7. Алгоритмы ведения пациентов с инфекционной диареей
реклама
Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Ташкентская Медицинская Академия Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Научно-исследовательский институт вирусологии АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ Методическое пособие Ташкент-2014 1 Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Ташкентская медицинская академия Кафедра инфекционных и детских инфекционных болезней Научно-исследовательский институт вирусологии «УТВЕРЖДАЮ» Начальник главного управления науки и учебных заведений МЗРУз У.С. Исмаилов «СОГЛАСОВАНО» Начальник отдела Координации научной - исследовательской деятельности МЗ РУз. И.Р.Мавлянов ______________________ «_____» ___________ 2014 г. _______________________ «_____» ___________ 2014 г. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ДИАРЕЙ У ДЕТЕЙ Методические рекомендации Ташкент-2014 2 Авторский коллектив: Туйчиев Л.Н. - заведующий кафедрой инфекционных и детских инфекционных болезней ТМА, д.м.н. Даминов Т.А. - профессор кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней ТМА академик АНРУз, д.м.н. Худайкулова Г.К. - доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней ТМА, к.м.н. Аладова Л.Ю. - старший преподаватель кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней ТМА Эралиев У.Э. - старший научный сотрудник-соискатель НИИЭМИЗа Латыпов Р.Р.- заместитель директора по науке НИИ Вирусологии МЗ РУз, к.м.н., PhD Жураев Р.Х. – НИИ Вирусологии, референс лаборатория, врач вирусолог, к.м.н. Рецензенты: Магзумов Х.Б. - Доцент кафедры инфекционных и детских инфекционных болезней ТМА, к.м.н. УмаровТ.У. - Доцент кафедры детских инфекционных болезней, микробиологии, иммунологии и вирусологии ТашПМИ, к.м.н. 3 Оглавление Условные сокращения ................................................................................................................................ 5 1. Введение .................................................................................................................................................. 6 2. Основные понятия и определения ......................................................................................................... 6 3. Патогенетические виды диареи ............................................................................................................. 8 3.1 Секреторная диарея .......................................................................................................................... 8 3.2 Гиперэкссудативная диарея ............................................................................................................. 8 3.3 Гиперосмолярная диарея .................................................................................................................. 9 3.4 Гипер- и гипокинетическая диарея ................................................................................................. 9 4. Этиология и распространённость возбудителей диарей ..................................................................... 9 5. Сбор анамнеза, клиническое обследование ....................................................................................... 11 5.1. Частные опорные клинические симптомы .................................................................................. 12 5.1.1. При дизентерии ....................................................................................................................... 12 5.1.2. При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза .............................................................. 13 5.1.3. При эшерихиозах .................................................................................................................... 13 5.1.4. При кампилобактериозе ......................................................................................................... 13 5.1.5. При кишечном иерсиниозе..................................................................................................... 13 5.1.6. При ротавирусной инфекции ................................................................................................. 14 5.2. Клиническая оценка топических проявлений ............................................................................. 15 6. Лабораторно-инструментальные методы диагностики ..................................................................... 17 7. Алгоритмы ведения пациентов с инфекционной диареей ................................................................ 20 8. Рекомендации по лечению ................................................................................................................... 24 8.1. Этиотропная терапия диарей ........................................................................................................ 30 8.2. Диетотерапия .............................................................................................................................. 30 8.3. Оральная регидратация затруднительна:................................................................................. 32 8.4. Инфузионная терапия при острой диарее................................................................................ 33 Использованная литература ..................................................................................................................... 35 4 Условные сокращения ОКИ ВОЗ ГУС МКБ Sh.spp. Sal.spp. Cam.spp. AdV RV NoV HAstV Острые кишечные инфекции Всемирная организация здравоохранения Гемолитико-уремический синдром Международная классификация болезней. Шигелла (Shigellaspp.) Сальмонелла (Salmonellaspp.) Термофильные Кампилобактерии (Campylobacterspp.) Аденовирус группы F (AdenovirusF) Ротавирус группы А (RotavirusA) Норовирус 2 генотипа (Norovirus2 генотип) Астровирусов (HumanAstrovirus) 5 1. Введение Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) в педиатрии сохраняет свою актуальность и по сей день, так как для нее характерны широкая распространенность, значительная частота развития тяжелых и осложненных форм болезни и постинфекционных нарушений пищеварения, особенно у детей раннего возраста. [8]. В структуре заболеваемости ОКИ занимают 2-ое место после острых респираторновирусных инфекций. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется около 1 млрд. диарейных заболеваний, причем 60-70% заболевших составляют дети до 14 лет [34]. Даже при условии благоприятного прогноза перенесенные острые диареи у детей способствуют формированию дисбиотических и аллергических состояний, изменяют иммунореактивность детского организма, оказывают негативное влияние на дальнейшее физическое и психическое развитие ребенка при этом особенно высока заболеваемость детей раннего возраста (до 70%) [3,5,14,30]. В последние годы среди инфекционных болезней, по данным ВОЗ, наиболее распространенными являются бактериальные и вирусные диареи. С одной стороны, уровень заболеваемости остается достаточно высоким, без тенденции к отчетливому снижению, с другой – отмечается появление сероваров, обусловливающих тяжелое течение болезни (S. flexneri 2a, энтерогеморрагическая эшерихия OI57 и др.)[1]. Наряду с ротавирусами,сальмонеллами, шигеллами все чаще в роли этиологического фактора выступают такие микроорганизмы, как Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacterjejuni, Clostridiumdifficile, калицивирусы и другие энтеропатогенные вирусы. 2. Основные понятия и определения Острые кишечные инфекции (острые диарейные болезни), по терминологии ВОЗ, это большая группа заболеваний, объединенных развитием диарейного синдрома. Число клинических форм превышает 30 нозологических единиц, возбудителями которых могут быть бактерии, вирусы и простейшие. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10 пересмотра; 1995), в группу кишечных инфекций (А.00–А.09) входят следующие заболевания: • А.00 – холера; • А.01 – брюшной тиф и паратифы А, В, С; • А.02 – другие сальмонеллезныеинфекции; • А.03 – шигеллез; • А.04 – другие бактериальные инфекции, в том числе эшерихиоз, кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванный Сl. difficile; • А.05 – другие бактериальные пищевые отравления, в том числе стафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванный Cl. perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac. cereus, бактериальное пищевое отравление неуточненной этиологии; • А.06 – амебиаз; • А.07 – другие протозойные кишечные болезни, в том числе балантидиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз; • А.08 – вирусные кишечные инфекции, в том числе ротавирусный энтерит, вызванный агентом Норфолк, аденовирусный гастроэнтерит; 6 • А.09 – диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения. В зависимости от источника инфекции и естественного резервуара возбудителя ОКИ могут быть разделены на антропонозы, зоонозы и сапронозы (Табл.2.1). В 60% случаев инфекционная диарея обусловлена вирусами, в 20% – патогенными бактериями, в 20% – микроорганизмы выделить не удается. Таблица 2.1 Эколого-эпидемиологическая классификация острых кишечных инфекций Класс Группа внутри Основной инфекционных классов резервуар болезней возбудителя Антропонозы Кишечные человек Зоонозы Диких, Животные (зооантропоноз домашних и ы) синантропных животных Сапронозы Водные Вода Почвенные Почва Сапрозоонозы Внешняя среда + животные Репрезентативные болезни с учетом таксономии возбудителя бактериозы вирусные протозоозы инфекции Шигеллезы. Энтеро-.рота-, Амебиаз. эшерихиозы. адено-. корона-, лямблиоз. стафилококкоз калици вирусные изоспориоз инфекции Сальмоиеллезы. Криптоспоридиоз, кампилобактериоз балантидиаз Аэромоноз, плезимоноз. холера Эль-Тор. НАГинфекция. Парагемолитическая, альбинолитическая инфекция, эдвардсиелез Цереус-инфекция. клостридиозы. псевдомоноз. клебсиеллез. протеоз. морганеллез. серрациноз. энтеробактериоз. эрвиниоз. гафния-инфекция. провиденция-инфекция Псевдотуберкулез, иерсиниозы Острые диареи - полиэтиологичная группа инфекционных заболеваний, сопровождающаяся интоксикацией, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта с развитием частого жидкого стула, обезвоживания и в ряде случаев рвоты. Ведущим клиническим проявлением диареи является частый жидкий стул. При этом, учащение акта дефекации свыше трех раз в течение 24 ч сочетается с нарушением консистенции каловых масс и появлением в ряде случаев патологических примесей. Частый, но нормальной консистенции стул не является диареей. Согласно рекомендациям ВОЗ, по патогенезу диареи условно подразделяют на секреторные (водянистые), инвазивные (кровянистые) и персистирующие (диарея свыше двух недель).При острой водянистой диарее каловые массы жидкие с примесью свободной жидкости и без патологических примесей. При инвазивной (кровянистой) диарее стул может быть обильным, но с 7 примесью слизи и крови или наоборот — стул необильный в виде сгустка слизи с примесью крови. Инфекционная диарея – это диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой или схваткообразной болью в животе. Острая диарея – это эпизод диареи продолжительностью до 14 дней. Персистирующая диарея – диарея продолжительностью более 14 дней. Некоторые специалисты выделяют понятие хронической диареи с продолжительностью более 30 дней. Инфекционные диареи могут быть 2 типов: инвазивные, которые сопровождаются воспалительными изменениями кишечника, и неинвазивные, при которых воспалительных изменений нет или они минимальные. 3. Патогенетические виды диареи Известны 4 вида диареи, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы. Причем каждому заболеванию кишечника свойствен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание. 3.1 Секреторная диарея В ее основе лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Примером секреторной диареи может служить диарея при холере. Экзотоксин («холероген») проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’-5’-аденозин-монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишки в соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторная диарея наблюдается и при других кишечных инфекциях – сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе. Однако она может возникать и у неинфекционных больных при терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки, а также под влиянием повышенной продукции свободных и длинноцепочечных жирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов. При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета. 3.2 Гиперэкссудативная диарея В ее основе лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи наблюдается при инфекционно-воспалительных процессах в кишечнике, например при шигеллезе, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе. Следует помнить, что гиперэкссудативная диарея может возникать при неинфекционных заболеваниях кишечника – неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника. Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя. 8 3.3 Гиперосмолярная диарея Наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. В основе синдрома мальабсорбции лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Гиперосмолярная диарея может наблюдаться при неумеренном употреблении солевых слабительных. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи. 3.4 Гипер- и гипокинетическая диарея Возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого. В ее основе лежит повышенная или пониженная моторика кишки. Она часто наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами. Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул у больных жидкий или кашицеобразный, необильный. Таким образом, третий и четвертый тип диареи встречается только у неинфекционных больных. 4. Этиология и распространённость возбудителей диарей Образцы стула для проведения исследований на изучение этиологической структуры собирались в стерильные контейнеры в первый день поступления паиента в больницу и хранились при температуре минус 20оC до момента тестирования. Этиологическая расшифровка проводилась с использованием тест-системы «АмплиСенс® ОКИ скрин-FL» предназначенная для выявления и дифференциации ДНК микроорганизмов рода Шигелла (Shigellaspp.) (Sh.spp.), Сальмонелла (Salmonellaspp.) (Sal.spp.) и термофильных Кампилобактерий (Campylobacterspp.) (Cam.spp.), аденови-русов группы F (AdenovirusF) (AdV) и РНК ротавирусов группы А (RotavirusA) (RV), норовирусов 2 генотипа (Norovirus2 генотип) (NoV), астровирусов (HumanAstrovirus) (HAstV) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией. Применение данной тест-системы показало высокую чувствительность и специфичность при выявлении этиологической структуры диарейных заболеваний[2] Все 1050 образцов кала были протестированы на наличие 7 патогенов и у 825 (78,6±1,4%) пациентов был выявлен один или более возбудителей (табл. 4.1). Основную массу возбудителей составили вирусы 667 случаев (80,8±1,5%), тогда как бактерии составляли значительно меньшую долю среди установленных случаев – 177 (21,5±3,1%). Наиболее распространённым был RV 41,1±2,4%, затем следовал NoV 32,6±2,5%, HAstV и AdV были наименее распространёнными вирусными возбудителями и составляли 12,9±2,9% и 12,7±2,9% соответственно. Среди бактериальной инфекции наиболее распространёнными были установлены сальмонеллы и шигеллы (6,2±2,8% и 5,7±2,8% соответственно). Среди случаев с установленной этиологией моноинфекция наблюдалась в 721 случаях (87,3±1,8%). В остальных 104 случаях (12,6±3,0%) отмечалась инфекция двумя и более возбудителями. Наиболее часто в качестве моноинфекции отмечались RV 82,3±1,8% и 9 NoV67,0±2,2%. HAstV и AdV встречали в качестве моноинфекции примерной в трети случаев. Бактериальная инфекция встречалась преимущественно в сочетании с другими инфекциями варьируя от 51,3% до 95,0%. Средимикст инфекции наиболее часто встречалось сочетание RV с NoV (12,8±3,2%), далее следует сочетание RV и AdV (3,5±3,5%) (табл. 4.2). Сочетание других инфекций не превышали 3%, сочетание бактериальной инфекции не выше 1%. Необходимо отметить, что госпитализации по поводу острого гастроэнтерита отмечались в течение всего года, при этом подавляющее большинство случаев (84%) были отмечены за период с июня по ноябрь. Пик обращаемости приходится на август, минимальное количество обращений отмечено в феврале. В отношении нозологических форм, сезонное распределение не столь однозначно (Рис. 4.1). Так RV имел ярко выраженное осенне-зимнее проявление с пиком в октябре и минимальным уровнем в июне. Примерно такое же, но менее выраженное распределение отмечалось при HAstV. NoV, напротив, отмечался в большинстве своем с апреля по июль. AdV более выраженно отмечался в зимне-весенний период. Бактериальные инфекции имели примерно одинаковое сезонное распределение. Рост числа бактериальных инфекций начинался в конце весны, в течение лета продолжал расти, достигая пика в августе, затем отмечался спад в течение осени. Основная масса заболевших приходится на возраст до 2-х лет, к концу второго года жизни отмечается более 80% (от 65% до 94%) всех случаев (Табл. 4.3, рис. 4.2). Данное утверждение характерно для всех возбудителей, за исключением сальмонелл и энтероинвазивных эширихий. При сальмонеллезе заболеваемость в возрастных группах отмечается примерно на одном уровне, создавая на линейном графике плато, затем, как и при других заболеваниях идет снижение частоты выявления. Энтероинвазивные эшерихи отмечались лишь у детей 3-х лет и старше. Таблица 4.1. Выявляемость инфекционных патогенов среди детей с острымигастроэнтеритами в возрасте до 5 лет. (n=1050) Возбудитель Rotavirus A Norovirus 2 Astrovirus Adenovirus F Salmonellaspp. Shigellaspp. Campylobacterspp. Всеговыявлено n=825 n % (SE) 432 41,1 (2.4) 342 32,6 (2.5) 133 12,7 (2.9) 135 12,9 (2.9) 60 5,7 (3.0) 65 6,2 (3.0) 44 4,2 (3.0) Моноинфекция n=721 (87.3) n % (SE) 352 81,6 (2.1) 229 67,0 (3.1) 38 28,4 (7.3) 45 33,6 (7.0) 22 37,1 (10.3) 31 48,7 (9.0) 4 7,8 (13.4) Микстинфекция n=104 (12.6) n % (SE) 80 18,4 (4.3) 113 33,0 (4.4) 95 71,6 (4.6) 90 66,2 (5.0) 38 62,9 (7.8) 34 51,3 (8.6) 40 92,2 (4.3) Таблица 4.2. Частота выявления микст инфекций среди детей в возрасте до 5 лет с острым гастроэнтеритом. Возбудитель Rotavirus A + Norovirus 2 Rotavirus A + Adenovirus F Частота %, (M±m) 12,8±3,2 3,5±3,5 10 Rotavirus A + Astrovirus Norovirus 2 + Adenovirus F Norovirus 2 + Astrovirus Adenovirus F + Astrovirus 2,2±3,5 1,1±3,5 1,2±3,5 0,9±3,5 Таблица 4.3 Распределение этиологической структуры острых гастроэнтеритов среди детей по возрастным группам. Agegrou ps (months) 0-2 m 3-5 m 6-11 m 12-23 m 24-35 m 36-47 m 48-59 m RV NoV HAstV AdVF Sal.spp. Sh.spp. Cam.spp. n=432 5,3 10,6 37,3 35,4 7,4 3,5 0,5 n=342 6,4 12,3 30,7 40,9 5,0 3,8 0,9 n=133 6,0 12,8 30,8 39,1 6,8 3,0 1,5 n=135 8,1 6,7 22,2 41,5 6,7 11,9 3,0 n=60 15,0 20,0 20,0 23,3 8,3 6,7 6,7 n=65 3,1 13,8 32,3 40,0 6,2 3,1 1,5 n=44 2,3 4,5 38,6 47,7 6,8 1200 120 93.2 98.4 100.0 83.1 800 80 43.3 400 40 12.0 Кумулятивный % Число РВ положительных случаев Рисунок 4.2. Распределение по возрасту пациентов с вирусной инфекцией 2.8 0 0 0-2 м 3-5 м 6-11 м 12-23 м 24-35 м 36-47 м 48-59 м РВ положительные случаи Кумулятивный пок-ль (%) 5. Сбор анамнеза, клиническое обследование Всестороннее изучение анамнеза пациента, включая клинические и эпидемиологические данные, должно быть первым шагом в обследовании больных, имеющих характерные признаки диареи. Существенное значение имеют следующие клинические особенности. • когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное начало, продолжительность симптомов); 11 • характеристика испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.); • частота стула и относительное количество испражнений; • наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях); • симптомы эксикоза – жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи; • сопутствующие симптомы, их частота и интенсивность (тошнота, рвота, боль в животе, спазмы, головная и мышечная боль, расстройства сознания). Кроме того, у всех пациентов должно быть выяснено наличие эпидемиологических факторов риска развития отдельных заболеваний или их распространения. Они включают следующие обстоятельства: • поездки в развивающиеся страны; • посещение детских учреждений и род занятий (профессия); • употребление в пищу небезопасных продуктов (недостаточно термически обработанного мяса, сырых яиц, непастеризованного молока и соков); купание в загрязненных водоемах или использование для питья сырой воды из них (например, из озера или реки); • контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея; • наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в общежитии, на работе); • регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, антацидных препаратов, противодиарейных средств); • наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (СПИД, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или старческий возраст); • принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений). Для клинической картины ОКИ характерно наличие 3 синдромов: гастроэнтерита (или гастроэнтероколита, энтероколита или колита); интоксикации; обезвоживания[3]. При разных кишечных инфекциях локализация поражения того или иного отдела желудочнокишечного тракта различна. Примерами могут служить пищевые токсикоинфекции с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки и шигеллез с преимущественным поражением толстой кишки. 5.1. Частные опорные клинические симптомы 5.1.1. При дизентерии 1. Острое начало заболевания с гипертермией и головной болью. 2. Наличие схваткообразных болей в животе с их последующей локализацией в области сигмы. 3. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной области со спазмом и уплотнением сигмовидной кишки. 4. Наличие тенезмов вплоть до выпадения прямой кишки, у маленьких детей, как эквивалент тенезмов, покраснение лица. 5. Испражнения необильные с примесью слизи, прожилок крови, гноя, без запаха, по типу «ректального плевка». 12 5.1.2. При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза 1. Острое начало заболевания с высокой температурой, рвотой, болями в области живота. 2. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастрии и вокруг пупка. 3. Стул обильный, водянистый, зловонный с примесью зелени по типу «болотной тины». 4. При клинически выраженной форме холеры довольно быстро развивается олигоурия и анурия. 5. Стул обильный, водянистый, без запаха, внешне «рисовый отвар» (светлая жидкость с хлопьями). 5.1.3. При эшерихиозах 1. При заболеваниях, вызванных энтеротоксигенными кишечными палочками, наблюдаются обильные водянистые бесцветные испражнения с наличием хлопьев. Начало болезни может быть острым с появлением рвоты и развитием эксикоза на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Довольно быстро наступает обезвоживание. 2. При эшерихиозах, вызванных энтероинвазивными кишечными бактериями, наблюдается высокая температура со скудными испражнениями с примесью слизи, гноя, крови, болями в животе, головной болью. Заболевание встречается не только у детей, но и у взрослых и клинически напоминает дизентерию. 3. Заболевания, вызываемые энтеропатогенной кишечной палочкой, наблюдаются у детей до 1,5–2 лет (чаще до 6 мес.) и характеризуются постепенным началом на фоне нормальной или субфебрильной температуры. Рвота — постоянный симптом болезни. Стул жидкий, кашицеобразный, желтого или оранжевого цвета, по типу водянистой диареи, иногда с примесью слизи. 4. При диарее, вызванной энтерогеморрагическими E.coli (026; OIII; 0157), наблюдается острое начало заболевания с проявлений энтероколита с последующим появлением крови в испражнениях, иногда развивается ГУС. 5.1.4. При кампилобактериозе 1. Острое начало заболевания с лихорадкой, болями в области живота, в основном вокруг пупка, предшествующими дисфункции кишечника и интоксикации. 2. Увеличение печени и вовлечение в процесс поджелудочной железы. 3. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и в правой подвздошной области, отличаются постоянством, иногда настолько интенсивны, что требуют исключения хирургической патологии. 4. Стул обильный, «пенистый», зловонный с примесью слизи и зелени, а со 2–3-го дня и крови, но без признаков дистального колита (нет тенезмов, спазма сигмовидной кишки). 5.1.5. При кишечном иерсиниозе 1. Острое начало заболевания с развитием разнообразной симптоматики (сыпь на коже, боли в области суставов, увеличение печени и селезенки) или только в виде диарейного синдрома. 2. Боли в области живота локализуются вокруг пупка и по ходу мезентериальных u1083 лимфатических узлов, преимущественно в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. 13 3. Стул 3–6 раз в сутки, жидкий, каловый, зловонный без патологических примесей в первые дни болезни, в последующем может носить энтероколитический характер. 5.1.6. При ротавирусной инфекции При ротавирусных гастроэнтеритах наблюдается острое начало заболевания: повышение температуры, рвота как начальный симптом болезни и обильный водянистый стул с урчанием по ходу тонкого кишечника на фоне скудных респираторных симптомов (умеренная гиперемия и зернистость мягкого неба и дужек, заложенность носа) или без респираторного синдрома. По последнему было проведено исследование где, был обследован 671 больной ребенок с острой диареей, а также проанализированы данные медицинских карт. Диагноз «Ротавирусный гастроэнтерит» (РВГЭ) устанавливался на основании изучения эпиданамнеза в совокупности с характерной для РВГЭ клинической симптоматикой при условии обязательного обнаружения антигена ротавируса в фекалиях методом иммуноферментного анализа (ИФА). Из 671 детей, госпитализированных в осенне-зимнем периоде, диагноз «Ротавирусный гастроэнтерит» был установлен у 209 детей, что составило 31,1% от общего количества обследованных на вирусы. По полу больные с РВГЭ распределились следующим образом: мальчики - 58,8% (123 ребенка), девочки - 41,2% (86 детей). Среди заболевших организованные дети составили 46,8% (98 детей), неорганизованные - 53,1% - (111 детей). В эпиданамнезе у госпитализированных пациентов преобладали указания на такие факторы, как контакт с больными ОКИ – у 33 больных (15,8%), контакт с больными респираторной инфекцией – у 20 больных (9,5%), неизвестная причина - у 31 пациента (14,8%) и погрешность в питании ребенка – у 125 детей (59,8%). Больные были госпитализированы в стационар: на 1-е сутки болезни — 19 детей (9%), на 2-3 день — 156 детей (74,6%),на 4 день и позже - 34 ребенка (16,4%). Средняя длительность пребывания детей в стационаре составила 3,8±0,7 суток. У больных с РВГЭ отмечались следующие формы заболевания: тяжелая форма– у 146 детей (69,9%), среднетяжелая форма - у 63 детей (30,1%). Легкие формы не регистрировались. У обследованных детей регистрировались следующие сопутствующие заболевания: ОРВИ – у 19 детей (9%), рахит – у 34 детей (16%), анемия – у 66 детей (31,1%). Нами проанализированы клинические симптомы ротавирусного гастроэнтерита у детей в динамике развития заболевания. Полученные данные отражены в таблице 1. Таблица 1 Клинические проявления РВГЭ в динамике заболевания Дни болезни (количество больных -209) Основные Отсутствие 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й симптомы симптомов Абс(%) Абс(%) Абс(%) Абс(%) Абс(%) Абс(%) Абс(%) Лихорадка 79(37,8) 67(32,0) 28(13,4) 5(2,4) 3(1,4) 2(0,95) 25(11,9) Отсутствие аппетита 97(46,4) 70(33,5) 32(15,3) 5(2,4) 3(1,4) 2(0,95) 0 Тошнота 71(34,0) 65(31,1) 39(18,6) 18(8,6) 4(1,9) 0 12(5,7) 14 Рвота Диарея Метеоризм Катаральные явления 84(40,5) 93(44,5) 65(31,1) 69(33,0) 70(33,5) 49(23,4) 43(20,5) 47(22,5) 35(16,7) 43(20,5) 38(18,1) 28(13,4) 18(8,6) 22(10,5) 28(13,4) 15(7,2) 0 0 23(11,0) 2(0,95) 0 0 12(5,7) 0 2(0,95) 2(0,95) 0 48(22,9) Как видно из данных таблицы, у детей с РВГЭ характерными проявлениями были симптомы интоксикации, диспепсические явления. Обращает на себя внимание тот факт, что с начала заболевания у 33% детей отмечались катаральные явления в виде насморка, болей в горле, кашля, что может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического критерия РВГЭ от гастроэнтеритов другой этиологии. Рвота и диарея отмечались у менее чем половины детей (40,5% и 44,5% соответственно). У трети больных имелись явления метеоризма, что является одним из характерных признаков диареи вирусного происхождения. Примерно к 4-5-му дню заболевания клиническая симптоматика стихала. Дети в стационар поступали с клиническими симптомами в разных комбинациях (лихорадка-диарея, диарея-рвота и др.) или по одному из них. 5.2. Клиническая оценка топических проявлений При первичном осмотре больного с острой диареей выявляются основные клинические синдромы, приводимые далее. «Гастроэнтерит» - сочетание гастрита с энтеритом, наиболее часто встречающееся при вирусной диарее (рота-, астро-, калици- и другой вирусной этиологии), эшерихиозах, сальмонеллезе. «Колит» - воспалительное поражение толстого отдела кишечника только при диареях «инвазивного» типа, сопровождающееся самостоятельными (или при пальпации), постоянными (или периодически повторяющимися) болями по ходу толстого кишечника и жидким, не обильным, каловым стулом с неприятным запахом и патологическими примесями (мутная слизь, зелень, кровь). В копрограмме – много не перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала и йодофильной микрофлоры и признаки воспаления (лейкоциты, эритроциты и др.). «Энтероколит» - одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся появлением обильного жидкого калового стула с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что характерно для сальмонеллеза. «Гастроэнтероколит» - поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречается при сальмонеллезе. «Дистальный колит» - вовлечение в патологический процесс сигмовидной и прямой кишки. Клинический синдром, характерный главным образом для шигеллезов, проявляется самостоятельными (или при пальпации) болями в левой подвздошной области. Боли могут носить постоянный характер, но усиливаются или возникают только перед актом дефекации (тенезмы). Сигмовидная кишка при пальпации болезненная и спазмирована, имеют место явления сфинктерита, податливость или зияние ануса. Стул жидкий, частый, скудный с большим количеством мутной слизи, нередко – зелени и крови («гемоколит»). При тяжелых формах стул, 15 как правило, теряет каловый характер, запах и может представлять собой «ректальный плевок» в виде мутной слизи с примесью зелени и крови. В копрограмме – большое количество лейкоцитов, эритроцитов и слизи. Особую значимость при ОКИ имеют синдромы интоксикации и обезвоживания. Интоксикация – это сложный симптомокомплекс, обусловленный, с одной стороны, интегрированным действием микробов и их токсинов, и ответной реакцией организма – с другой. При этом происходит нарушение функционально-адаптационных процессов во многих органах, системах и, в итоге, обменные нарушения на уровне клетки (В.И. Покровский и соавт., 1983). Различают 3 степени интоксикации при ОКИ: легкую, среднюю и тяжелую. Обезвоживание – синдром, обусловленный потерей организмом жидкости и солей, имеющий место при рвоте и диарее. У взрослых больных при ОКИ отмечается изотонический тип обезвоживания. Выявляется транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не в состоянии реабсорбироваться в толстой кишке. При этом происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl–. Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ (В.И. Покровский, 1978): при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II – 4-6%, при III – 7-9%, при IV – 10% и более[4]. Ранняя диагностика ОКИ должна иметь синдромальный характер с целью выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания (Табл. 7). Только при этом может быть обеспечено: снижение числа диагностических ошибок и своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической терапии[5]. Оценка частоты актов дефекации и характера каловых масс в ряде случаев помогает уточнить уровень поражения. Например, обильный стул (полифекалия) с частотой 1-2 раза в сутки и выделением кашицеобразных, пенистых или жирных испражнений, плохо смывающихся со стенок унитаза, с кислым или гнилостным запахом обычно оказывается проявлением энтеральных поносов и свидетельствует о синдроме мальабсорбции у больного. Таблица 7. Дифференциальная диагностика энтеральных поносов и поносов, обусловленных поражениями толстой кишки Признак Энтеральные поносы Частота стула Объем стула Консистенция стула Примесь крови 1-3 раза в сутки Увеличен Водянистая, пенистая Нет Лейкоциты в кале Похудание Нет Выражено Дегидратация Боли в животе Возможна В верхней половине живота или околопупочной области Нет Нет Тенезмы Императивные позывы на дефекацию 16 Поносы, обусловленные поражением толстой кишки 3-10 раз в сутки и чаще Обычно небольшой Кашицеобразная, со слизью Часто (при органических поражениях) ++ (при колитах) Возможно (при органических поражениях) Редко В нижних отделах живота Часто Возможны Подтверждением такого вывода служит уменьшение выраженности диареи на фоне голодания. Диарея с обильными водянистыми испражнениями, сохраняющаяся при голодании, указывает на повышенную кишечную секрецию или скрываемый больными прием слабительных средств. Стул 4-6 раз в сутки и чаще с небольшим количеством каловых масс (нередко с примесью слизи и крови), сопровождающийся схваткообразными болями внизу живота и тенезмами, характерен для поражения толстой кишки. При этом частые позывы на дефекацию могут заканчиваться выделением не каловых масс, а комочков слизи, иногда смешанной с кровью. Неудержание больными каловых масс может свидетельствовать о поражении анального сфинктера. Вариантом подобных нарушений служит «симптом ложного друга», проявляющийся выделением в белье частиц кала вместо предполагаемого выпускания газов и наблюдающийся при раке прямой кишки. Наличие крови в каловых массах (гематохезия) чаще всего обнаруживают при инфекционной диарее, воспалительных заболеваниях кишечника, дивертикулите, ишемическом колите, злокачественных опухолях и других процессах и при этом, как правило, исключают функциональную природу диареи. Примесь слизи в кале появляется при колитах, ворсинчатой аденоме толстой кишки, но может отмечаться и при синдроме раздраженного кишечника. Появление непереваренных частичек пищи свидетельствует об ускоренном транзите содержимого по тонкой и толстой кишке и не играет существенной дифференциальнодиагностической роли. Напротив, важное дифференциально-диагностическое значение имеет время возникновения диареи. Так, поносы, обусловленные органическим заболеванием, могут отмечаться в любое время суток, даже ночью. Диарея, появляющаяся только в утренние часы (как правило, после завтрака), является отличительным признаком ее функционального происхождения (синдром раздраженного кишечника). Большую помощь в правильной интерпретации диареи может оказать выявление других симптомов, сопутствующих нарушениям функции кишечника. 6. Лабораторно-инструментальные методы диагностики Для диагностики ОКИ используются бактериологические, серологические методы, ПЦР (особенно для выявления L-форм сальмонелл). Поскольку анамнестические и клинические данные во многих случаях позволяют судить о возможной этиологии диареи, существует множество мнений о том, что с медицинской точки зрения следует считать показанием для проведения бактериологического исследования фекалий. Большинство авторов сходятся в том, что этиологическая расшифровка прежде всего необходима для проведения противоэпидемических мероприятий. Так как результаты лабораторных исследований часто запаздывают, а большая часть ОКИ проходит без лечения, данные тесты могут дать мало диагностически значимой информации, непосредственно относящейся к ведению конкретных пациентов, и вести к необоснованным затратам. В то же время каждый положительный результат культурального исследования фекалий может оказаться важным для эпидемиологической службы, стремящейся своевременно выявлять вспышки инфекционных заболеваний и принимать адекватные меры. Американским обществом инфекционных болезней рекомендуется избирательный подход для назначения культурального исследования испражнений (рис. 1, 2, 3, 4). 17 Использование методов иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР позволяют значительно повысить чувствительность диагностического исследования. При серологических исследованиях надо учитывать, что нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но и от реактивности организма и зачастую выражено незначительно[1]. В тех случаях, когда при использовании полного набора микробиологических диагностических методов не определен конкретный возбудитель, следует подумать и о неинфекционных, или внекишечных, причинах диареи, к которым относятся: • синдром раздраженного кишечника; • воспалительные заболевания толстой кишки (если диарея имеет персистирующий или рецидивирующий характер, в испражнениях содержатся лейкоциты или лактоферрин, а природа диареи остается не установленной); • ишемическое поражение кишечника (возраст пациента старше 50 лет или наличие облитерирующего поражения периферических сосудов); • употребление слабительных средств; • частичная обструкция; • ректосигмоидный абсцесс; • болезнь Аддисона-Бирмера; • синдром мальабсорбции; • дивертикулы тонкой кишки; • склеродермия; • целиакия. Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования, такие как биохимический анализ крови, развернутый общий анализ крови, исследование ее на стерильность, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия и эндоскопическое исследование, следует назначать только тогда, когда степень тяжести заболевания или клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о необходимости использования данных методов. Общеизвестно, что наиболее уязвимым контингентом при вирусных диареях являются дети раннего возраста. Однако в Узбекистане острые кишечные инфекции вирусной этиологии изучены недостаточно, а обследование больных с симптомами гастроэнтерита проводится только на наличие бактериальных патогенов с использованием стандартных микробиологических методов. Наиболее подробно изученными являются ротавирусные диареи, выявление которых проводится в основано с помощью иммуноферментного анализа. В результате в большинстве случаев этиологический фактор заболевания не выявляется, и такие случаи относят к кишечным инфекциям неустановленной этиологии. Анализ лабораторной диагностики кишечных инфекции свидетельствуют о необходимости внедрения современных методов лабораторной диагностики вирусных диарей в работу учреждений практического здравоохранения. Для подтверждения вирусной природы заболевания на данный момент используют 3 группы методов: 1. Методы, основанные на обнаружении вируса и его антигенов (электронная и иммуноэлектронная микроскопия фекалий, ИФА, ИХА, РИА, МФА). 2. Методы обнаружения вирусной РНК (метод молекулярных зондов - ПЦР и гибридизация, электрофорез РНК в полиакриламидном геле или агаре). 3. Методы обнаружения антител к вирусу (ИФА, ИХА, РСК, РТГА, РНГА и др.). 18 4. Одним из наиболее распространенных в настоящее время методов диагностики этой инфекции является ИФА кала. Относительно новым и перспективным направлением в лабораторной диагностике диарей является применение полимеразной цепной реакции (ПЦР). Методы, основанные на ПЦР, превосходят на несколько порядков иммунологические тесты по чувствительности и специфичности. Применение ПЦР позволяет получить однозначный результат в течение нескольких часов, что становится важным при остром течении заболевания, когда оно может за 23 дня привести к летальному исходу. Также одним из значительных преимуществ ПЦР диагностики является независимость от клеточных культур, поскольку нередки случаи контаминации вирусом и самих клеточных культур, применяемых в вирусологических лабораториях[6-9]. Секвенирование амплифицированных фрагментов вариабельных участков генома и сравнительный анализ с банком нуклеотидных последовательностей вируса позволяет проводить штаммовую дифференциацию и с максимальной точностью определять изменения, происходящие на уровне генома[10-12]. Тест системы производства Интерлаб сервис (Россия) показали высокую специфичность и чувствительность (>96%) по сравнению с западными аналогами[2].Тест системы предназначены для выявления и дифференциации ДНК микроорганизмов рода Шигелла (Shigellaspp.) (Sh.spp.) и энтероинвазивных E. coli (EIEC), Сальмонелла (Salmonellaspp.) (Sal.spp.) и термофильных Кампилобактерий (Campylobacterspp.) (Cam.spp.), аденовирусов группы F (Adenovirus F) (AdV) и РНК ротавирусов группы А (Rotavirus A) (RV), норовирусов 2 генотипа (Norovirus 2 генотип) (NoV), астровирусов (Astrovirus) (AsV) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией. При использовании одно-агентных тест-систем (ИФА, ПЦР), при невозможности клинического ориентирования (кровянистый включения, зловонный запах, зеленый цвет кала), стоит вопрос снижения себестоимости диагностики путем количества используемых тест-систем из расчета на одного больного. Наиболее оптимальным является использования очередности тестов в зависимости от времени года. В период с Сентября по Январь алгоритм использования однокомпонентных тест-систем выглядит так: 1. Ротавирус, 2. Норовирус и Астровирус, 3. Аденовирус, 4. Бактериальные исследования. В период с Февраля по Май: 1. Норовирус, 2. Ротавирус и Аденовирус, 3 Астровирус, 4. Бактериальный исследования. В период с Июня по Август: 1. Норовирус, 2. Бактериальные исследования и Ротавирус 3. Аденовирус, Астровирус. 19 7. Алгоритмы ведения пациентов с инфекционной диареей Рисунок 7.1. Мероприятия, проводимые при всех видах инфекционной диареи 20 На основании международных рекомендаций, этиологической особенности диарейных заболеваний в Узбекистане, а также в зависимости от наличия тест-систем, был разработан следующий алгоритм диагностики диареи Рис.7.2. Рисунок 7.2. Алгоритм диагностики диареи. 21 Рисунок 7.3. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с диареей путешественников Рисунок 7.4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с нозокомиальной диареей 22 Рисунок 7.5. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с персистирующей диареей 23 8. Рекомендации по лечению 24 25 Два признака из ОБЕЗВОЖИВАНИЕ > Если ребенок не классифицируется по другим приведенных В ТЯЖЕЛОЙ заболеваниям в тяжелой форме: ниже: ФОРМЕ - Давать жидкость ввиду обезвоживания в ♦ Заторможенный тяжелой форме (по Схеме С). ИЛИ Если же ребенок классифицируется по другой или без сознания болезни в тяжелой форме: - СРОЧНО направить в ♦ Запавшие таза стационар вместе с матерью, часто давая в пути • Не может пить раствор ПРС* в малых дозах. совсем или пьет Посоветовать матери продолжать грудное плохо вскармливание. • Кожная складка > Если возраст ребенка 2 года или больше, и в расправляв тс я данной местности регистрируются случаи холеры, очень медленно назначить антибиотик против холеры. Два признака из > Давать жидкость, препараты цинка и пишу ввиду НЕКОТОРАЯ приведенных ниже: некоторой степени обезвоживания (по Схеме В) СТЕПЕНЬ • Беспокойный, ОБЕЗВОЖИВАНИЯ > Если же ребенок классифицируется по другой раздражительный болезни в тяжелой форме. - СРОЧНО направить в • Запавшие таза стационар вместе с матерью, часто давая в • Жадно пьет, пути раствор ПРС в малых дозах испытывает жажду Посоветовать матери продолжать грудное • Кожная складка вскармливание. расправляется > Посоветовать летели, в каких случаях следует медленно немедленно повторно обратиться к врачу. Недостаточно ОТСУТСТВИЕ > Давать жидкость, препараты цинка и пищу признаков для ОБЕЗВОЖИВАНИЯ для лечения диареи на дому (по Схеме А). отнесения к > Посоветовать матери, в каких случаях категории «не следует немедленно повторно обратиться к врачу. которая степень обезвоживания> или «обезвоживание в тяжелой форме» . Наличие обезвоживания ТЯЖЕЛАЯ > Пролечить по поводу обезвоживания перед РЕФРАКТЕРНАЯ направлением к специалисту, если ребенок не ДИАРЕЯ классифицируется по другой болезни в тяжелой форме. > Направить в стационар. Посоветовать матери, как кормить ребенка с РЕФРАКТЕРНАЯ > РЕФРАКТЕРНОЙ ДИАРЕЕИ ДИАРЕЯ > Давать ребенку поливитамины и минеральные вещества (включая препараты цинка) в течение 14 дней. > Последующее врачебное наблюдение через 5 дней. • Отсутствие обезвоживания. • Следы крови в фекалиях Пролечить от 3 до 5 дней пероральным СЛЕДЫ КРОВИ В > противомикробным средством, рекомендуемым СТУЛЕ против Shigella в данной местности. Пролечить по поводу обезвоживания и давать препараты цинка. > Последующее врачебное наблюдение через 2 дня. *Пероральные регидратационные соли «ПРС». 26 Схема А: Лечение диареи на дому Проконсультировать мать по поводу лечения на дому согласно 4 правилам: как давать дополнительное питье, как давать препараты цинка, как продолжать кормление, в каких случаях повторно обращаться к врачу 1. КАК ДАВАТЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ПИТЬЕ (столько, схолию ребенок сможет выпить) СКАЗАТЬ МАТЕРИ: Часто кормить грудью, стремясь делать это подольше при каждом кормлении Если ребенок находится на исключительна грудном вскармливании, помимо грудного молока давайте раствор ПРС и чистую воду. Если ребенок не находится на исключительно грудном вскармливании, давайте один или несколько вариантов питья: раствор ПРС, питательные жидкости (такие, как суп, рисовый отвар йогуртовые напитки) или чистую воду. При лечении на дому особенно важно давать ПРС, когда: в момент посещения ребенок проходит лечение по Схеме В или по Схеме С; из-за ухудшения диареи нет возможности доставить ребенкав клинику. ОБУЧИТЬ МАТЬ, КАК СМЕШИВАТЬ И ДАВАТЬ РАСТВОР ПРС. ВЫДАТЬ МАТЕРИ 2 ПАКЕТИКА ПРС ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НА ДОМУ. ПОКАЗАТЬ МАТЕРИ, СКОЛЬКО ДАВАТЬ ЖИДКОСТИ В ДОПОЛНЕНИЕ К ОБЫЧНОМУ ПИТЬЮ! возраст до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула и в период между ними от 2 лет и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула и в период между ними Приинструктировать мать делать следующее: Часто давать питье в малых дозах из чашки. Если ребенка вырвет, выждать 10 мин. Затем продолжить, но не так быстро. Продолжать давать дополнительное питье, пока диарея не прекратится. КАК ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА СКАЗАТЬ МАТЕРИ, КАКОЕ КОЛИЧЕСТВ О ПРЕПАРАТОВ ЦИНКА СЛЕДУЕТ ДАВАТЬ: возраст до 6 мес. S таблетки в день в течение 14 дней от 6 мес. и старше 1 таблетку в день в течение 14 дней ПОКАЗАТЬ МАТЕРИ, КАК ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА Младенцырастворить таблетку в небольшом объеме сцеженного грудного молока, раствора ПРС или чистой воды, налитой в небольшую чашку или ложку Дети более старшего возраста детские таблетки можно разжевать и растворить в небольшом объеме чистой воды, налитой в чашку или ложку НАПОМНИТЬ МАТЕРИ О НЕОБХОДИМОСТИ ДАВАТЬ ПРЕПАРАТЫ ЦИНКА В ТЕЧЕНИЕ ПОЛНЫХ 14 ДНЕЙ > - - - - - > > - - - 2. > > > Цинк: Недостаточность цинка- широко распространенное явление среди детей в развивающихся странах, которое наблюдается на большой части территорий в странах Латинской Америки, Африки, Ближнего Востока Южной Азии. Было доказано, что цинку принадлежит жизненно важная роль в образовании металлоферментов, полирибосом, клеточной оболочки и в обеспечении функционирования клеток, на основании чего можно считать, что цинк занимает центральное место в росте и размножении клеток и работе иммунной системы. Многочисленные исследования показали, что прием препаратов цинка (10-20мгв сутки вплоть до прекращения) существенно снижает тяжесть и продолжительность диареи у детей моложе 5 лет. Дополнительные изыскание подтвердили, что краткосрочный курс приема препаратов 27 цинка(10-20 мг в сутки в течении 10-14 дней)позволяет за 2-3 месяца добиться снижения заболеваемости диареей. Схема Б: Лечение некоторой степени обезвоживания растворам ПРС Дать в клинике рекомендуемый объем раствора ПРС в течение 4-х часов ОПРЕДЕЛИТЬ ОБЪЕМ РАСТВОРА ПРС ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ В ПЕРВЫЕ 4 ЧАСА. ВОЗРАСТ* До 4мес 4- 12 мес 12 мес - 2 года 2 года - 5 лет ВЕС < 6 кг 6 -< 10 кг 10 -< 12 кг 12-19 кг В мл 200-400 400-700 700-900 900-1400 Используйте сведения о возрасте ребенка только в том случае, если не знаете его веса. Примерное необходимое количество раствора ПРС (в мл) можно также рассчитать путем умножения массы тела ребенка в кг на 75. • Если ребенок хочет выпить большее количество раствора ПРС, чем предлагается по схеме, дайте ему это сделать. Что касается младенцев моложе6 мес. не на грудном вскармливании, им в этот период также следует давать 100-200 мл чистой воды > ОБУЧИТЬ МАТЬ, КАК ДАВАТЬ РАСТВОР ПРС. • Часто давать питье в малых дозах из чашки • Если ребенка вырвет, выждать 10 мин. Затем продолжить, но не так быстро. • Продолжать грудное вскармливание по первому требованию ребенка. > ПО ИСТЕЧЕНИИ 4 ЧАСОВ: • Повторно оценить состояние ребенка и классифицировать его на наличке обезвоживания. • Выбрать соответствующую схему для продолжения лечения. Приступить ккормлению ребенка к условиях клиники. - ЕСЛИ МАТЬ С РЕБЕНКОМ ВЫНУЖДЕНА ВЫПИСАТЬСЯ ИЗ КЛИНИКИ ДО ЗАВЕРШЕНИЯ КУРСА ЛЕЧЕНИЯ: • Показать матери, как приготовить раствор ПРС на дому. • Показать ей, какойобъем раствора ПРС следует давать ребенку для завершения 4-часовой терапиина дому. • Снабдить ее достаточным количеством пакетиков с ПРС для завершения процесса регидратации. Также выдать матери 2 пакетика дополнительно, как предписано в Схеме лечении А. Схема С: Лечение обезвоживания в тяжелой форме в срочном порядке > СЛЕДОВАТЬ ПОЭТАПНО ПО СТРЕЛКЕ. ЕСЛИ ОТВЕТ «ДА», ИДИТЕ ВПРАВО. ЕСЛИ ЖЕ «НЕТ», СПУСКАЙТЕСЬ НИЖЕ. НАЧИНАТЬ ЗДЕСЬ Можете ли Бы немедленно сделать внутривенную (в/в) инфузию? Да Немедленно приступить к в/в инфузии. Если ребенок способен пить воду, давать раствор ПРС перорально, пока идет подготовка капельницы к процедуре. Ввести 100 мл/кг раствора 28 лактатаРингера (или при отсутствии такового — обычный физ. распор), распределите полученный объем следующим образом: ВОЗРАСТ Затем введите 70мл/кг за: 5 ч. Младенцы (моложе 12 мес.) Дети (12 мес. - 5 лет) 30 мин. 2½ ч. ⅓⅓½ Повторить еще один раз, если пульс в лучевой артерии по-прежнему слабый или не прощупывается. * Каждые 1-2 ч. повторно оценивать состояние ребенка. Если насыщение жидкостью не улучшается, отрегулируйте капельницу так, чтобы увеличить скорость инфузии. * Также давать раствор ПРС (примерно 5 мл/кг/ч), как только у ребенка восстанавливается способность пить воду, что бывает, как правило, через 3-4 ч. (у младенцев) или 1-2 ч. (у детей). * Повторно оценить состояние младенца по истечении 6 ч, а ребенка — 3 ч. Классифицировать степень обезвоживания. Затем выбрать соответствующую схему для продолжения лечения (А, В или С). Нет Имеются ли возможности для в/в инфузии поблизости (в 30 мин. пути)? Сначала введите30мл/кг за: 1ч. НЕМЕДЛЕННО направить в стационар для проведения в/в инфузии. • Если ребенок способен пить воду, выдать матери раствор ПРС и показать ей, как давать питье в пути в малых дозах. * Да Нет Обладаете ли Вы профессиональными навыками для проведения регидратации через назогастральный (НГ) зонд? Да Нет Способен пить? ли Приступить к регидрации раствором ПРС через зонд (или перорально): давать 20 мл/кг/ч в течение б ч. (всего 120 мл/кг). • Повторно оценивать состоянье ребенка через каждые 1-2 ч.: • Если у ребенка повторная рвота или более выраженное вздутие живота, давать жидкость не так быстро. • Если степень насыщения жидкостью не улучшается по истечении 3 ч, направить ребенка на в/в терапию. • Повторно оценить состояние ребенка через 6 ч. Классифицировать степень! обезвоживания. Затем выбрать соответствующую схему для продолжения лечения (А, В или С). ребенок Нет НЕМЕДЛЕННО направить в стационар для в/в инфузии или введения жидкости через НГ-зонд ПРИМЕЧАНИЕ: По возможности наблюдать за ребенком после регидратации в течение хотя бы 6 ч., чтобы убедиться в способности матери поддерживать насыщение жидкостью на должном уровне путем введения раствора ПРС ребенку перорально. 29 8.1. Этиотропная терапия диарей Безусловными показаниями для проведения этиотропной терапии у больных бактериальными кишечными инфекциями является кровянистая диарея. Назначение антибиотиков также показано при среднетяжелых формах инвазивных диарей у ослабленных больных, детей первого года в связи с возможной генерализацией процесса. Стопдиар 200 мг – 4 раза в сутки 5 дней. (Суспензии детям старше 6 лет по 5 мл суспензии (или по 2 таб.) 4 раза в сутки, дети до 6 лет от 2 до 6 мес. по 2,5 мл 3 раза в сутки, от 6 мес. до 6 лет- по 5 мл 3 раза в сутки).Препаратом резерва является цефтриаксон, назначаемый детям в дозе 50-100 мг на кг веса один раз вдень внутримышечно курсом 2-5 дней. При подозрении на кишечный иерсиниоз антибиотиками выбора являются фторхинолоны, доксициклин; на кампилобактериоз-эритромицин, азитромицин и другие макролиды. При подозрении на госпитальный сальмонеллез антибиотиками выбора могут быть амикацин в дозе 15 мг/кг в сутки на 2 введения или нетромицин (нетилмицин) в дозе 6–7 мг/кг в сутки на 1–2 введения внутривенно или внутримышечно. При секреторной диарее антибактериальная терапия не проводится. Другие лекарственные средства в лечении острых кишечных инфекций Используются по показаниям в виде назначения энтеросорбентов, различных бактериофагов, ферментов, биопрепаратов, фитотерапии. При диарейных заболеваниях и дисбактериозе назначаются различные пробиотики. 8.2. Диетотерапия Основным правилом кормления больных с острой диареей(особенно детей),должно быть сохранение привычной пищи.Не рекомендуется добавление непривычных продуктов питания. Оптимальным видом питания грудных детей является материнское молоко (непастеризованное!). Детям, в том числе, первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать детские питательные кисломолочные смеси и каши. Дефицит белка восполняется назначением специализированных детских смесей, коммерческого детского творога, мясного фарша. При нарушении всасывания жира (при энтеритах, чаще, сальмонеллезной этиологии), о чем свидетельствует жирный блестящий стул, большое количество нейтрального жира в копрограмме, при сохранении всасывания белка, назначаются детские питательные смеси, по составу близкие материнскому молоку роболакт, линолак, милдибе, робеби А, Б. При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная, чаще, лактазная, недостаточность), которое как правило (при ротавирусной инфекции и колиэнтеритах), проявляется беспокойством, вздутием живота, отрыжкой и брызжущим пенистым стулом, после каждого кормления, ограничивают сладкие молочные смеси и назначают низколактозные смеси или 3-х дневный кефир, 10% каши на овощном и рисовом отваре, а детям на грудном вскармливании добавляют после грудного молока 20-30 мл кислых молочных смесей (ацидофильную малютку, кефир, биолакт). При непереносимости белка коровьего молока назначается диета с исключением коровьего молока и заменой его на молоко других животных, а также каши на воде или овощных отварах, овощи (картофель, кабачки, цветная капуста, тыква), мясо (за исключением говядины) в виде фарша и паровых котлетов. Детей старшего года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кислым молочным смесям, пюре, овощным супам на 30 мясном бульоне, а с 3-4 дня добавляется мясо (фарш, паровые котлеты) нежирных сортов, творог. К 5-7 дню лечения объем и состав пищи уже должен соответствовать возрастной норме, исключаются лишь продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника, а также продукты, часто вызывающие аллергические реакции. Программа лечения диареи предусматривает: 1. Проведение оральной регидратации (по показаниям). 2. При наличии эксикоза II–III ст. у детей и III ст. у взрослых инфузионно. 3. Назначение адекватного питания в зависимости от клинических проявлений (рвота, парез кишечника, гиповолемический шок, гипотрофия или пониженное питание и т.д.). 4. Проведение этиотропного лечения антибиотиками и химиопрепаратами строго по показаниям (инвазивные диареи) с учетом чувствительности циркулирующих возбудителей ОКИ в данной местности. 5. Назначение энтеросорбентов при секреторных диареях(детям до одного года запрещается). 6. Назначение биологических препаратов (бифидумбактерии, лактобактерии, энтерол и др.) в периоде ранней реконвалесценции (по показаниям). 8.3. Регидратационная терапия Регидратационная терапия проводится в два последовательных этапа: Первый — этап первичной регидратации организма. На этом этапе ликвидируется водносолевой дефицит, который образовался у больного ко времени его первого осмотра. Объем первичной регидратации жидкости для возмещения обезвоженности организма (ЖВО) определяется по степени дегидратации или, точнее, по соответствующему ей дефициту массы тела. Объем ЖВО, независимо от возраста больного, тяжести заболевания и способа предстоящего введения жидкости, рассчитывается, исходя из следующего положения: для возмещения дефицита массы тела в 1% необходимо ввести жидкости в объеме 10 мл/кг массы тела. Таким образом, у детей при дегидратации I ст., чтобы ликвидировать дефицит в 5% массы тела, нужен объем ЖВО 50 мл/кг; для дегидратации II ст. (устранения дефицита в 6–9% массы тела) — 60–90 мл/кг; II-а ст. — 60–70 мл/кг, II-в степени — 80–90 мл/кг; для дегидратации III ст. (снятие дефицита не менее 10% массы тела) — 100 и более мл/кг. Подобный расчет ведется по формуле: объем ЖВО (в мл) = Р×Д×10, где Р — фактическая масса тела в кг к началу лечения, Д — дефицит массы тела в %, 10 — коэффициент пересчета. У взрослых восполнение этого объема проводится на основе восполнения жажды. 8.3.1. Проведение оральной регидратации. Оральную регидратацию проводят в два этапа и начинают ее сразу после обращения за медицинской помощью, а при необходимости госпитализации в стационар проводят по пути следования в больницу. Для проведения оральной регидратации важно составление плана и определение примерного объема пероральной регидратационной жидкости(приложения № 3 и 4). Первичная регидратация, или экстренная, проводится в первые 4–6 ч от начала лечения. Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжающихся потерь воды и солей (понос, рвота, одышка, лихорадки). Для этих целей предложены глюкозо-солевые растворы 1-го поколения — регидрон (3,5 г хлористого натрия, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы); глюкосолан (3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 г калия хлорида и 20 г глюкозы); цитроглюкосолан (3,5 г натрия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 2,5 г калия хлорида и 15 г глюкозы).В препаратах 2-го 31 поколения для оральной регидратации вместо глюкозы используется растительная мука (крахмал, рисовая мука 50–80 г/л раствора). Наборы солей для оральной регидратации растворяются в 1 л свежекипяченой и охлажденной воды (растворы пригодны в течение 24 ч). Добавление глюкозы в количестве 10–20 г на 1 л солевого раствора способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике, которое нарушается при диарейных заболеваниях. В домашних условиях при отсутствии стандартных наборов солей раствор для оральной регидратации можно приготовить из 8 чайных ложек сахара, 1 чайной ложки соли, 3/4 чайной ложки соды, растворенных в 1 л кипяченой и охлажденной воды. Применяется также гастролит, содержащий 0,35 г натрия хлорида, 0,3 г калия хлорида, 0,5 г натрия бикарбоната, 2,98 г глюкозы в пакетике для растворения в 200 мл воды, а также экстракт ромашки сухой 0,02 г, который оказывает противовоспалительное, антибактериальное действие, нормализует перистальтику кишечника, предотвращая метеоризм. Первый этап лечения (введение ЖВО в расчетном объеме) продолжается у взрослых — 2–6 ч, у детей — 4–6 ч. При этом вся жидкость необходимого объема равномерно распределяется на заданное время. Жидкость вводится дробно, исходя из возможностей больного и его возраста: от 100–200 мл и более на прием взрослым до 1 капли из пипетки детям грудного возраста. Второй этап лечения начинается после введения ЖВО. Проводится последовательно по одинаковым временным интервалам с равномерным распределением вводимой жидкости на весь 6-часовой интервал. При легкой степени обезвоживания первичную регидратацию проводят в течение 4–6 ч. Глюкозо-солевые растворы дают по чайной ложке каждые 1–2 мин для детей младше 2 лет, более старших детей можно поить из чашки. В течение 20 мин ребенку не следует давать более 100 мл раствора. При отказе ребенка от питья раствор можно вводить капельно через назогастральный зонд из расчета 10–20 мл/кг/ч. При возникновении у ребенка рвоты необходимо выждать 10 мин и начинать давать раствор медленнее — по 1 чайной ложке через 2–3 мин. Расчет объема жидкости для оральной регидратации, которую необходимо ввести за час, рассчитывают по формуле: мл/ч = Р × n × 10 / 6, где Р — масса больного в кг, n — процент дефицита массы тела больного, мл/ч — количество мл регидратационного раствора за час. Через 4–6 ч от начала регидратации необходимо оценить ее эффективность с выделением трех вариантов: -Признаков обезвоживания нет и можно переходить к поддерживающей регидратационной терапии. -Состояние больного улучшилось, но есть некоторые признаки обезвоживания — продолжить оральную регидратацию. -Признаки обезвоживания сохраняются или даже нарастают — показана внутривенная регидратационная терапия. Оральная регидратация затруднительна: -при продолжающейся упорной рвоте на фоне оральной регидратации; -при наличии пареза кишечника, когда усвоение жидкости минимально; -при олигурии и анурии, не исчезающих после экстренной регидратации; -при клинических симптомах шока, комы, сопора, что расценивается как симптомы тяжелого обезвоживания; 32 -при наличии тяжелой степени обезвоживания (II-б, III ст.); -при сахарном диабете; -при нарушении всасывания глюкозы. Второй этап — поддерживающая регидратация организма — начинается за первым этапом и продолжается до выведения больного из состояния обезвоженности. Предназначена для возмещения продолжающихся на фоне лечения патологических потерь жидкости, прежде всего с жидким стулом. Объем поддерживающей регидратации рассчитывается с учетом предполагаемых или установленных (измеренных) объемов патологических потерь жидкости в соответствии с фактической массой тела больного. На этом этапе регидратационная терапия также имеет некоторые особенности, зависящие от методики ее проведения и возраста больного. Жидкость продолжающихся патологических потерь рассчитывается в динамике наблюдения за больным следующим образом: 1. Гипертермия — на каждый 1° свыше 37° более 6 ч — 10 мл/кг/сут. 2. Одышка — на каждые 20 дыханий больше возрастной нормы — 15 мл/кг/сут. 3. При продолжающемся поносе: умеренном — 40 мл/кг/сут, сильном — 50–90 мл/кг/сут и профузном — 100–120 мл/кг/сут. 4. При парезе кишечника ІІІ ст. — 20 мл/кг/сут, ІІ ст. — 40 мл/кг/сут. 5. При продолжающейся рвоте — от 10 до 30 мл/кг/сут. Установлено, что примерный объем стула у больных с водянистыми диареями (одна дефекация) у детей младше 2 лет составляет 50–100 мл, старше 2 лет — 100–200 мл и у взрослых — 200–500 мл. Объемы рвотных масс не превышают 10–15% от объема стула. Оптимальным является измерение испражнений, что обычно проводится у больных на специальных кроватях. Восполнение физиологических потребностей организма в жидкости нужно начинать уже на этапе первичной регидратации и продолжать до ликвидации диареи, стараясь при этом максимально приблизиться к естественному восполнению. У новорожденных до 1 мес. такая потребность достигает 130–140 мл/кг массы тела в сутки, у детей 2–3 мес. — 120–130 мл/кг, 4–5 мес. — 110 мл/кг, 6–7 мес. — 100 мл/кг, 8–12 месяцев — 90–100 мл/кг, 1–2 лет — 80 мл/кг, 3–6 лет — 70 мл/кг, 7–9 лет — 60 мл/кг, 10–14 лет — 40–50 мл/кг. Потребность взрослых в жидкости в норме не превышает 30–40 мл/кг массы тела в сутки. 8.4. Инфузионная терапия при острой диарее Показания к первичной регидратации больного только путем внутривенной инфузии: – обезвоженность организма у детей II–III ст., а у взрослых — III ст.; – профузный понос, превышающий по объемам возможности всасывания жидкости в кишечнике; – признаки нарушения функции почек; – тяжелый токсикоз в сочетании с обезвоженностью организма любой степени; – некупируемая рвота. На первом этапе регидратационной терапии инфузионным способом больным с обезвоженностью организма свыше 7% массы тела требуется экстренная коррекция нарушений — ускоренное введение части ЖВО с последующим замедлением инфузии. ЖВО определяется по формуле: m × Д потери × 10 = мл раствора, где m — фактическая масса тела в момент осмотра, Д — дефицит массы тела в %. 33 Внутривенные вливания жидкости продолжаются: − детям раннего возраста — 6–8 ч (фаза экстренной коррекции — первый час, за который инфузия стартового раствора ведется со скоростью 20–30 мл/кг массы тела, что соответствует 7– 10 каплям/кг массы тела в минуту); − детям среднего возраста — 3–6 ч (фаза экстренной коррекции — первые 30 мин., за это время вводится 30 мл/кг массы тела стартового раствора — около 20 капель/кг массы тела в минуту); − подросткам и взрослым — 2–4 ч (фаза экстреннойкоррекции — первые 30 мин., в течение которых вводится половина ЖВО — примерно 1–1,5 мл/кг в минуту). Используются в основном солевые растворы: трисоль (5 г NаСl, 4 г — натрия u1075 гидрокарбоната, 1 г калия хлорида, растворенных в литре апирогенной воды), квартасоль (4,75 г натрия хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 г натрия ацетата, 1 г натрия гидрокарбоната на 1 л апирогенной воды), ацесоль (5 г натрия хлорида, 2 г натрия ацетата, 1 г калия хлорида на 1лапирогенной воды), хлосоль (4,75 г натрия хлорида, 3,6 г натрия ацетата и 1,5 г калия хлорида на 1 л апирогенной воды), Рингералактат или раствор Хартмана. По рекомендации экспертов ВОЗ[13] предпочтительным раствором является молочнокислый раствор Рингера или раствор Хартмана, в состав которого входит натрия хлорид (6,2 г), натрия лактат (3,3 г), калия хлорид (0,3 г), магния хлорид (0,1 г), натрия гидрокарбонат (0,3 г) в литре раствора с осмолярностью 271 ммоль/л. Для внутривенной регидратации детей первого года жизни с обильным водянистым стулом наиболее подходит РСRS (paediatrics cholera replacement solution), который идеально сбаланстрован по электролитному составу. В случае гиперкалиемии применяется дисоль (на 1 л апирогенной воды 6 г натрия хлорида и 2 г натрия ацетата). У взрослых больных при выраженном обезвоживании проводят струйное введение полиионных растворов, подогретых до 36–38° С, со скоростью 80–120 мл за мин. Струйное введение прекращают после нормализации пульса, АД, ликвидации гемоконцентрации и ацидоза. При тяжелой степени обезвоживания (III ст.) первый этап регидратации проводят в две фазы: 1-я фаза — экстренная коррекция — 20 мл/кг в течение 1 часа для детей до года, что соответствует 7–10 каплям/кг массы тела в мин. Более старшим детям — со скоростью 30 мл/кг массы тела или около 20 капель/кг массы тела в минуту за 30 мин. Подросткам и взрослым — в течение 30 мин вводится половина ЖВО или примерно 1–1,5 мл/кг/мин. 2-я фаза — поддерживающая терапия до рекомендуемого времени для введения остального объема ЖВО в зависимости от возраста. Дальнейшая скорость инфузии жидкости больным всех возрастов рассчитывается по формуле: r = v / 3y, где r — число капель в мин, v - объем инфузионного раствора (часто ЖВО, оставшееся после экстренной коррекции), y - заданное время инфузии в часах (время введения ЖВО за вычетом времени экстренной коррекции). Контроль эффективности внутривенной регидратационной терапии предусматривает: – исчезновение клинических признаков обезвоженности; – прибавление массы тела; – мониторинг вводимой и теряемой жидкости с определением водного баланса; – положительная динамика в содержании электролитов плазмы, мочевины и показателей КОС; 34 – изменение гемоконцентрации в положительную сторону, особенно снижение гематокрита; – динамические показатели ЦВД с определением каждые 6 ч. Особенности лечения гемолитико-уремического синдрома: 1) после постановки диагноза ГУС (или при подозрении на него) ребенка необходимо госпитализировать в отделение (палату) интенсив-ной терапии (профиль стационара большого значения не имеет, так как при соблюдении обычных режимных правил отделения интенсивной терапии ребенок опасности для окружающих не представляет); 2) проведение дезинтоксикационной терапии под контролем гемодинамических показателей; 3) переливание отмытых одногрупных эритроцитов для коррекции тяжелой анемии (гемоглобин менее 50 г/л) ; 4) методом выбора при искусственном замещении функции почек у детей сГУС является перитонеальный диализ; 5) используется сочетание различных методов очищения крови (перитонеальный диализ, гемодиализ, плазмаферез). Использованная литература 1. ВОЗ «Учебное пособие для врачей и других котегорий медроботников старшего звена» 2006 г. 2. Приказ МЗ РУз. №595 от 29.12.2014г. «О совершенствовании профилактики острых диарейных заболеваний в республике». 3. Graves, N.S., Acute gastroenteritis. Prim Care, 2013. 40(3): p. 727-41. 4. Nataro, J.P., Diarrhea among children in developing countries. Adv Exp Med Biol, 2013. 764: p. 73-80. 5. WHO, International Classification of Diseases in (ICD) 1995. 6. Latipov, R.R., et al., Pathogenic Microflora In Stool Samples And Clinical Manifestation Of Acute Diarrhea Among Young Children In Uzbekistan. Central Asian Journal of Public Health, 2013. 1(38): p. 42-51. 7. Лобзин, Ю.В., С.Б. Якушин, and С.М. Захаренко, Практические рекомендации по ведению пациентов с инфекционной диареей (по материалам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней – R.L. Guerrant, T.V. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-50). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2001. 3(2): p. 163-182. 8. Abdullah, M. and M.A. Firmansyah, Clinical approach and management of chronic diarrhea. Acta Med Indones, 2013. 45(2): p. 157-65. 9. Podkolzin, A.T., et al., Hospital-based surveillance of rotavirus and other viral agents of diarrhea in children and adults in Russia, 2005-2007. J Infect Dis, 2009. 200 Suppl 1: p. S228-33. 10. Gibbons, T. and G.J. Fuchs, Chronic enteropathy: clinical aspects. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program, 2007. 59: p. 89-101; discussion 102-4. 11. Даминов Т.А., Туйчиев Л.Н., Худайкулова Г.К., Эралиев У.Э. «Ротавирусная инфекция у детей» Медицинский журнал Узбекистана №1, 2012, с. 94-99. 12. Шептулин, Ф.Ф., Алгоритм диагностики и лечения при синдроме острой диареи. РЖГГК, 2002. 1. 13. Возианова, Ж.И., Инфекционные и паразитарные болезни. Здоров’я, 2000. 1: p. 904. 14. Ивашкин, В.Т., Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога. РЖГГК, 1997. 5. 15. Ж.И., В., Инфекционные и паразитарные болезни. Здоров’я, 2000. 1: p. 904. 16. Страчунский, Л.С., Ю.Б. Белоусова, and С.Н. Козлова, Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. 2002, Москва: Боргес. 35
