Анкета (вопросник) клиента

ВОПРОСНИК КЛИЕНТА
(для юридических лиц)
сведения указываются на дату заполнения анкеты,
при отсутствии информации в поле указывать слово «Нет»
Название предприятия
полное наименование
(с указанием организационно-правовой формы)
УНП
Адрес местонахождения  фактический и юридический адреса совпадают
юридический адрес
страна
почтовый индекс
область/район
город/населенный
пункт
улица
дом
корпус/строение
комната/офис
номера телефонов
(___)_______________ (___)_______________
код
номера факсов
код
(___)_______________
код
Адрес электронной почты
Адрес сайта в Internet
Руководитель
Ф.И.О. (полностью)
занимаемая должность
Главный бухгалтер
Ф.И.О. (полностью)
занимаемая должность
фактический адрес
(___)_______________
код
(___)_______________
код
e-mail:
http://www.
Иные уполномоченные должностные лица, которым в установленном порядке предоставлено
право действовать от имени Вашего Предприятия
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Размер зарегистрированного уставного фонда
сумма
Занимаемая должность
валюта
Вид(ы) деятельности
основной вид деятельности
ОКЭД
(код)
другие фактически осуществляемые виды деятельности
(в случае многопрофильности)
Штатная численность работников (чел.)
Обслуживающие банки (действующие банковского счета)
наименование банка
Код
номер банковского счета
МФО
валюта счета
Предполагаемый среднемесячный оборот по счету, в том числе оборот наличных денежных
средств
наименование банка
счет
валюта
Сумма среднемесячного оборота
безналичный
наличный
История организации, положение на рынке (сведения о реорганизациях, изменениях в характере
деятельности)
Дата создания: __________________ ______г.
Сведения об аудиторской организации (аудиторе - индивидуальном предпринимателе), проводившей (его)
последнюю аудиторскую проверку
сведения о
возможности
наименование аудитора
УНП
дата последней аудиторской проверки
представления
аудиторского
заключения
наименование
Сведения о филиалах, представительствах, дочерних предприятиях (в т.ч. за границей)
юридический адрес, УНП, регистрационный номер, дата регистрации, регистрирующий орган, ФИО
руководителя, главного бухгалтера, уполномоченных лиц
филиалы есть  нет общее количество ______
представительства  есть  нет общее количество ______
дочерние организации  есть  нет общее количество ______
наименование
сведения
Масштаб бизнеса. Организация осуществляет (планируется осуществлять) деятельность:
В одном регионе Республики Беларусь
В разных регионах Республики Беларусь
За пределами Республики Беларусь (внешнеэкономическая деятельность)
*необходимое отметить галочкой
Укажите, входит ли организация в объединения (ассоциация, союз, холдинг и др.). ______да/нет.
Сведения о постоянных контрагентах
Наименование
(фамилия, имя, отчество)
Страна регистрации
УНП
УНП/
Личный
номер
регистрационный
номер, дата
регистрации,
регистрирующий
орган
ФИО и должность
руководителя,
главного
бухгалтера, иных
уполномоченных
лиц
Документ,
удостоверяющий
личность (вид
документа, серия,
номер,
наименование
выдавшего
органа, дата
выдачи)
гражданство
вид влияния
(учредитель,
собственник,
бенефициарный
владелец1, акционер и
пр.), доля в уставном
фонде
наименование
организации/ФИО физического
лица
юридический
адрес (адрес
нахождения)/
адрес
регистрации
(проживания)
дата и место
рождения
Заполняется для организации или физического лица
Заполняется для организации
Заполняется для физического лица
Сведения об учредителях, бенефициарных владельцах, лицах, которые имеют право давать обязательные для организации указания либо иным образом
имеют право давать обязательные для организации указания либо иным образом имеют возможность определять ее действия
Сведения об организациях, способных прямо и (или) косвенно (через иные организации) определять решения данной организации или оказывать влияние на
их принятие данной организацией, а также об организациях, на принятие решений которыми данная организация оказывает такое влияние
бенефициарный владелец — физическое лицо (при невозможности его установления - организация), которое является собственником имущества организации или
владеет долями (акциями) в уставном фонде организации в размере, равном либо превышающем 10 процентов, в том числе через других физических лиц и (или) другие
организации, и имеет возможность влиять на принимаемые ею решения
1
Являются ли руководители, главный бухгалтер Вашей организации и (иные) уполномоченные должностные лица, которым в установленном порядке
предоставлено право действовать от имени организации, учредителями (участниками) других организаций с долей в уставном фонде более 25 % или
собственниками других организаций? Если Да, то укажите сведения по таким лицам:  да  нет
фамилия, имя, отчество
руководителя/ главного
бухгалтера/уполномоченного
лиц Клиента
наименование
организации
вид участия
(учредитель/участни
к/собственник/
доля в
УФ, %
регистрационный
номер,
наименование
регистрирующего
органа, дата
регистрации
УПН
место нахождения
(юридический
адрес)
фамилия, имя, отчество
руководителя, главного бухгалтера,
иных уполномоченных
должностных лиц
Являются ли учредители (участники) Вашей организации, имеющие долю в уставном фонде более 25 %, собственники или бенефициарные владельцы
учредителями (участниками) других организаций с долей в уставном фонде более 25 % собственниками или руководителями других организаций? Если Да, то
укажите сведения по таким лицам:  да  нет
фамилия, имя, отчество
наименование
вид участия
доля в
регистрационный
УПН
место нахождения
фамилия, имя, отчество
учредителя/собственника/
организации
(учредитель/участ
УФ, %
номер,
(юридический
руководителя, главного
бенефициарного
ник/собственник/
наименование
адрес)
бухгалтера, иных
владельца
руководитель)
регистрирующег
уполномоченных должностных
о органа, дата
лиц
регистрации
Клиент Банка
__________________ ______________________________________________________
(подпись)
МП (для Клиента)
(инициалы, фамилия представителя Клиента)
«___» ___________________ 2011г.
(дата заполнения анкеты)
Информацию об ОАО «БНБ-Банк» Вы можете узнать на сайте http:// www.bnb.by