ДИСЦИПЛИНА: «Клиническая фармакология» Пример экзаменационной задачи Пациентка Л., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение шума в ушах на фоне повышения АД до 180/110 мм рт. ст. Из анамнеза известно, что матери пациентки 77 лет, страдает гипертонической болезнью, дважды перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 54 лет от обширного инфаркта миокарда. Больная имеет высшее образование, работает топменеджером в крупной компании. Гинекологические заболевания отрицает, менопауза в 51 год. Не курит, алкоголь не употребляет. Пациентка повышенного питания - индекс массы тела 30,9 кг/м2. Головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при случайных измерениях отмечалось повышение АД до 160-170/ 90-95 мм рт. ст. Не обследовалась, по совету знакомых нерегулярно принимала коринфар (нифедипин), каптоприл (капотен). Ухудшение состояния в течение последних 2-3 месяцев в связи со значительным эмоциональным перенапряжением. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Отеков нет. ЧД - 14 в минуту, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца ясные, шумов нет. АД -190/110 мм рт. ст. ЧСС - 112 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. В анализе крови глюкоза – 6,2 ммоль/л, гиперхолестеринемия (общий холестерин – 8,3 ммоль/л). На ЭКГ гипертрофия левого желудочка Клинический диагноз: «Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, очень высокого риска. Гипертрофия левого желудочка. Ожирение I степени. Гиперлипидемия». Задание. • Назначьте лечение (немедикаментозное и медикаментозное) в три приема с промежутком между посещениями в 1 месяц и обоснуйте его. Для лекарственных средств указать фармакологическую группу, торговое название, дозировку и кратность приема. Ответ: 1 прием. Немедикаментозное лечение включает: 1. Ограничение потребления соли до 5 г/сут. Рекомендовано воздерживаться от подсаливания пищи и употребления соленостей, а также хлеба. 2. Увеличение потребления овощей и фруктов (300-400 г/сут.), молочных продуктов с низким содержанием жира. Употребление рыбы 2 раза в неделю. 3. Гиполипидемическая диета. 4. Снижение массы тела. 5. Регулярные умеренные аэробные физические нагрузки (не менее 30 мин. 57 дней в неделю). Медикаментозное лечение: в данной клинической ситуации, учитывая высокий риск и степень гипертонии следует сразу назначить медикаментозную терапию. У данной пациентки оптимальным выбором будет 1. ингибитор АПФ (предпочтительный класс при метаболическом синдроме и бессимптомном атеросклерозе) – Периндоприл (Престариум) 2,5 мг. 1 раз в сутки 2. тиазидоподобный диуретик – Индапамид (Арифон ретард) 1,5 мг. 1 раз в сутки (метаболически нейтрален, что важно при наличии метаболического синдрома, а также уровня глюкозы 6,2 ммоль/л). Данная комбинация доказала свою эффективность, уменьшает риск смерти, а также риск развития инфаркта и инсульта при хорошей переносимости терапии. 2 прием. (от исходного АД 180 и 110 мм.рт.ст. ожидаемое снижение АД до 165 и 100 мм.рт.ст., уровень липидов прежний) При отсутствии побочных эффектов и реакций гиперчувствительности, является целесообразным повышение дозировки ингибитора АПФ, либо для увеличения комплаенса переход на комбинированный препарат Нолипрел А форте, содержащий периндоприл 5 мг. + 1,25 мг. индапамида. по 1 т. 1 р/с. Кроме того, следует назначить препараты из группы статинов, так как у данной пациентки имеет место гиперхолестеринемия, требующая коррекции, а также отсутствие эффекта от диетотерапии. Препарат выбора – розувастатин (Крестор) 10 мг. 1 раз в день на ночь. 3 прием. (ожидаемое снижение АД до 150 и 100 мм.рт.ст.) При хорошей переносимости назначенной терапии, следует назначить Нолипрел А Би-форте, содержащий периндоприл 10 мг. + индапамид 2,5 мг. по 1 таблетке 1 раз в сутки. Гиполипидемическая терапия без изменений.