ВОПРОСНИК КЛИЕНТА (для юридического лица) сведения

ВОПРОСНИК КЛИЕНТА
(для юридического лица)
сведения указываются на дату заполнения вопросника
Вид договорных отношений с ОАО «Банк Москва-Минск» (тип счета)
Название предприятия
Полное наименование
(с указанием организационно-правовой формы)
Сведения о государственной регистрации
Регистрационный номер
Дата регистрации
Наименование регистрирующего органа
УНП
Адрес местонахождения  фактический и юридический адреса совпадают
юридический адрес
фактический адрес
Страна
Почтовый индекс
Область/район
Город/населенный
пункт
Улица
Дом
Корпус/строение
Комната/офис
Номера телефонов
(___)_______________
(___)_______________
код
код
(___)_______________
(___)_______________
(___)_______________
(___)_______________
код
Номера факсов
код
код
код
Адрес электронной почты (прочерк, если отсутствует)
Адрес сайта в Internet (прочерк, если отсутствует)
Руководитель
Ф.И.О. (полностью)
Занимаемая должность
Дата и место рождения
Гражданство
Идентификационный номер
Паспортные данные
e-mail:
http://www.
дата «___»__________ _____
серия _____ № _________________
дата выдачи «___»________ _____
выдан:
Место жительства (пребывания)
служебный ( ____ ) _____________ домашний ( ____ ) _________________
Контактный телефон
код
мобильный ( ____ ) _________________
код
Главный бухгалтер
Ф.И.О. (полностью)
код
/ ( ____ ) ________________
код
2
Занимаемая должность
Дата и место рождения
Гражданство
Идентификационный номер
Паспортные данные
дата «___»__________ _____
серия _____ № _________________
дата выдачи «___»________ _____
выдан:
Место жительства (пребывания)
служебный ( ____ ) _____________ домашний ( ____ ) _________________
Контактный телефон
код
код
мобильный ( ____ ) _________________
код
/ ( ____ ) ________________
код
Сведения об иных уполномоченных должностных лицах, которым в установленном порядке
предоставлено право действовать от имени предприятия
Ф.И.О. (полностью), дата и место рождения, гражданство,
идентификационный номер, паспортные данные (наименование
документа, номер, серия, дата выдачи, кем выдан), место жительства
(пребывания)
документ основание
дата
срок полномочий
Сведения об учредителях1 имущества предприятия, лицах, которые имеют право давать
обязательные для предприятия указания либо иным образом имеют возможность определять
его действия
Юридическое лицо
Юридическое лицо
Учредитель, бенефициарный владелец,
лица, которые могут оказывать влияние
1
Сведения
Вид участия (учредитель,
акционер, участник и др.)
Наименование, УНП
Страна регистрации,
регистрационный номер, дата
регистрации, наименование
регистрирующего органа,
Место нахождения (юридический
адрес)
Ф.И.О. руководителя, главного
бухгалтера, иных уполномоченных
лиц
Доля в Уставном фонде, %
Вид
участия
(учредитель,
акционер, участник и др.)
Наименование, УНП
Страна регистрации,
регистрационный номер, дата
регистрации, наименование
регистрирующего органа,
Место нахождения (юридический
указать учредителей (акционеров, участников), доля которых составляет 10% и более уставного фонда;
Физическое лицо
Физическое лицо
3
адрес)
Ф.И.О. руководителя, главного
бухгалтера, иных уполномоченных
лиц
Доля в уставном фонде, %
Вид участия (учредитель,
акционер, участник и др.)
Фамилия, собственное имя,
отчество
Гражданство
Дата и место рождения
Страна, место жительства
(пребывания)
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(название документа, серия,
номер, кем выдан, дата выдачи)
Доля в уставном фонде, %
Вид участия (учредитель,
акционер, участник и др.)
Фамилия, собственное имя,
отчество
Гражданство
Дата и место рождения
Страна, место жительства
(пребывания)
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(название документа, серия,
номер, кем выдан, дата выдачи)
Доля в уставном фонде, %
Если одним из учредителей предприятия является организация, укажите сведения о
бенефициарных владельцах2 имущества предприятия, то есть физическом (их) лице (ах) (при
невозможности установить – организация), которые являются собственником имущества
предприятия в размере, равном или превышающем 10%, в том числе через других физических
лиц и (или) другие организации, и имеет возможность влиять на принимаемые ею решения
2
Сведения
л
и
ц
о
Вид участия (бенефициарный
владелец, учредитель, акционер,
участник и др.)
Наименование, УНП
Страна регистрации,
регистрационный номер, дата
регистрации, наименование
регистрирующего органа
Место нахождения (юридический
адрес)
Ф.И.О. руководителя, главного
бухгалтера, иных уполномоченных
лиц
Доля в Уставном фонде, %
Вид
участия
(бенефициарный
Ю
р
и
д
и
ч
е
с
к
о
е
Юридическое лицо
Учредитель, бенефициарный владелец,
лица, которые могут оказывать влияние
бенефициарный владелец – физическое лицо (при невозможности установить – организация), которое является
собственником имущества организации в размере, равном или превышающем 10%, в том числе через других физических
лиц и (или) другие организации, и имеет возможность влиять на принимаемые ею решения
4
Физическое лицо
Физическое лицо
владелец, учредитель, акционер,
участник и др.)
Наименование, УНП
Страна регистрации,
регистрационный номер, дата
регистрации, наименование
регистрирующего органа,
Место нахождения (юридический
адрес)
Ф.И.О. руководителя, главного
бухгалтера, иных уполномоченных
лиц
Доля в Уставном фонде, %
Вид участия (бенефициарный
владелец, учредитель, акционер,
участник и др.)
Фамилия, собственное имя,
отчество
Гражданство
Дата и место рождения
Страна, место жительства
(пребывания)
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(название документа, серия,
номер, кем выдан, дата выдачи)
Доля в Уставном фонде, %
Вид участия (бенефициарный
владелец, учредитель, акционер,
участник и др.)
Фамилия, собственное имя,
отчество
Гражданство
Дата и место рождения
Страна, место жительства
(пребывания)
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(название документа, серия,
номер, кем выдан, дата выдачи)
Доля в Уставном фонде, %
Устав
действует с изменениями
на дату
Размер зарегистрированного уставного фонда
дата
валюта
принят на дату
«____»______________
«____»_____________
сумма
«____»______________ _______г.
Вид(ы) деятельности согласно общегосударственному классификатору видов экономической деятельности
(ОКЭД)
ОКЭД(код)
основной вид деятельности
другие фактически осуществляемые виды деятельности
(в случае многопрофильности)
Штатная численность работников (чел.)
5
Обслуживающие банки (действующие расчетные счета)3
Наименование банка
Номер расчетного счета
Код
Валюта счета
МФО
Тип
счета
Укажите постоянных партнеров (контрагентов) предприятия (партнеры, с кем заключены долгосрочные
договора, либо регулярно заключаются новые договора)
Партнеры
(для юридических лиц указывается полное наименование,
регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий
орган, место нахождения (юридический адрес), ФИО
руководителя, главного бухгалтера иных уполномоченных лиц;
для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) –
Ф.И.О., дата и место рождения, гражданство, паспортные
данные, место жительства (регистрации), регистрационный
номер, дата регистрации, регистрирующий орган, УНП)
3
кроме ОАО «Банк Москва-Минск»
УНП/
личный номер
Страна регистрации
6
Предполагаемый среднемесячный оборот4 по счету, в том числе оборот наличных денежных средств
Наименование банка
Счет
Валюта
Среднемесячный оборот
безналичный
наличный
Итого в млн. BYR
История организации, положение на рынке (сведения о реорганизациях5, изменениях в характере
деятельности)
Дата создания: __________________ ______г.
Сведения об аудиторской организации (аудиторе - индивидуальном предпринимателе),
проводившей (его) последнюю аудиторскую проверку
Наименование аудитора
УНП
Дата последней
аудиторской
проверки
Сведения о возможности представления
аудиторского заключения
Укажите организации, учредителем (участником) которых с долей в уставном фонде более 25
% / собственником которых является руководитель предприятия
4
датой совершения оборота считается день поступления средств за товары (работы, услуги) на счета в учреждения банков,
включая поступление денежных средств по векселю, а при расчетах наличными деньгами - день поступления выручки в
кассу
5
если ваше предприятие было создано в результате реорганизации другого юридического лица, укажите, пожалуйста,
данные реорганизованного предприятия/ организации
7
Наименование организации,
регистрационный номер, дата
регистрации, регистрирующий
орган, ФИО руководителя,
главного бухгалтера,
уполномоченных лиц
УНП
Место нахождения
(юридический адрес)
Вид участия
(собственник/учредитель с
долей более 25% в УФ)
% в УФ
Укажите организации, учредителем (участником) которых с долей в уставном фонде более 25
% / руководителем/ собственником которых является главный бухгалтер предприятия
Наименование организации,
регистрационный номер, дата
регистрации, регистрирующий
орган, ФИО руководителя,
главного бухгалтера,
уполномоченных лиц
УНП
Юридический адрес
Вид участия
(собственник/учредитель с
долей более 25% в УФ)
% в УФ
Укажите организации, в которых предприятие является учредителем, доля которого в
уставном фонде составляет более 25 процентов:
Наименование организации, регистрационный номер,
дата регистрации, регистрирующий орган, ФИО
руководителя, главного бухгалтера, уполномоченных
лиц
УНП
юридический адрес
%в
УФ
Укажите организации, учредителями (участниками) которых с долей в уставном фонде более
25 % / руководителями которых являются учредители, доля которых составляет более 25
процентов уставного фонда/собственники или бенефициарные владельцы предприятия:
Ф.И.О. (полностью)/
Наименование
организацииучредителя/собствен
ника/
бенефициарного
владельца
Наименование организации,
юридический адрес, УНП,
регистрационный номер, дата
регистрации, регистрирующий
орган, ФИО руководителя, главного
бухгалтера, уполномоченных лиц
Вид участия
(руководитель/
собственник/учредитель с
долей УФ > 25%,
бенефициарный владелец с
долей >10%)
Должность/
% в УФ
8
Укажите организации, учредителями которых с долей в уставном фонде более 25 % /
руководителями/ собственниками, бенефициарными владельцами которых являются иные
уполномоченные должностные лица, которым в установленном порядке предоставлено право
действовать от имени Предприятия:
Ф.И.О. (полностью)
Наименование организации,
юридический адрес, УНП,
регистрационный номер, дата
регистрации, регистрирующий
орган, ФИО руководителя, главного
бухгалтера, уполномоченных лиц
Вид участия
(руководитель/
собственник/учредитель с
долей УФ > 25%,
бенефициарный владелец с
долей >10%)
Должность/
% в УФ
Наименование
УНП
Страна регистрации
Сведения о филиалах (в т.ч. за границей) юридический адрес, УНП, регистрационный номер, дата
регистрации, регистрирующий орган, ФИО руководителя, главного бухгалтера, уполномоченных лиц  есть 
нет
общее количество ______
Сведения о представительствах (в т.ч. за границей) юридический адрес, УНП, регистрационный
номер, дата регистрации, регистрирующий орган, ФИО руководителя, главного бухгалтера, уполномоченных
лиц  есть  нет
общее количество ______
9
Сведения о дочерних предприятиях (в т.ч. за границей) юридический адрес, УНП,
регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий орган, ФИО руководителя, главного бухгалтера,
уполномоченных лиц  есть  нет
общее количество ______
Укажите организации, способные прямо и (или) косвенно (через иные организации) определять
решения предприятия или оказывать влияние на их принятие, а также организации, на
принятие решений которыми предприятие оказывает такое влияние
Наименование организации,
регистрационный номер, дата
регистрации, регистрирующий
орган, ФИО руководителя,
главного бухгалтера,
уполномоченных лиц
УНП,
юридический
адрес
Вид участия
(руководитель/
собственник/учредитель/иное)
Должность/
% в УФ
Косвенная связь
через данное лицо
Масштаб бизнеса. Организация осуществляет (планируется осуществлять) деятельность:
В одном регионе Республики Беларусь
В разных регионах Республики Беларусь
За пределами Республики Беларусь (внешнеэкономическая деятельность)
*необходимое отметить галочкой
Укажите, входит ли организация в объединения (ассоциации, союз, холдинг и др.). ______да/нет.
/применительно к Закону FATCA/
Пожалуйста, ознакомьтесь с Памяткой и ответьте на вопрос путём проставления соответствующей
отметки напротив выбранного варианта ответа:
Является ли ваша организация US-Holders (американским налогоплательщиком)?
Нет
Да
Я отказываюсь представить об организации сведения
Я ознакомлен(-а) с информацией, касающейся Закона FATCA. Последствия по невыполнению норм названного
Закона мне разъяснены и понятны.
Руководитель (представитель) клиента
________________
(подпись)
М.П.
Дата составления
«___» __________ 201 г.
_____________________________
(инициалы, фамилия)