Приложение № 9 ПВК 27.12.2015г. Сведения для выявления публичных должностных лиц. Настоящим я, _________________________________________________ подтверждаю, что: Фамилия, имя, отчество (нужное отметить (нужное отметить Да/Нет ) Являюсь лицом, занимающим какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе государства, гражданином которого я являюсь, или иного, за исключением Российской Федерации; Являюсь лицом, выполняющим какую-либо публичную функцию для государства, гражданином которого являюсь, или иного, за исключением Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия; Являюсь супругом(-ой) или близким родственником лица, занимающего какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе государства, гражданином которого является указанное лицо, или иного, за исключением Российской Федерации; Являюсь супругом(-ой) или близким родственником лица, выполняющего какую-либо публичную функцию для государства, гражданином которого является указанное лицо, или иного, за исключением Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия; Действую от имени лица, занимающего какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства или выполняющего какую-либо публичную функцию для государства, гражданином которого является указанное лицо, или иного, за исключением Российской Федерации, в том числе для публичного ведомства или публичного предприятия. В случае положительного ответа на один из перечисленных вопросов необходимо указать следующие сведения: Цели и предполагаемый характер развития отношений с НКО 1.Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых отношений с НКО (подчеркнуть нужный вариант) 2.Сведения о целях финансовохозяйственной деятельности - Обслуживание семейного (в т.ч. личного) бюджета (ЖКХ, штрафы государственным органам и т.д.) - иное_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указать подробно) Например: Оплата личных расходов планируемые операции в течение календарного года по счету и/или ЭСП виды договоров (контрактов), расчеты по которым Вы собираетесь производить через ООО НКО «Единая касса»); основные контрагенты (поставщики, покупатели юридические лица) Например: 5000 операций на сумму 5000000 рублей Например: Нет или Публичная оферта Например: Нет или ООО «Ромашка»; ООО «Ромашка 2» иная информация При наличии Сведения о финансовом положении 3.Финансовое положение (подчеркнуть нужный вариант) - устойчивое -среднее - неустойчивое - иное ______________________________________________ Например: Устойчивое, неустойчивое, кризисное, иное 4.Деловая репутация (подчеркнуть нужный вариант) Сведения о деловой репутации - положительная - отсутствует - иное ________________________________________________ Например: положительная, отсутствует, наличие негативной информации, иное 1 2 3 4. 1. 2. Если Вы лично являетесь публичным должностным лицом: Название государства Наименование работодателя (ведомства, органа или предприятия) Занимаемая должность, выполняемые функции Адрес работодателя Если Вы являетесь супругом(-ой), близким родственником публичного должностного лица или действуете от его имени: Степень Вашего родства или Ваш статус (супруг(а)) по отношению к публичному должностному лицу Фамилия, имя, отчество публичного лица, супругом(-ой) или близким родственником, которого Вы являетесь или от имени которого действуете. ____________________________ подпись ______________ дата