Классификация, эпидемиология и клиническое группирование васкулитов, ассоциированных

C-02: почечная ишемия и инфаркт
C-02: тромботические микроангиопатии, ГУС
Классификация, эпидемиология и клиническое группирование
васкулитов,
ассоциированных
с
антинейтрофильными
цитоплазматическими антителами (АНЦА)
Richard A. Watts1, Alfred Mahr2, Aladdin J. Mohammad3,4, Paul Gatenby5, Neil Basu6 and Luis
Felipe Flores-Suárez7 - Author Affiliations
1
Department of Rheumatology, Ipswich Hospital and Norwich Medical School, University of East
Anglia, Norwich, UK
2
Department of Internal Medicine, Hospital Saint-Louis, University Paris 7, Paris, France
3
Department of Clinical Sciences, Rheumatology, Lund University, Lund, Sweden
4
Vasculitis and Lupus Clinic, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, UK
5
Department of Immunology, The Canberra Hospital and Medical School Australian National
University, Canberra, Australia
6
Musculoskeletal Collaboration (Epidemiology Group), University of Aberdeen, Aberdeen, UK
7
Primary Systemic Vasculitides Clinic, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Mexico
City, Mexico
Адрес для корреспонденции и
richard.watts@ipswichhospital.nhs.uk
запроса
копий:
Richard
Watts;
эл.
почта:
Журнал: Nephrol. Dial. Transplant.
Год: 2015; месяц: апрель
Том: данные отсутствуют
Страницы: данные отсутствуют
DOI: 10.1093/ndt/gfv022
РЕЗЮМЕ
Первые европейские исследования васкулита были начаты 25 лет назад в рамках проекта
по стандартизации антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). За это время
был достигнут значительный прогресс в области классификации васкулитов, что позволило
провести эпидемиологические исследования высокого качества. Изучение эпидемиологии
редких заболеваний, таких как АНЦА-ассоциированные васкулиты (ААВ), является
достаточно сложной задачей. Первая проблема — необходимость четкой дефиниции
случаев и надежной дифференцировки от сходных заболеваний. Вторая проблема связана
с регистрацией случаев. Васкулиты встречаются редко, поэтому оценка заболеваемости и
распространенности должна выполняться в крупной популяции, что ставит под вопрос
осуществимость такой оценки на практике. Большой размер популяции увеличивает риск
неполного выявления случаев, однако позволяет собрать достаточное число случаев за
подходящий период времени; при использовании популяции меньшего размера время,
необходимое для сбора необходимого числа случаев, увеличивается, что может быть
нецелесообразным. Статистические методы анализа результатов регистрации и повторной
регистрации позволяют оценить число пропущенных случаев. Третьей проблемой является
диагностика случаев заболевания. Лечение ААВ практически всегда выполняется в
учреждениях специализированной медицинской помощи, поэтому диагностика случаев
может проводиться в условиях стационара. Четвертая проблема — редкое наличие
соответствующих условий, что затрудняет проведение проспективных исследований
факторов риска с дизайном «случай–контроль», поскольку размеры популяции,
необходимые для достижения статистической достоверности, превосходят доступные в
практических условиях. Вследствие этого большинство сведений о факторах риска было
получено из ретроспективных исследований, для которых характерно наличие
систематической ошибки.
Ключевые слова: АНЦА, классификация, эпидемиология, васкулит
КОММЕНТАРИИ
В этом обзоре подробно описаны факторы, связанные с классификацией васкулитов. Более
точная классификация является необходимым условием правильного лечения,
включающего новые дорогостоящие препараты гибридных иммуноглобулинов. Кроме того,
недостаточно изучена эпидемиология этой группы заболеваний.
Ниже вкратце изложена современная классификация
согласительной конференции в г. Чапел-Хилл, США (CHCC).
васкулитов,
принятая
на
Классификация
В 1990 г. Американская коллегия ревматологов предложила критерии классификации
васкулитов на основе анализа, сравнивающего клинические характеристики пациентов с
диагностированным васкулитом, включая гранулематоз с полиангиитом (болезнь Вегенера,
ГПА), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (синдром Чардж–Стросса, ЭГПА) и
узелковый полиартериит (УП). Эта классификация была признана во всем мире.
Однако ее критерии не охватывали микроскопический полиангиит (МПА) и АНЦА-васкулит,
которые позже были включены в классификацию согласительной конференции в ЧапелХилле (CHCC) в 2012 г.
Определения из классификации CHCC, пересмотренной в 2012 г. Источник: Jennette et
al. (2013).
[Jennette J, Falk R, Bacon P, et al.2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference
Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013; 65: 1–11]
Название по CHCC 2011
Определение по CHCC 2011
Васкулиты крупных сосудов
Васкулиты с преобладающим поражением крупных
артерий — аорты и ее основных ветвей. Могут поражаться
артерии любого размера.
Артериит Такаясу
Артериит, часто гранулематозный, обычно с поражением
аорты и ее крупных ветвей. Обычно возникает у
пациентов моложе 50 лет.
Гигантоклеточный артериит
Артериит, часто гранулематозный, обычно с поражением
Название по CHCC 2011
Определение по CHCC 2011
аорты и ее крупных ветвей, со склонностью к поражению
ветвей сонной артерии. Часто поражается височная
артерия. Обычно наблюдается у пациентов старше 50 лет
и часто ассоциируется с ревматической полимиалгией.
Васкулиты
размера
сосудов
Васкулиты с преобладающим поражением средних
артерий, определенных как основные висцеральные
среднего
артерии и их ветви. Могут поражаться артерии любого
размера. Часто развиваются воспалительные аневризмы
и стенозы.
Узелковый полиартериит
Некротизирующее воспаление артерий среднего и малого
размера без гломерулонефрита или васкулита артериол,
капилляров и венул. Отсутствует связь с АНЦА.
Болезнь Кавасаки
Артериит,
сочетающийся
с
кожно-слизистым
лимфатическим
синдромом,
с
преимущественным
поражением артерий среднего и малого размера. Часто
поражаются коронарные артерии. Также могут поражаться
аорта и крупные артерии. Обычно возникает у детей.
Васкулиты мелких сосудов
Васкулиты с преимущественным поражением мелких
сосудов, определенных как мелкие паренхиматозные
артерии, артериолы, капилляры и венулы. Могут
поражаться артерии и вены среднего размера.
АНЦА-ассоциированный
васкулит
Некротизирующий
васкулит
с
незначительными
иммунными
депозитами
либо
их
отсутствием,
преимущественно
поражающий
мелкие
сосуды
(капилляры, венулы, артериолы и мелкие артерии),
ассоциированный с наличием МПО-АНЦА или ПР3-АНЦА.
АНЦА определяются не у всех пациентов. Необходимо
добавлять префикс, указывающий на наличие АНЦА: ПР3АНЦА, МПО-АНЦА или АНЦА-негативный.
Микроскопический полиангиит
Некротизирующий
васкулит
с
незначительными
иммунными
депозитами
либо
их
отсутствием,
преимущественно
поражающий
мелкие
сосуды
(капилляры, венулы или артериолы). Может возникать
некротизирующий артериит с поражением мелких и
средних
артерий.
Часто
наблюдается
развитие
некротизирующего гломерулонефрита и поражение
легочных капилляров. Гранулематозное воспаление
отсутствует.
Некротизирующее гранулематозное воспаление, обычно
поражающее верхние и нижние отделы респираторного
Гранулематоз с полиангиитом тракта, и некротизирующий васкулит, поражающий в
(болезнь Вегенера)
основном мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы,
артериолы, артерии и вены). Часто развивается
некротизирующий гломерулонефрит.
Эозинофильный гранулематоз с Эозинофильное и некротизирующее гранулематозное
полиангиитом (синдром Чардж– воспаление, часто поражающее респираторный тракт, и
Название по CHCC 2011
Определение по CHCC 2011
Стросса)
некротизирующий
васкулит
с
преимущественным
поражением мелких и средних сосудов, ассоциированный
с бронхиальной астмой и эозинофилией. АНЦА наиболее
часто обнаруживаются при наличии гломерулонефрита.
Иммунокомплексный
мелких сосудов
Васкулит с умеренными либо выраженными депозитами
на стенках сосудов, состоящими из иммуноглобулинов
васкулит
и/или компонентов комплемента, и с преимущественным
поражением мелких сосудов (капилляров, венул, артериол
и мелких артерий). Часто развивается гломерулонефрит.
Васкулит, поражающий капилляры клубочков или
легочные капилляры, с отложением на базальной
Болезнь, вызванная антителами
мембране аутоантител к ней. Поражение легких
к базальной мембране клубочков
сопровождается легочными кровотечениями, поражение
(анти-GMB)
почек — развитием гломерулонефрита с некрозом и
образованием «полумесяцев».
Криоглобулинемический
васкулит
IgA-васкулит
Шенлейна–Геноха)
Васкулит с криоглобулиновыми иммунными депозитами,
поражающий
мелкие
сосуды
(преимущественно
капилляры, венулы или артериолы) и связанный с
наличием криоглобулинов в сыворотке крови. Часто
поражаются кожа и почечные клубочки.
Васкулит с иммунными депозитами (главным образом из
иммуноглобулина A1), поражающий мелкие сосуды
(болезнь (преимущественно капилляры, венулы или артериолы).
Часто поражается кожа и кишечник, а также возникает
артрит. Может возникать гломерулонефрит, неотличимый
от IgA-нефропатии.
Васкулит,
сочетающийся
с
крапивницей
и
гипокомплементемией, поражающий мелкие сосуды
Гипокомплементемический
(капилляры, венулы или артериолы) и связанный с
уртикарный васкулит (анти-C1qналичием антител к C1q. Часто сопровождается
васкулит)
гломерулонефритом, артритом, обструктивной болезнью
легких и глазным воспалением.
Васкулиты с поражением сосудов любого диаметра
Васкулиты
с
поражением
(малого, среднего и большого) и типа (артерии, вены и
сосудов различных размеров
капилляры), без преобладания какого-либо одного типа.
Болезнь Бехчета
Васкулит у пациентов с болезнью Бехчета, с поражением
артерий либо вен. Болезнь Бехчета характеризуется
рецидивирующими язвами ротовой полости и половых
органов в сочетании с воспалительным поражением кожи,
глаз,
суставов,
желудочно-кишечного
тракта
или
центральной нервной системы. Возможно развитие
васкулита мелких сосудов, тромбангиита, тромбоза,
артериита и артериальных аневризм.
Синдром Когана
Васкулит, возникающий у пациентов с синдромом Когана.
Синдром
Когана
характеризуется
воспалительным
поражением глаз, включая интерстициальный кератит,
Название по CHCC 2011
Определение по CHCC 2011
увеит и эписклерит, а также поражением внутреннего уха,
включая нейросенсорную тугоухость и вестибулярную
дисфункцию. Проявления васкулита могут включать
артериит (малых, средних и крупных артерий), аортит,
аневризму аорты, вальвулит аортального и митрального
клапанов.
Васкулиты отдельных органов
Васкулиты
при
заболеваниях
Васкулиты
с
вероятной этиологии
Васкулиты артерий и вен любого диаметра в каком-либо
одном органе при отсутствии каких-либо признаков
системного васкулита. Пораженный орган и тип сосудов
должен быть указан в названии (например, кожный
васкулит мелких сосудов, тестикулярный артериит,
васкулит ЦНС). Внутри органа может иметься один очаг
васкулита либо множество очагов (диффузный васкулит).
У некоторых пациентов с исходно диагностированным
васкулитом отдельного органа в дальнейшем возникают
дополнительные проявления, которые требуют изменения
диагноза на один из системных васкулитов (например,
кожный артериит позже переходит в системный узелковый
полиартериит).
Васкулиты,
которые
связаны
с
системными
заболеваниями и могут ими вызываться. Название
системных
(диагноз) должно включать термин, обозначающий
системное
заболевание
(например,
ревматоидный
васкулит, волчаночный васкулит).
Васкулиты, которые связаны с наличием вероятной
специфической этиологии. Название (диагноз) должно
включать термин, обозначающий такую связь (например,
наличием
гидралазин-ассоциированный
микроскопический
полиангиит; васкулит, ассоциированный с вирусом
гепатита
B;
криоглобулинемический
васкулит,
ассоциированный с вирусом гепатита C).
Сохраняется значительная потребность в улучшении классификационных критериев ААВ,
валидированных в популяциях пациентов различного этнического происхождения. Проект
изучения диагностики и классификации васкулитов (DCVAS) предполагает набор > 2000
пациентов с первичными системными васкулитами и > 1500 контрольных пациентов с
другими типами аутоиммунных заболеваний, которые могут имитировать васкулит.
Проф. Жак Шанар (Jacques CHANARD)
Профессор нефрологии