Протокол "Диагностики и лечения эндогенной интоксикации"

ГУЗ "Клинический противотуберкулёзный диспансер"
«СОГЛАСОВАНО»
«УТВЕРЖДАЮ»
Заместитель главного врача по
медицинской части
Главный
Л.А. Сокол
врач
ГУЗ
КПТД
Н.П. Шевченко
«_____»___________________2014
«_____»__________________2014
Протокол диагностики и лечения осложнения туберкулёза – эндогенная интоксикация
Разработчик, заведующий отделение
анестезиологии-реанимации
С.С. Кравченко
(В протокол включены только лекарственные средства из Формулярного списка и
только лабораторные и инструментальные методы обследования, доступные в ГБУЗ КПТД)
2014 год.
Протокол диагностики и лечения осложнения туберкулёза – «эндогенная интоксикация»
Объёмы оказания медицинской помощи
Наименован
ие
нозологичес
ких форм
заболевани
й
1
Эндогенн
ая
интоксик
ация
Диагностика
При установлении диагноза
Обязательная
2
Общий анализ
крови с
лейкоцитарным
индексом
интоксикации;
Общий и прямой
билирубин в
крови;
Общий белок;
Мочевина;
Электролиты
(Cl).
дополнительна
я (по
показаниям)
3
Коагулограмма
Альбумин/глобу
линовый коэффициент.
Лечение
В процессе
лечения
4
Ежедневный
мониторинг
суточного диуреза,
АД, пульса и
температуры тела.
Лабораторные
исследования:
еженедельно
электролиты (Na, K.
Cl), общий белок,
прямой билирубин,
мочевина
5
Общие принципы лечения эндогенной интоксикации
1.
Устранение тканевой гипоксии:
Улучшение дыхательной функции лёгких – дыхательная гимнастика; по показаниям
бронхолитики.
Нормализации микроциркуляции – реокорректоры (дипиридамол или пентоксифиллин в
стандартных дозировках, внутрь)
Оксигенотерапия. Увлажненный кислород через носовой катетер или маску со скоростью 1-4 л/мин по 1-2
часа 3-6 раз в сутки или длительная (по 6-8 часов) малопоточная оксигенация 1-2 л/мин.
2.
3.
Устранение нарушений транспорта кислорода гемоглобином – только в условиях ОАР.
Оптимизация лимфотока – инфузионная терапия полиионными и гликозированными
растворами.
Уменьшение резорбции эндотоксинов из зон тканевого распада – дренирование зон
тканевой деструкции (полостей), активная хирургическая тактика, в том числе с использованием
сорбентов
4.
Уменьшение содержания эндотоксинов в крови – эфферентные методы очистки крови.
5.
Токсин связывающая терапия – Реамберин, альбумин.
6.
Защита органа-мишени – гепатопротекторная терапия.
7.
Активация естественных систем детоксикации.
Определение степени эндогенной интоксикации (см. таблицу в Приложении 1), лечение
проводится в зависимости от степени эндогенной интоксикации.
2
Лёгкая степень:


Устранение тканевой гипоксии при туберкулезе органов дыхания – лечение основного
заболевания.
Энтеральная водная нагрузка – обычная питьевая вода, щелочные минеральные воды,
низкоконцентрированные соки с таким расчётом, чтобы суточный диурез превышал 25 мл. на
кг. веса больного в сутки.
Средняя степень:





устранение тканевой гипоксии при туберкулезе органов дыхания – лечение основного
заболевания;
коррекция микроциркуляции: пентоксифиллин внутрь 0,1 – 0,2 г три раза в сутки, после еды
или
дипиридамол внутри 75-100 мг. 3 раза в сутки до еды, в течение2-3 недель + ацетилсалициловая
кислота (аспирин) по 125 мг. 1 раз в сутки в течение недели.
лимфотропная терапия: изотонические полиионные растворы – раствор Рингера 500 мл в/в 1
раз в сутки; раствор 5% глюкозы в объёме от 400 мл. в сутки; энтеральная водная нагрузка
(см. легкая степень), стимуляция диуреза – Гипотиазид по 25 мг. 1 раз в день.
при выявлении лабораторных или клинических признаков субкомпенсации печени –
витаминотерапия (витамины группы В) и коррекция доз гепатоагрессивных
противотуберкулёзных препаратов.
Тяжелая степень
Дополнительно к лечению эндогенной интоксикации средней степени:
• Гепатопротекторная терапия – Фосфоглив в/в медленно по 10 мл 2 раза в сутки (утром
и вечером) в течение 10 дней, затем по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 23 недель.
• Токсин связывающая терапия – Реамберин по 200 мл. 2 раза в сутки от 3-х до 5-ти
суток или Альбумин 10-20% по 100 мл. 1 раз через сутки 2–3 инфузии.
 Решить вопрос о переводе больного в отделение интенсивной терапии.
3
Приложение 1
Таблица определения степени эндогенной интоксикации.
Показатель
Степень эндогенной интоксикации
лёгкая
средняя
тяжелая
Частота пульса в мин.
до 110
110 - 130
более 130
Частота дыхания в мин.
до 22
22 - 30
более 30
Цвет кожных покровов
Нормальный
Бледность
Землистость
Суточный диурез (мл)
более 1000
800 - 1000
менее 800
Нарушение функции ЦНС
Лёгкая эйфория
Заторможенность
или возбуждение
Ступор,
делирий, кома
Лейкоцитарный
индекс
интоксикации (ЛИИ)
мене 3
3-6
более 6
Общий белок (г/л)
более 68
58 - 68
менее 58
Прямой билирубин
(мкмоль/л)
Мочевина (моль/л)
до 5,1
5,1 – 9,0
более 9,0
До 6,3
6,3 – 8,0
более 8,0
Хлориды (моль/л)
более 106,0
99,0 – 106,0
мене 99,0
4
Приложение 2.
Обоснование протокола «Диагностики и лечения осложнения туберкулёза – «эндогенная интоксикация»
Интоксикация - повреждение организма ядами, попавшими извне или образовавшимися в самом организме. Если интоксикация происходит при
попадании ядовитых веществ из окружающей среды, то такая интоксикация называется экзогенной, или отравлением и не является предметом нашего
рассмотрения.
Если же ядовитые вещества образуются в самом организме и своевременно не выводятся из него, накапливаясь и отравляя, то такая
интоксикация называется эндогенной. Она может возникать в результате нарушения деятельности желез внутренней секреции (напр., щитовидной
железы), при заболеваниях органов выделения (напр., почек - уремия), при инфекционных болезнях (напр., при туберкулёзе, дифтерии), при нарушениях
в течение беременности — так называемые токсикозы беременных и др. Симптомы и особенности течения интоксикации зависят в основном от ее
причины. Однако имеются и общие проявления.
Если концентрация эндотоксинов не превышает обезвреживающие возможности естественных детоксикационных систем организма, то
клиническая манифестация интоксикационного синдрома отсутствует. В противном случае происходит развитие токсемии с последующей
генерализацией процесса и формированием интоксикационного синдрома.
Современные взгляды на развитие интоксикационного синдрома позволяют выделить следующие пути его:
1. Ретенционный - нарушение процессов биотрансформации и (или) элиминации эндотоксинов из организма;
2. Обменный - нарушение внутриклеточного гомеостаза и накопление в организме вторичных метаболитов;
3. Резорбтивный – резорбция и генерализация в организме продуктов тканевого распада;
4. Инфекционный - действие токсических агентов инфекционной природы.
В эволюционном развитии методов лечения интоксикационного синдрома обосновано возникло и получило развитие целое направление детоксикационная терапия, которая объединила в себе различные способы выявления и лечения токсикоза. Методы детоксикационной терапии разделяют
на 2 группы - консервативные и эфферентные.
5
Консервативные методы независимо от механизма обезвреживания, в конечном итоге предусматривают использование резервных возможностей
естественных систем элиминации (например: ускоренное выведение токсинов через почки при проведении водной нагрузки с форсированным диурезом).
Методы эфферентной терапии обладают способностью удалять токсины собственно из кровяного русла, не вызывая напряжения этих систем.
Таким образом, наличие резервных функций у естественных систем элиминации позволяет эффективно использовать консервативные методы
детоксикации. Отсутствие же резервных функций указывает на необходимость применения эфферентных методов. Последние, обладая способностью
частичного или полного замещения утраченных детоксикационных функций естественных систем обезвреживания, занимают особое место и, сегодня, не
являются предметом нашего разговора.
К консервативным методам детоксикации относятся:
1. Водная нагрузка (энтеральная или парентеральная) с форсированным диурезом;
2. Сорбционная детоксикация (гастроинтестинальная сорбция, аппликационная сорбция);
3. Диализная терапия (гастроинтестинальный диализ);
4. Токсин связывающая терапия (инфузия токсин связывающих веществ и растворов, гипохлорида натрия, раствора альбумина);
5. Специфическая терапия (применение различных групп антидотов).
Заведующий ОАР КПТД
С.С. Кравченко
6