C- 06: Беременность и почки Применение низких доз аспирина для профилактики заболеваемости и смертности от преэклампсии: Рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям Michael L. LeFevre, MD, MSPH, от имени Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям Ann Intern Med. 2014; 161(11): 819-826 РЕЗЮМЕ Описание Пересмотр рекомендаций USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force – Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям) по профилактическому применению аспирина во время беременности от 1996 года. Методы USPSTF пересмотрела доказательства эффективности применения низких доз аспирина с целью профилактики преэклампсии у женщин из групп риска и снижения частоты неблагоприятных исходов для матери и плода, а также оценила неблагоприятное воздействие применения низких доз аспирина во время беременности на организм матери и плода. Популяция Эта рекомендация применима к беременным женщинам с повышенным риском преэклампсии, у которых ранее не возникали нежелательные явления, связанные с приемом низких доз аспирина, или отсутствуют противопоказания к его применению. Рекомендации USPSTF рекомендует профилактическое применение низких доз аспирина (81 мг/сут) после 12 недели беременности у женщин с высоким риском преэклампсии (Степень В). КОММЕНТАРИИ Включение женщин в исследование по профилактике или лечению преэклампсии и задержки роста плода (ЗРП) осуществлялось на основании медицинского анамнеза. Факторами риска преэклампсии были ЗРП или преэклампсия в анамнезе, хроническая артериальная гипертензия (ХАГ), заболевания почек, возраст, наличие преэклампсии в семейном анамнезе и многоплодная беременность. Существующие рекомендации: Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (USPSTF) разрабатывает рекомендации по эффективности специфических профилактических мероприятий у пациентов без соответствующих признаков и симптомов. Рекомендации USPSTF основаны на доказательствах пользы и вреда вмешательства и оценке их соотношения. В этом исследовании USPSTF не рассматривает затраты на вмешательство. USPSTF признает, что клинические решения предполагают учет большого количества факторов, а не только доказательств. Клиницисты должны учитывать данные доказательной медицины, но принимать решение необходимо в соответствии с особенностями пациента или ситуации. Аналогично, USPSTF отмечает, что методы и область применения решения используются с учетом факторов, дополняющих данные о клинических преимуществах или вреде. Другие рекомендации Американский конгресс акушеров-гинекологов рекомендует начинать лечение низкими дозами аспирина (60-80 мг/сут) с конца первого триместра с целью профилактики преэклампсии у женщин с ранней преэклампсией и преждевременными (до 34 недель) родами в анамнезе или перенесших более одного эпизода преэклампсии во время предыдущих беременностей. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует применять низкие дозы аспирина (75 мг/сут) у женщин с высоким риском (т.е. с наличием в анамнезе преэклампсии, сахарного диабета, ХАГ, болезни почек или аутоиммунного заболевания, многоплодной беременности), начиная с 12-20 недели беременности. ВОЗ констатирует, что доказательства в пользу применения низких доз аспирина в других подгруппах женщин с высоким риском ограничены. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (National Institute for Health and Care Excellence – NICE) рекомендует женщинам с высоким риском преэклампсии (например, при развитии артериальной гипертензии во время предыдущей беременности, наличии хронической болезни почек, аутоиммунного заболевания, сахарного диабета 1 или 2 типа или ХАГ) принимать аспирин в дозе 75 мг/сут, начиная с 12 недели беременности до родов. NICE рекомендует проведение такой же терапии женщинам, имеющим более одного фактора умеренного риска (такого, как первая беременность, возраст ≥40 лет, интервал между беременностями >10 лет, индекс массы тела ≥35 кг/м2, наличие преэклампсии в семейном анамнезе, многоплодная беременность). Американская ассоциация сердца (American Heart Association) и Американская ассоциация инсульта (American Stroke Association) рекомендуют женщинам с хронической первичной или вторичной артериальной гипертензией (АГ) или развитием АГ во время предыдущей беременности принимать низкие дозы аспирина, начиная с 12 недели беременности до родоразрешения. Американская академия семейных врачей (American Academy of Family Physicians) рекомендует применение низких доз аспирина (81 мг/сут) после 12 недели беременности у женщин с высоким риском развития преэклампсии. В целом, вред применения низких доз аспирина во время беременности, как полагают, не превышает минимального. Таким образом, USPSTF пришла к выводу о том, что суммарное преимущество применения низких доз аспирина для профилактики заболеваемости и смертности, ассоциированных с преэклампсией, у женщин из групп высокого риска является существенным. Обобщенные доказательства, систематически проанализированные при разработке данной рекомендации, полную формулировку рекомендации и подтверждающие документы см.: www.uspreventiveservicestaskforce.org. Применение низких доз аспирина для профилактики заболеваемости и смертности от преэкслампсии: Рекомендации Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям Популяция Клинически здоровые беременные женщины с высоким риском преэклампсии Рекомендация Назначение низких доз аспирина (81 мг/сут) после 12 недели беременности. Степень: В Оценка риска У беременных женщин повышен риск преэклампсии при наличии 1 и более следующих факторов риска: Медикаментозная профилактика Преэклампсия в анамнезе, особенно в сочетании с неблагоприятным исходом Многоплодная беременность Хроническая артериальная гипертензия Сахарный диабет 1 или 2 типа Заболевание почек Аутоиммунное заболевание (например, системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром) Применение низких доз аспирина (от 60 до 150 мг/сут), начиная с 12-28 недели беременности, снижает частоту преэклампсии, преждевременных родов и ЗРП у женщин с высоким риском преэклампсии Вред низких доз аспирина при беременности считается минимальным. Соотношение преимущества/вред Существуют значимые преимущества ежедневного применения низких доз аспирина для снижения риска преэклампсии, преждевременных родов и ЗРП у женщин с высоким риском преэклампсии Другие соответствующие рекомендации USPSTF USPSTF рекомендует всем женщинам, планирующим беременность или уже беременным, принимать ежедневно по 0,4-0,8 мг (400-800 мкг) фолиевой кислоты. Эта рекомендация доступна по ссылке: www.uspreventiveservicestaskforce.org. Жак Шанар (Jacques CHANARD) Профессор нефрологии