Информированное согласие Это форма информированного согласия пациента на проведение процедуры перманентного(долговременного) макияжа с использованием оборудования MediUm-TECH / Amiea для микропигментирорвания. Смысл данной процедуры заключается во введении цветного пигмента в поверхностные слои кожи лица (тела) с целью достижения долговременного окрашивающего эффекта и насыщения цветом естественных контуров в зоне бровей, век, красной каймы губ, или различных участков тела. Я, _______________________________ серия паспорта_________________Доверяю специалисту _____ _________________________________провести процедуру перманентного макияжа _________________________(зона лица/тела)по технике микропигментации с использованием оборудования, окрашивающих пигментов и одноразовых расходных материалов Amiea с целью эстетической коррекции внешности. 1. Благодаря информации настоящего документа, я могу ознакомится с предполагаемой процедурой и на основании этого либо отказаться от неё, либо дать своё согласие на её проведение специалистом. 2. Я ознакомлен(а) с техническими особенностями нанесение долговременного макияжа и выполнения этой процедуры, подробно проинформирован(а) специалистом о назначении и сути микропигментации, предполагаемом результате и продолжительности эстетического эффекта после введения пигментов Amiea. Меня устраивает планируемый результат, и я согласна с тем, что ввиду индивидуальных особенностей моего организма, нет стопроцентной гарантии совпадения ожидаемого мной результатом, который будет получен после процедуры. 3. Осведомлен(а) о возможной необходимости проведения корректирующих процедур (коррекций) и их стоимости, составляющей ____ % от полной стоимости процедуры. 4. Осведомлен(а) о том, что каждая последующая коррекция производится не раньше чем через 4-5 недель после предыдущей. Последующие коррекции проводятся по желанию клиента в течении 5 месяцев, их стоимость составляет ____ % от стоимости процедуры на момент выполнения коррекции. 5. После нанесения основных линий предварительного эскиза я согласн(а) на нанесение долговременного макияжа, одобряю цвет, толщину линий, форму эскиза. 6. Мне известно, что в течении 7 дней после сеанса происходит выведение пигмента, а также в течении 1-3 лет. При этом структура кожи и особенности регенерации могут оказать влияние на потерю яркости пигмента в некоторых участках кожи раньше, чем в других. 7. Предупрежден(а), что интенсивность и тон пигмента могут усиливаться и проявляться в течении периода стабилизации пигмента (1-2 месяца), изменяться в зависимости от пигментации моей кожи и индивидуальных особенностей организма, а также от воздействия различных внешних факторов, и что окончательный оттенок тона пигмента предсказать точно невозможно. Результат процедуры можно оценить по истечении 1-2 месяцев после введения пигмента. 8. Предупреждена, что при подготовке к процедуре будет использовано анестезирующее вещество, что может увеличить время проведения процедуры. 9. Я проинформирован(а) и обязуюсь выполнять полученные от специалиста рекомендации по уходу за микропигментированной кожей на время восстановительного периода после процедуры, а также соблюдать меры предосторожности. 10. Согласен(на) не подвергать кожу воздействию прямых солнечных лучей, не посещать солярий, баню, сауну, бассейн, не купаться в естественных водоёмах. Не подвергать зону выполнения микропигментации косметическим процедурам, пилингам, микродермабразии, распариванию, воздействию ретиноидов, отбеливающих, осветляющих, стимулирующих регенерацию кожи и иных средств интенсивного воздействия на кожу в течении 30 дней после процедуры. Предупрежден(а), о том, что после процедуры запрещено тереть зону проведения микропигментации, отшелушивать и самостоятельно удалять образующиеся корочки с 11. 12. 13. 14. 15. поверхности обработанной кожи, т.к. это вызовет более глубокое повреждение кожи, возможные непредсказуемые результаты вплоть до полного выведения пигмента в данного участка кожи. Я проконсультирован(а) специалистом об особенностях течения восстановительного периода и предупреждена о появлении покраснения кожи, отеков, в редких случаях гематом, в зоне выполнения процедуры, которые исчезают самостоятельно спустя 3-7 дней после процедуры, а также о последующем после процедуры образовании корочек и шелушений в местах выполнения долговременного макияжа. Предупрежден(а) о возможных рисках после проведения процедуры: возникновение стойкой гиперемии, отёка, шелушения после процедуры; возникновение аллергической реакции на медицинские средства, применяемые во время процедуры или во время реабилитационного периода; неравномерная интенсивность окрашивания кожи (недостаточная, чрезмерная) на разных участках области введения пигмента; ускоренное осветление и выведение пигмента ввиду индивидуальных реакций организма, что сделает нанесённый рисунок бледным и недолговременным. На предварительной консультации специалист обсудил со мной все вопросы, касающиеся использования пигментов и вспомогательных средств, и разъяснил противопоказания к проведению процедуры. Кроме того, я сообщил(а) обо всех случаях аллергической и неадекватной реакции на медикаментозные препараты, анестезирующие средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, косметические и другие средства, и другие сведения о своём физическом здоровье. Ознакомлена с перечнем противопоказаний, которые исключат возможность проведения процедуры перманентного макияжа. Я подтверждаю то, что при мне раскрыли и употребили в процедуре одноразовые расходные материалы: модуль, перчатки и емкости для пигментов, а также использовались дезинфицирующие средства отдельно для аппарата и для кожного покрова. Я согласна выполнить процедуру ПМ в качестве а) клиента___________(специалистом со стажем свыше трех месяцев) или б)модели___________ (процедуру выполняет начинающий специалист). Подпись клиента _________________ Подпись специалиста ____________________ Дата “____” ____________________ 2015