индивидуального предпринимателя

АНКЕТА (ОПРОСНИК) КЛИЕНТА –
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
(клиента – физического лица, занимающегося в установленном
законодательством порядке частной практикой)
Номер счета
(заполняется уполномоченным сотрудником банка)
1. Фамилия, имя и (если иное не вытекает из закона или национального обычая) отчество на
русском языке (для иностранных граждан и лиц без гражданства такие сведения дополнительно указываются с
помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем
личность, в соответствии с законодательством Российской Федерации):
2. Идентификационный номер налогоплательщика:
СНИЛС (при наличии):
3. Дата и место рождения
4. Гражданство (при отсутствии гражданства указать «лицо без гражданства»)
5. Данные основного документа, удостоверяющего личность:
- наименование документа
- нумерация (серия, номер)
- дата выдачи документа
- наименование органа, выдавшего документ
- срок действия (если имеется)
- код подразделения (если имеется)
6. Местонахождение и почтовый адрес:
6.1. Адрес места жительства (регистрации):
6.2. Фактический адрес проживания:
6.3. Почтовый адрес:
Совпадает с указанным в п. 6.1.
Совпадает с указанным в п. 6.1.
Иной (укажите):
Иной (укажите):
7. Контактная информация:
Телефоны
Факс
Адрес электронной почты
Сайт
8. Сведения о лицензиях на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию
Перечень видов
№
Дата
Срок
Номер
Кем
выдана
лицензируемой
п/п
выдачи
действия
деятельности
9. Участие в юридических лицах или совместная деятельность с другими юридическими лицами:
Доля участия /
Наименование организации, ИНН
Вид деятельности
основание
совместной
деятельности
10. Физические лица, имеющие возможность контролировать Ваши действия (бенефициарные
владельцы*) Укажите ФИО при наличии информации:
По каждому физическому лицу необходимо заполнить «Сведения о физическом лице - бенефициарном
владельце» по утвержденной Банком форме.
* Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц)
владеет (имеет преобладающее участие более 25 процентов в капитале) клиентом – юридическим лицом либо
имеет возможность контролировать действия клиента.
11. Наличие выгодоприобретателей (лиц, к выгоде которых действует Клиент, в том числе на
основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления).
ДА
НЕТ.
При наличии выгодоприобретателей необходимо заполнить Анкету(опросник) Клиента и на этих
лиц.
12. Основные виды
деятельности
(краткое описание бизнеса, основные производимые товары, оказываемые услуги,
выполняемые работы и т.д.)
13. Цели финансовохозяйственной деятельности
14. Основные регионы
деятельности
15. Сведения (документы) о
финансовом положении
Отметьте документы/сведения
(не менее одного по Вашему
выбору), которые Вы прилагаете
к настоящей анкете. Данный
пункт не заполняется в случае
заполнения п. 15.1.
Получение прибыли
Иное (укажите):
Реализация общественных проектов
(например, субъект РФ, муниципальный район или населенный пункт)
Копии годовой (либо квартальной) налоговой декларации с отметками
налогового органа об их принятии или без такой отметки с приложением либо
копии квитанции об отправке заказного письма с описью вложения (при
направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на бумажных
носителях (при передаче в электронном виде)
Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
выданная налоговым органом
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности
(банкротстве), вступивших в силу решений судебных органов о признании
клиента несостоятельным (банкротом) (письмо клиента в произвольной форме)
Сведения о наличии/отсутствии фактов неисполнения клиентом своих
денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на
банковских счетах (письмо клиента в произвольной форме)
15.1. Клиенты, период
деятельности которых не
превышает трех месяцев со дня
их регистрации и не позволяет
представить сведения
(документы) о финансовом
положении, указанные в п. 15,
представляют (при возможности
их представления) следующие
сведения (расшифровки статей
на текущую дату)
Показатель
Значение, тыс. руб.
Основные средства
Финансовые вложения (краткосрочные и
долгосрочные)
Запасы
Дебиторская задолженность
Кредиторская задолженность
Займы и кредиты
отсутствует возможность представления указанных выше сведений
16. Сведения о деловой
репутации
Положительная
(по возможности приложить отзывы в произвольной письменной форме от
деловых партнеров, находящихся на обслуживании в ПАО «БАНК СГБ» и/или
от других кредитных организаций, в которых ранее осуществлялось
обслуживание)
Имеется негативная информация
Отсутствует
17. Основные контрагенты,
планируемые плательщики
и получатели по операциям
с денежными средствами,
находящимися на счете
18. Банковские счета
Клиента в других банках
19. Численность
сотрудников
21. Цели установления
деловых отношений с
Наименование/ФИО,
ИНН (при наличии)
Местонахождение
Обслуживающий банк
(на дату заполнения)
расчетно-кассовое
обслуживание
Обслуживающий
банк
Местонахождение
20. Фонд оплаты
труда
(ориентировочно)
операции с ценными бумагами
размещение средств в депозит
Банком
22. Предполагаемый
характер деловых
отношений с Банком
покупка/продажа
кредитование
иностранной валюты
«зарплатный» проект
международные расчеты
эквайринг
сдача выручки в кассу банка
другие (укажите):________________
инкассация
Сведения о планируемых операциях по расчетному счету (за месяц):
Количество
Сумма,
Вид операций
(за месяц)
руб.
Операции по снятию денежных средств в
наличной форме
Операции, связанные с переводами
денежных средств
Операции, связанные с переводами
денежных средств в рамках
внешнеторговой деятельности
Иное (указать)
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым собираетесь
осуществлять
через
Банк:
___________________________________________________
______________________________________________________________
____
23. (Заполняется только клиентом-резидентом) Намереваетесь ли Вы осуществлять переводы
денежных средств на счета лиц - нерезидентов, не являющихся резидентами Республики Беларусь или
ДА
Республики Казахстан и действующих в своих интересах или по поручению третьих лиц (далее контрагенты-нерезиденты), по заключенным с такими контрагентами-нерезидентами внешнеторговым
НЕТ
договорам (контрактам), по которым ввоз товаров, ранее приобретенных у резидентов Республики
Беларусь или Республики Казахстан соответственно, осуществляется с территории Республики
Беларусь или Республики Казахстан?
Доход от предпринимательской деятельности
24. Источники происхождения денежных средств и
(или) иного имущества
Заработная плата
Пенсионные выплаты
Дивиденды
Проценты по вкладам
Алименты
Прочие источники
(укажите):_______________________
______________________________________________
___
25. Информация о статусе ПДЛ
25.1. Являетесь ли Вы:
А. Иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ*)?
Б. Должностным лицом публичных международных организаций (МПДЛ*)?
В. Российским публичным должностным лицом (РПДЛ*)?
______________________________________________________________________
- Нет
- Нет
- Нет
 - Да
 - Да
 - Да
- Нет
- Нет
- Нет
 - Да
 - Да
 - Да
- Нет
- Нет
- Нет
 - Да
 - Да
 - Да
В случае положительного ответа указать должность, место работы
25.2. Являетесь ли Вы и/или члены семьи родственниками:
А. Иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ)?
Б. Должностного лица публичных международных организаций (МПДЛ)?
В. Российского публичного должностного лица (РПДЛ)?
______________________________________________________________________
В случае положительного ответа указать степень родства, ФИО, должность, место работы ПДЛ
25.3. Действуете ли Вы от имени:
А. Иностранного публичного должностного лица (ИПДЛ)?
Б. Должностного лица публичных международных организаций (МПДЛ)?
В. Российского публичного должностного лица (РПДЛ)?
______________________________________________________________________
В случае положительного ответа указать степень родства, ФИО, должность, место работы ПДЛ
* ПДЛ (публичное должностное лицо) – ИПДЛ: главы государств (в том числе правящие королевские династии) или
правительств; министры, их заместители и помощники; высшие правительственные чиновники, должностные лица судебных
органов власти «последней инстанции» (Верховный, Конституционный суд), на решение которых не подается апелляция;
государственный прокурор и его заместители; высшие военные чиновники; руководители и члены Совета директоров
Национальных Банков; послы; руководители государственных корпораций; члены Парламента или иного законодательного
органа; РПДЛ: государственные должности Российской Федерации; должности члена Совета директоров Центрального
банка Российской Федерации; должности федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от
которой осуществляется Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации; должности в
Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской
Федерацией на основании федеральных законов, включенную в перечень должностей, определяемых Президентом Российской
Федерации; МПДЛ: должностные лица публичных международных организаций обличенных общественным доверием (в
частности, руководители, заместители руководителей ООН, ОЭСР, ОПЕК, Олимпийского комитета, Всемирного Банка,
Европарламента, Международной судебной организации (Суд по правам человека, Гаагский трибунал и др.), уполномоченные
такими организациями действовать от их имени).
26. Почему Вы выбрали ПАО «БАНК СГБ»
рекомендации партнеров и контрагентов
репутация и имидж банка на рынке
наличие контрагентов, обслуживающихся в
ПАО «БАНК СГБ»
территориальная близость
наличие иных предприятий группы,
обслуживающихся в ПАО «БАНК СГБ»
конкурентные тарифы
качество и культура обслуживания
наличие услуг, которые не предоставляются
другими банками
другие причины (укажите)
____________________________________
Приложения к Анкете (опроснику) на ____ листах (при наличии).
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей Анкете (опроснике), является полной и
достоверной, и подтверждаю право Банка на ее проверку. Обязуюсь в письменной форме
незамедлительно информировать Банк обо всех изменениях предоставленной информации.
Дата заполнения ____.____.20___.
__________________________
_______________________ ______________________________
(Индивидуальный предприниматель/
статус представителя Клиента)
(подпись)
М.П.
(и.о. фамилия)
Заполняется сотрудником Банка
1. Сведения о результатах принятых мер по идентификации бенефициарных владельцев.
УСТАНОВЛЕНО:
1-
-
-
ОБОСНОВАНИЕ
РЕШЕНИЯ
ВЛАДЕЛЬЦАМИ КЛИЕНТА:
О
ПРИЗНАНИИ
ФИЗИЧЕСКИХ
ЛИЦ
БЕНЕФИЦИАРНЫМИ
владельцем является сам клиент
ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕДПРИНЯТЫХ В ЦЕЛЯХ ИДЕНТИФИКАЦИИ БЕНЕФИЦИАРНОГО ВЛАДЕЛЬЦА МЕР:
(опросник)
при приеме клиента на обслуживание (в том числе об отсутствии бенефициарного владельца);
информации, Internet). Распечатанный материал прилагается.
Должность, фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Подпись _______________________ Дата ____.____.20____.
2. Выявление намерения клиента-резидента осуществлять операции по сделкам, соответствующим
описанию, содержащемуся в строке 23 Анкеты (опросника).
НАМЕРЕНИЕ НЕ
ВЫЯВЛЕНО
НАМЕРЕНИЕ ВЫЯВЛЕНО. ПРИНЯТО РЕШЕНИЕ:
_________________________________________________________________
(указать решение Банка о заключении/об отказе от заключения договора банковского счета*)
* процедура принятия решения об отказе от заключения договора банковского счета установлена разделом 8 Правил внутреннего контроля.
3. Получение сведений (документов) о финансовом положении клиента.
КЛИЕНТА
ОТ ПОЛУЧЕНЫ СОТРУДНИКОМ БАНКА*:
Сведения о наличии/отсутствии производства по делу о несостоятельности (банкротстве),
вступивших в силу решений судебных органов о признании клиента несостоятельным (банкротом)
по состоянию на дату представления клиентом документов в Банк
* заполняется на основании сведений, полученных сотрудником Банка самостоятельно в порядке, указанном в п.2.5.4 Банковских правил
4. Оценка уровня риска легализации.
Виды рисков
Уровень риска
«0» или «1»
Обоснование (критерии) «повышенного» уровня
риска
Риск
клиента*
Риск по типу клиента
Страновой риск
Риск, связанный с проведением
клиентом определенного вида
операций
Риск использования
услуг Банка**
Суммарный уровень риска легализации
Не заполняется
* оценка риска осуществляется в соответствии с пунктом 6.2 Правил внутреннего контроля.
** оценка риска осуществляется в соответствии с пунктом 6.2.6 Правил внутреннего контроля и внутренним документом, устанавливающим перечень банковских
продуктов/услуг, предоставляемых Банком клиентам, относимых к «повышенному» уровню риска.
Пояснение: виды рисков, а также суммарный уровень риска легализации оцениваются по единой двухуровневой шкале риска, где «повышенный» уровень риска
оценивается цифрой «1», а «минимальный» уровень – цифрой «0». При этом уровень риска оценивается как «повышенный» в случае, если хотя бы по одному из
критериев клиенту присвоен «повышенный» уровень риска, или как «минимальный», если не выявлено соответствий критериям «повышенного» уровня риска.
Должность, фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Подпись _______________________ Дата ____.____.20____.