуказанных операций не планирую/вышеуказанные
операции не совершаются
2.
Укажите виды договоров (контрактов), расчеты по которым
собираетесь осуществлять (например, международный контракт),
договор купли-продажи, договор аренды, хранения, дарения, мены,
ренты, аренды, подряда, перевозки, займа и кредита, найма жилого
помещения и др.)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Укажите основных контрагентов и партнеров по бизнесу:
Наименование/ФИО (полностью)
ИНН/КИО (при наличии)
1
2
3
4
5
4.
Предполагаемый характер
деловых отношений с Банком
В Банк предоставлены
следующие копии документов
(необходимо представить
документы):
В случае если период
деятельности клиента не
превышает трех месяцев со
дня его регистрации
Планируемые (основные) плательщики и получатели по операциям с
денежными средствами, находящимися на счете:
Плательщики
Получатели
(наименование/ФИО (полностью)) (Наименование/ФИО (полностью))
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
краткосрочный
долгосрочный
Сведения о финансовом положении
копия годовой бухгалтерской отчетности:
бухгалтерский баланс;
отчет о финансовом результате.
Не представлено (укажите причину)..………………………………………………………..….
копия годовой налоговой декларации;
копия квартальной налоговой декларации;
с отметками налогового органа об их принятии;
без отметки налогового органа об их принятии;
с приложением копии квитанции об отправке заказного письма
с описью вложения (при направлении по почте);
с приложением копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде).
Не представлено (укажите причину)_________________________________
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
выданная налоговым органом.
Не представлено (укажите причину)________________________________
Объем активов на дату открытия счета (тыс.руб.) ______________________
и/или
Наличие производственных мощностей (складских/производственных
помещений) в собственности или в аренде ___________________________
и/или
Наличие транспортных средств (в собственности или в аренде) __________
и/или
Иное ____________________________________________________________
Сведения о наличии/ отсутствии в отношении индивидуального
Отсутствуют
предпринимателя производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о
Имеются
признании его несостоятельным (банкротом), проведения
процедур ликвидации по состоянию на дату представления
документов в Банк.
Сведения о фактах неисполнения индивидуальным
Отсутствуют
предпринимателем своих денежных обязательств по причине
отсутствия денежных средств на банковских счетах.
Имеются (Укажите причину (очередь
неоплаченных документов № 2 либо
исполнительный лист))
Сведения о деловой репутации
В Банк представлены отзывы других клиентов АО «КОШЕЛЕВ-БАНК», имеющих с Клиентом
деловые отношения (в произвольной письменной форме)
В Банк представлены отзывы других кредитных организаций, в которых индивидуальный
предприниматель ранее находился на обслуживании, включая информацию об оценке
деловой репутации данного индивидуального предпринимателя (в произвольной
письменной форме)
В Банк представлено письмо с изложением обстоятельств, в силу которых
отзывы/рекомендательное письмо не может быть представлено
Другие сведения
Фактическая дата начала осуществления
деятельности
Сведения о численности работников, чел. (укажите)
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за
предшествующий квартал (тыс. руб.) (укажите)
Общий ежемесячный фонд оплаты труда (клиент, со
дня регистрации которого прошло менее года,
указывает общий ежемесячный ФОТ на дату
заполнения Анкеты)
Адреса производства, торговли, оказания услуг
(страна, индекс, регион, населенный пункт, улица,
дом (владение), корпус (строение), офис)
в собственности (ДА/НЕТ)
арендуется (ДА/НЕТ)
(если «ДА», укажите сведения об арендодателе):
наименование организации/ФИО арендодателя
ИНН арендодателя
реквизиты договора аренды/субаренды
срок действия договора аренды/субаренды
площадь арендуемого помещения
ежемесячная оплата (в рублях)
Адреса используемых складских помещений
(страна, индекс, регион, населенный пункт, улица,
дом (владение), корпус (строение), офис)
в собственности (ДА/НЕТ)
арендуется (ДА/НЕТ)
(если «ДА», укажите сведения об арендодателе):
наименование организации/ФИО арендодателя
ИНН арендодателя
реквизиты договора аренды/субаренды
срок действия договора аренды/субаренды
площадь арендуемого помещения
ежемесячная оплата (в рублях)
Сведения являются полными и достоверными.
Обязуюсь информировать Банк в течение 5 (Пяти) рабочих дней обо всех изменениях сведений (документов),
представленных в Банк, в том числе о существенных изменениях финансового положения, если иной срок не установлен
законом или нормативными актами Российской Федерации.
Я согласен, что в случае констатации Банком, что представленные сведения (документы) являются неполными или
недостоверными, это является достаточным поводом для отказа от заключения договора банковского счета (вклада),
установления/прекращения деловых отношений.
Обязуюсь по первому требованию Банка и в установленный Банком срок, представлять документы,
подтверждающие сведения, указанные в Анкете, и документы (надлежащим образом заверенные копии), являющиеся
основанием для проведения операций, а также пояснения о причинах малых налоговых отчислений и справку о состоянии
расчетов по налогам, сборам, пеням, процентам/об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сбора, налоговым
агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов, процентов.
Я осознаю и согласен, что в случае непредставления в Банк документов (копий документов), являющихся
основанием для проведения операций, Банк вправе признать операции подозрительными, и предпринять меры,
направленные на прекращение операций по моим счетам в Банке и прекращение деловых отношений.
Клиент/Представитель
______________ / _________________/
подпись
ФИО
«____» _______________ 20__ г.