- Детская медицина Северо

Детская медицина Северо-Запада
2014/ Т. 5 № 4
УДК: 615.38:618.3+616-053.3
© Н. Ю. Владимирова, В. Г. Никитин, Н. В. Мамаева, В. В. Ветров, 2014
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕАНИМАЦИИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАЗМАФЕРЕЗА
ПРИ НЕLP-СИНДРОМЕ И ЭКЛАМПСИИ
Н. Ю. Владимирова1, В. Г. Никитин1, Н. В. Мамаева1, В. В. Ветров2,3
ГУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края. 680028, г. Хабаровск, ул. Истомина, д. 85.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр
им. В. А. Алмазова». Институт перинатологии и педиатрии. 197342, ул. Аккуратова, д. 2, г. Санкт-Петербург, Россия.
3
ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2.
1
2
Контактная информация: Ветров Владимир Васильевич, д. м. н., с. н. с. НИЛ физиологии и патологии беременности и родов Института перинатологии и педиатрии ФГБУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова». E-mail: vetrovplasma@mail.ru.
Представлен случай успешной реанимации и интенсивной терапии при HELLP-синдроме,
развившемся у беременной после приступа эклампсии. Показано, что для эффективного
лечения необходимо как можно раньше начать проведение плазмафереза, фильтрационным методом с замещением свежезамороженной плазмой, с целью дезинтоксикации, лечения гипербилирубинемии, олигурии.
Ключевые слова: беременность; преэклампсия; HELLP-синдром; плазмаферез.
Термин HELLP-синдром (аббревиатура: Н —
hemolysis, EL — ​elevated liver ferments, LP — ​low
platelets) впервые предложил в 1982 г. Weinstein, связав
указанные нарушения с тяжелой формой преэклампсии и эклампсии, когда уровень артериальной гипертензии составляет 160/100 и выше, а протеинурия достигает 5 г в сутки, сочетаясь с олигурией [6]. В основе
преэклампсии, осложненной HELLP-синдромом, лежат
тяжелый эндотоксикоз, генерализованный артериолоспазм, сочетающийся с гемоконцентрацией и гиповолемией, гипокинетическим типом кровообращения,
повреждением эндотелия с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), в клинике которой преобладает недостаточность функции печени
[1]. HELLP-синдром встречается в 4–12 % случаев при
преэклампсии и вызывает материнскую смертность до
24,2 %. Диагностика тяжелой преэклампсии с HELLPсиндромом сложна, требует исключения таких заболеваний как акушерский сепсис, гепатоз беременных,
острая дистрофия печени, тромбоцитопеническая
пурпура, гемолитико-уремический синдром, острый
гангренозный холецистит и др. [2].
Лабораторные изменения при HELLP-синдроме
могут появляться в любом периоде гестации, в том
числе после родов. При этом надо отметить два важных обстоятельства:
• во‑первых, такие основные признаки, как прогрессирующие гемолитическая анемия, тромбоцитопения и повышение уровней аминотрансфераз
в плазме крови достигают при HELLP-синдроме
своего максимума спустя 24–48 часов после родов при сохраняющихся классических признаках
A CASE OF SUCCESSFUL REANIMATION AND INTENSIVE THERAPY IS LEAD AT
THE HELLP-SYNDROME WHICH HAS DEVELOPED AT THE PREGNANT WOMAN
AFTER AN ATTACK OF ECLAMPSY
N. Y. Vlagimirova1, V. G. Nikitin1, N. V. Mamaev1, V. V. Vetrov2,3
Perinatal center. 680028, Istomina st., 85, Khabarobsk, Russia.
Instutute of perinatology and pediatrics FMRC, Saint-Petersburg. 197342, 2 Akkuratova st., Saint- Petersburg, Russia.
3
Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 194100, 2 Litovskaya st., Saint- Petersburg, Russia.
1
2
Contact Information:
Vetrov Vladimir V., Almazov Heart, Blood and Endocrinology Centre, Institute of perinatology and pediatrics, Saint-Petersburg, Russian Federation, MD, Prof; e-mail: vetrovplasma@mail.ru
A case of successful reanimation and intensive therapy at the HELLP-syndrome which has developed at the pregnant woman after an attack eclampsy is presented. It is proved, that for effective treatment it is necessary to
begin as soon as possible carrying out plasmapheres a filtrational method with replacement chilled plasma, with
the purpose desintoxication, treatments hyperbilirubunemiae, oliguriae.
Keywords: pregnancy; preeclampsy; HELLP syndrome; plasma exchange.
67
Детская медицина Северо-Запада
2014/ Т. 5 № 4
преэклампсии (отеки, артериальная гипертензия,
протеинурия); в то же время при неосложненной
форме даже тяжелой преэклампсии, наоборот, наблюдается регресс этих показателей;
• во‑вторых, среди больных HELLP-синдромом довольно высокий процент (42 %) многорожавших,
тогда как среди первородящих этот процент крайне низкий [3].
В послеродовом периоде у пациенток с HELLPсиндромом достаточно эффективно проведение
плазмафереза с заменным переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП), что позволило за последние годы снизить материнскую смертность с 75 до
24 % [7].
Кесарево сечение при HELLP-синдроме производится довольно часто (от 58 до 76 %). При обезболивании операции кесарева сечения у беременных
с HELLP-синдромом общая анестезия является методом выбора, так как другие методы анестезии представляют высокий риск из-за субдуральных кровотечений на фоне тромбоцитопении. Риск кровотечения
после операции кесарева сохраняется в течение
72 часов. В связи с этим в послеоперационном периоде необходим тщательный мониторинг параметров
свертывающей системы крови [5].
В качестве иллюстрации приводим следующий
случай.
Больная К., 20 лет, беременность 1-я, доставлена
в родильное отделение ГУЗ «Перинатальный центр»
из роддома № 4 г. Хабаровска выездной акушерской
бригадой с диагнозом: беременность 26–27 недель,
эклампсия. При поступлении состояние тяжелое, выраженная гипертензия — ​А Д 200/120 мм рт. ст., олигурия — ​почасовой диурез 18–20 мл в час, судорожная
готовность, коагулопатические проявления (кровоизлияния на месте инъекций), моча цвета «мясных
помоев». Больная заторможена, резкая головная
боль в затылочной области, тошнота, рвота, боли
в эпигастрии и в поясничной области. Кожные покровы бледные, генерализованные отеки. Симптом «поколачивания» положительный с обеих сторон, больше выражен справа. Печень по краю реберной дуги,
болезненная при пальпации.
Из анамнеза: повышение АД отмечает в течение
последних 2 дней, одновременно появились снижение диуреза, тошнота, рвота до 15 раз в день. 12.09.
доставлена в роддом № 4, где в течение суток получала лечение (гипотензивные, седативные средства,
ГЭК, магнезиальный курс), которое оказалось неэффективным. Поэтому беременную перевели на реанимобиле в акушерский стационар третьего уровня — ​«Перинатальный центр», где в течение 4 часов
проводилась интенсивная терапия тяжелой пре­
эклампсии: седация, гипотензия, управляемая гипотония, магнезиальная терапия — ​из расчета 2 г в час.
Ввиду неэффективности лечения решено было родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения. Динамика лабораторных показателей за весь
период наблюдения представлена в таблице 1.
Обезболивание при операции кесарева сечения
проведено методом общей комбинированной анестезии эндотрахеальным способом, с тотальной мио­
плегией тракриумом, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции аппаратом «FABIUS». Премедикация
68
Таблица 1. Лабораторные данные в послеродовом периоде у больной с HELLP-синдромом
Показатель
Гемоглобин, г/л
Гематокрит, %
1-е
сутки
2-е
сутки
3-и
сутки
5-е
сутки
120
72–61
85
99
32
22–20
24
30
Эритроциты, 10
4
2,3
2,7
3,2
Тромбоциты, 109
180
70–63
99
180
Лейкоциты, 109
12,8
6,2
10,7
7,4
Общий белок, г/л
46
57,4
41–37
56
Сахар, мм/л
6,6
6,4
6,2
8,1
Билирубин, мм/л
46
34,5
54–13,1
11,2
Остаточный азот, мм/л
20,6
19,9
0,2
0,2
Мочевина, мм/л
6,3
5,9
5,7
3,6
Креатинин, мм/л
63
81
132
57
12
АсАТ, ед.
11,9
10
АлАТ, ед.
4,1
10
Калий, г/л
4,1
3,5
3,6
3,9
Натрий, г/л
136,7
138,7
140,0
141,0
3,2
1,2
0,04
1,0,
Белок в моче, г/л
включала в себя клофелин, пипольфен, управляемую
гипотонию. Индукция — ​тиопенталом натрия, основной наркоз — ​закисно-кислородный+НЛА. Длительность операции — 33 минуты. Кровопотеря составила 400 мл. Диурез с момента поступления до конца
операции составил 200 мл, моча темно-коричневого
цвета. Для стимуляции диуреза вводился лазикс в общей дозе 80 мг. В течение 6 часов проводилась продленная ИВЛ, синхронизация с аппаратом при помощи
тиопентала натрия дробными дозами до восстановления сознания, рефлексов, отсутствия кровотечения
из полости матки.
Больная в динамике осматривалась окулистом, невропатологом, проводилось УЗИ брюшной полости.
Инфузионная терапия во время операции составила 1,780 мл, из них 510 мл — ​донорская СЗП, 1200 мл — ​
кристаллоиды. Гемодинамика стабилизирована,
АД — 120–115/80–70 мм рт. ст., ЧСС — ​112–96 ударов
в минуту, сатурация О2 — 100 %. Для коррекции гемостаза вводились ингибиторы протеаз — ​
гордокс
по 800 тысяч ед., гепатопротекторы — ​
эссенциале,
мембраностабилизаторы. Ввиду тяжести состояния,
клиники HELLP-синдрома в 1-е сутки решено провести плазмаферез фильтрационным методом с эксфузией плазмы — ​790 мл, замещение — ​750 мл донорской СЗП, общий объем восполнения — ​1400 мл.
Удаленная плазма мутная, гемолизированная, что
подтверждало наличие у пациентки НЕLLP-синдрома.
На 2-е сутки после родов проведен второй сеанс
фильтрационного плазмафереза — ​эксфузия более
светлой и прозрачной, чем накануне, плазмы —
720 мл, возмещение — 710 мл донорской СЗП. Ввиду
развившейся анемии (Нв — 60 г/л) в течение 2-х суток переливались отмытые эритроциты в количестве
680 мл. Восполнение прокоагулянтов — ​трансфузия
донорской СЗП (13.09) — 1360 мл, (14.09) — 1000 мл,
(15.09) — 600 мл, (16.09) — 200 мл, (17.09) — 220 мл,
Детская медицина Северо-Запада
2014/ Т. 5 № 4
всего — 3580 мл СЗП. Для коррекции гипопротеинемии (белок снижался до 31 г/л) проводилась инфузия
альбумина в общем количестве 200 мл 10 %-го раствора. С целью профилактики гнойно-септических
осложнений проводилась антибактериальная терапия цефалоспоринами 3-го поколения по 2 г в сутки,
метрогил по 300 мл в сутки в/в. Больная получала
массивную антигипертензивную терапию — ​к лофелин, эднит, верапамил. Управляемая гипотония проводилась до 3-х суток, сернокислая магнезия через
инфузомат в течение 5 суток, несмотря на это до 5-х
суток сохранялась артериальная гипертензия. Вводились ингибиторы протеаз — ​гордокс по 800 тыс. ед.
в сутки — ​4 дня. Также получала седативные, обезболивающие средства, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы, нейротропные препараты. Во время
лечения больная получала нутрититивную поддержку парентеральным и энтеральным методами. Проводилась профилактика пареза кишечника. По результатам лабораторных исследований нормализация
биохимических данных, факторов свертывания, крас-
ной крови произошла на 5-е сутки. По клиническим
данным — ​к 7-м суткам состояние стабилизировано,
средней степени тяжести, иктеричность кожных покровов исчезла, сознание ясное, контактна, жалоб не
предъявляет. Сохранялась полиурия — ​до 4–5 литров
мочи в сутки. 20.09 проконсультирована нефрологом.
Ввиду сохраняющейся ОПН для дальнейшего обследования и лечения больная переведена на 8-е сутки
в отделение гемодиализа клинической больницы № 1,
где находилась в течение двух недель. Больная была
выписана домой в удовлетворительном состоянии.
В заключение еще раз необходимо подчеркнуть,
что успех интенсивной терапии HELLP-синдрома
и тяжелой преэклампсии во многом зависит от своевременной диагностики, как до родов, так и в послеродовом периоде. Присоединение HELLP-синдрома
к тяжелой преэклампсии крайне опасно и для профилактики материнской смертности в комплексную
терапию следует рано включать проведение плазмафереза, способствующего выведению больных из
критического состояния [4].
Список литературы
1. Ветров В. В. Преэклампсия // Плод и новорожденный как пациенты / ред. Михайлов А. В. и Иванов Д. О. СПб.,
2015. С. 34–511.
2. Ветров В. В., Иванов Д. О., Сидоркевич С. В., Воинов В. А. Эфферентные и кровесберегающие технологии. СПб.,
2014. 352 с. 3. Кулаков В.И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., Чернуха Е. А., Баранов И. И., Федорова Т. А. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М., 2000. С. 287–306.
4. Серов В. Н., Заварзина О. О., Дюгеев А. Н. Влияние дискретного плазмафереза на течение тяжелых форм гестозов // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1999. № 1. С. 81–83.
5. Зильбер А. П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. Петрозаводск, 1982. С. 70–84.
6. Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Маркин С. А. Практическое акушерство. М., 1989. С. 145–152.
7. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, НЕLLP-синдром. Петрозаводск: ИнтелТек, 2002. 432 с.
69