Применение антеградно ассистированной

А.Д. Ковалевский, О.А. Антошкина
«Применение
антеградно
ассистированной
папиллосфинктеротомии в лечении больных рубцовыми стриктурами
терминального отдела холедоха»
ВВЕДЕНИЕ:
В последнее время эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стала
применяться достаточно широко для лечения холедохолитиаза и стеноза большого
дуоденального сосочка, особенно у больных с высокой степенью операционноанестезиологического риска и у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, так
как при высокой эффективности имеет
небольшую частоту осложнений (6-10%) и
летальных исходов (1-4%). Однако, несмотря на небольшое число осложнений многие из
них носят угрожающий жизни характер. Неудачи выполнения ЭПСТ, связанные прежде
всего с наличием парафатериальных дивертикулов, отмечены в 5-12% случаев.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:
Нами в течение многих лет применялась методика антеградно ассистированной
ЭПСТ, подразумевающая использование сформированного чресфистульного доступа для
облегчения катетеризации холедоха папиллотомом. При наличии свищевого хода 16F и
более через сформированный свищ в просвет холедоха заводили холедохоскоп и под
визуальным контролем в ДПК заводили биопсийные щипцы. При помощи щипцов
захватывали папиллотом и заводили его в просвет холедоха, после чего ЭПСТ
выполнялась по стандартной методике. При наличии свища менее 16F, щипцы в просвет
ДПК выводили под контролем рентгеноскопии через специально подготовленный дренаж,
заведенный в холедох или ДПК по проводнику.
За десятилетний период с 2004 по 2013г.г. антеградно ассистированная ЭПСТ была
выполнена 307 пациентам: 258 по поводу стеноза терминального отдела холедоха в
чистом виде или в сочетании с холедохолитиазом и 49 больным со злокачественными
новообразованиями
билиопанкреатодуоденальной
зоны
как
этап
подготовки
к
билиарному протезированию. 260 пациентам операция выполнялась под двойным
эндоскопическим контролем с применением холедохоскопа, в 47 случаях был использован
рентгеноскопический контроль. Хочется отметить, что почти у 50% больных в ходе
дуоденоскопии были выявлены парафатериальные дивертикулы различного размера.
РЕЗУЛЬТАТЫ:
У 3 (0,9%) больных выполнить ЭПСТ по данной методике не удалось – в одном
случае БСДК располагался в зоне выраженных рубцовых изменений после перенесенной
ранее резекции желудка- была выполнена антеградная ЭПСТ с хорошим эффектом. Еще в
2 наблюдениях из-за выраженной рубцовой деформации луковицы ДПК дуоденоскоп не
удалось провести в зону БСДК, больным была выполнена баллонная дилатация
стриктуры.
Осложнения наблюдались у 14 (4,5%) пациентов. В 10 (3,2%) наблюдениях
течение послеоперационного периода осложнилось развитием острого панкреатита,
купированного консервативно. У 4 (1,3%) пациентов было отмечено кровотечение из
папиллотомного разреза, остановленное эндоскопическими методиками. В дальнейшем –
у всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Все описанные
осложнения
не оказали существенного влияния на результаты лечения. Летальных
исходов не было.
ВЫВОДЫ:
При наличии сформированного желчного свища предпочтительно выполнение
антеградно ассистированной ЭПСТ, так как при высокой эффективности – 99,1% она
имеет низкий процент осложнений – 4,5 и показатель летальности 0.