4965739_bez_ris_6
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИНАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ На правах рукописи ДОНСКОВ Сергей Иванович СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ СЛУЖБА ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО ТИПИРОВАНИЯ ДОНОРОВ КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА (научное и методическое обоснование) 14.00.29 – гематология и переливание крови 14.00.36 – иммунология и аллергология А в т о р еф е р а т диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты – академик АМН СССР, профессор О. К. Гаврилов чл.-корр. АМН СССР, профессор Е. А. Зотиков Официальные оппоненты – профессор Ф. Э. Файнштейн доктор медицинских наук Л. П. Алексеев доктор медицинских наук З. Г. Кадагидзе Защита диссертации состоялась 26 мая 1987 г. на закрытом заседании специализированного совета при ЦНИИГПК Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Л. А. Жеребцов С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН Москва – 1987 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Потребность лечебно-профилактических учреждений в гистосовместимом костном мозге и компонентах крови как в мирное время при лечении гематологических больных, так и военное время при лечении лучевых поражений может быть обеспечена только путем создания новой отрасли производственной трансфузиологии – специализированной службы иммунологического типирования доноров крови и костного мозга, формирования регистра типированных доноров на основе средств вычислительной техники. Такой подход позволит не только шире внедрить в медицинскую практику метод алломиелотрансплантации и гемокомпонентной терапии, но и существенно повысит их лечебную эффективность, снизит число негемолитических посттрансфузионных реакций, обусловленных сенсибилизацией реципиента к HLA антигенам. Наряду с решением прикладных задач трансфузиологии и трансплантологии, которые сводятся к накоплению пула типированных доноров и подбору гистосовместимых пар донор-реципиент при переливании крови и пересадке костного мозга, специализированная служба иммунологического типирования доноров открывает новые перспективы развития фундаментальных теоретических направлений медицины и биологии человека. В частности, типирование больших контингентов людей по системе HLA антигенов, с которыми связывают важные барьерные функции организма, позволит глубже осмыслить иммунологические механизмы адаптации человека в условиях различных географических зон земного шара. Последняя, очевидно, может быть обусловлена антигенным полиморфизмом HLA, который, с одной стороны, обеспечивает устойчивость человека во внешней среде в целом как биологического вида, с другой – может, по-видимому, проявляться в своеобразной выборочной элиминации отдельных групп людей, имеющих определенные комбинации антигенов крови. Близко к этому примыкает установление посредством иммунологического типирования доноров закономерностей возникновения и развития болезней, ассоциированных с антигенами главного комплекса гистосовместимости, а также разработка нового профилактического направления медицины – формирование среди здоровых людей – доноров крови и костного мозга, групп лиц с повышенным риском того или иного заболевания и их диспансеризация. Особо следует выделить еще один аспект иммунологического типирования больших контингентов населения. С открытием методов генетической инженерии и гибридомной техники в отечественной и зарубежной печати появились сведения о разработке этнического оружия, которое в силу различия жизненно важных белков и ферментов у представителей отдельных рас и этнических групп, могло бы избирательно поражать отдельные группы насе- 3 ления или отдельных лиц, имеющих соответствующие особенности генетического аппарата. В этой связи типирование больших контингентов населения, создание регистра типированных доноров может оказаться полезным в плане установления (или исключения) возможных расовых, этнических, национальных или каких-либо других различий крови, которые могут послужить основой профилактических мероприятий против воздействия этнического оружия. Организация иммунологического типирования доноров крови и костного мозга на уровне специализированной службы открывает возможность создания регистра типированных доноров и обмена типированной донорской кровью и костным мозгом в рамках стран членов СЭВ как новой формы межгосударственного взаимовыгодного сотрудничества в области медицины и повышения обороноспособности стран социалистического сотрудничества. Таким образом, создание в СССР в системе институтов и станций переливания крови специализированной службы иммунологического типирования и централизованного учета доноров крови и костного мозга является важным направлением производственной трансфузиологии широкого научного и практического плана. В связи с этим приобретает актуальность организация службы как единой функционирующей системы, выбор пунктов дислокации типирующих лабораторий, определение приоритетных направлений их деятельности, а также разработка ряда нерешенных научных и методических аспектов, которые до настоящего времени затрудняли внедрение иммунологического типирования доноров крови и костного мозга в медицинскую практику. К ним следует отнести в первую очередь отсутствие единых взглядов на закономерности выработки HLA антител и связанную с этим проблему производства типирующих сывороток, отсутствие экономичной технологии приготовления универсальных реактивов для типирования доноров крови и костного мозга по антигенам Rh-Hr, а также стереотипных методов оценки субпопуляций лимфоцитов периферической крови человека. Цель и задачи исследования. Целью работы явилось создание в системе институтов и станций переливания крови нового направления производственной трансфузиологии – специализированной службы иммунологического типирования доноров крови и костного мозга, их централизованного учета с использованием вычислительной техники. Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие научные, методические и организационные задачи: 1. Исследовать закономерности антителообразования к HLA антигенам. Установить критерии отбора сенсибилизированных лиц, сыворотки которых могут быть использованы для производства типирующих реактивов. 2. Разработать новые методы идентификации субпопуляций лимфоцитов периферической крови. 4 3. Разработать новую, более экономичную, технологию универсальных сывороток для типирования доноров по антигенам Rh-Hr. 4. Научно обосновать и разработать проекты директивных документов о внедрении методов иммунологического типирования в институтах и на станциях переливания крови союзных республик. 5. Организовать централизованный учет типированных доноров крови и костного мозга (регистр типированных доноров) с использованием вычислительной техники. Научная новизна. Разработаны новые научные и методические аспекты иммунологического типирования доноров крови и костного мозга. Впервые в СССР создана система централизованного учета типированных доноров с использованием вычислительной техники. Установлены особенности антителообразования к антигенам гистосовместимости. Показано, что лица с генотипом cde/cde почти в два раза чаще вырабатывают антитела, чем лица cCDEe, ccDEe, cCDee. Отмечены возрастные особенности выработки HLA антител. Обнаружены ранее неизвестные формы реагирования В-лимфоцитов: реакция аллогенного и реакция вирусного розеткообразования. При первом типе реагирования лимфоциты взаимодействуют с аллогенными или аутологичными эритроцитами, нагруженными неполными резус-антителами. Второй тип реагирования характеризуется тем, что лимфоциты после контакта с вирусами приобретают способность взаимодействовать с нативными аллогенными, а также аутологичными эритроцитами. Впервые показано, что с помощью растворимых группоспецифических субстанций амниотической жидкости сыворотки анти-резус 0(I), A(II), B(III) группы могут быть превращены в универсальные – пригодные для определения антигенов Rh-Hr без учета групповой принадлежности исследуемой крови по АВ0 системе. Практическая ценность и теоретическое значение. Организационно сформирована специализированная служба иммунологического типирования доноров крови и костного мозга, включающая сеть лабораторий иммунологического типирования на станциях переливания крови союзных республик, что позволит повысить лечебную эффективность гемотрансфузионной, в том числе компетентной терапии и трансплантаций костного мозга. Создан регистр типированных доноров, насчитывающий более 6 тысяч человек. Наряду с подбором гистосовместимых пар донор-реципиент при переливании крови и трансплантации костного мозга регистр может быть использован для подбора несовместимых пар с целью получения диагностических сывороток путем искусственной иммунизации, выбора лиц с требуемым фенотипом для целей генетической инженерии и гибридомной техники, изучения сплит (крегов) и других особенностей антигенной структуры крови человека. 5 Предложены критерии отбора сенсибилизированных к HLA лиц, позволившие облегчить поиск сывороток анти-HLA, пригодных для использования в качестве диагностических. Предложены два новых метода исследования В-субпопуляции лимфоцитов человека – реакция аллогенного и реакция вирусного розеткообразования, а также экономичная технология приготовления универсальных сывороток для типирования доноров по антигенам Rh-Hr (авт. свид. №295560,1971). Предложенная система фенотипирования доноров по антигенам крови помимо прикладного значения (подбора гистосовместимых пар донорреципиент) представляет теоретический интерес в плане изучения геногеографии групп крови, решения вопросов, связанных с проблемой адаптации человека, разработки принципиально нового профилактического направления в здравоохранении – диспансеризации населения на основе выделения групп с повышенной предрасположенностью к определенным заболеваниям, разработки способов и средств защиты против возможного этнического оружия. Внедрение в практику. Результаты исследования послужили основой для издания ряда директивных документов, касающихся внедрения иммунологического типирования в медицинскую практику и выделения его в специализированную службу: приказы МЗ СССР №255 от 23.03.77 г., №1015 от 30.07.85 г., №1137 от 26.08.85 г., решения 1-го и 2-го Всесоюзного рабочего совещания по тканевому типированию в службе крови 1979,1983 гг., постановления союзных проблемных комиссий “Пересадка органов и тканей” от 28.05.78 г., “Гематология и трансфузиология” от 17.05.79 г. и др. документов. Составлены коллективные панели гистотипирующих сывороток и розданы на места в качестве стандартов. Изданы методические рекомендации по приготовлению универсальных сывороток антирезус с использованием амниотической жидкости. Указанная технология внедрена на ряде станций переливания крови, что дало существенный экономический эффект (на СПК ЦНИИГПК, выпускающей исключительно универсальную сыворотку антирезус, ежегодный экономический эффект составляет около 25 тыс. рублей). Проведенная с 1976 по 1986 гг. научная, методическая и организационная работа способствовала внедрению методов иммунологического типирования крови в союзных республиках, позволила увеличить удельный вес отечественных гистотипирующих сывороток в панели международной организации “Интертрансплант” до 30%. Апробация работы. Материалы исследований доложены на 18 научных конференциях, рабочих совещаниях, пленумах, съездах, в том числе всесоюзных и международных. Положения диссертации обсуждались на заседании проблемных комиссий “Иммуногематология” и “Организационные вопросы службы крови” 6 26.03.86 г. и научном совете “Гематология и трансфузиология” при АМН СССР 10.07.86 г. Публикации. По материалам диссертации опубликованы 33 научные работы. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 191 странице машинописи и включает введение, обзор литературы, пять глав собственных исследований, заключение, выводы, указатель литературы, приложение. Список литературы состоит из 138 работ отечественных и 135 работ иностранных авторов. В диссертации 32 таблицы, 8 рисунков. Работа выполнена при консультировании академика АМН СССР проф. О. К. Гаврилова и член.-корр. АМН ССР проф. Е. А. Зотикова. Отдельные научные и методические разделы работы выполнены при участии Р. П. Манишкиной, Т. К. Красавцевой; научно-организационный раздел – при участии В. Н. Шабалина, Е.А. Зотикова, Ю. М. Зарецкой, Л. Д. Серовой, В. В. Белоусова. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объем, материал и методы исследования. Материалом исследований служили, главным образом, сыворотки крови, эритроциты и лимфоциты 2360 человек, которые были обследованы с целью установления различных иммунологических параметров (табл.I). Подвергали анализу производственные показатели учреждений службы крови (объем заготовки крови, численность доноров, количество переливаний крови) с целью расчета частоты посттрансфузионных негемолитических реакций, а также показатели, характеризующие уровень иммунологического типирования в различные периоды времени. Таблица 1 Объем исследования Контингент Исследовано Исследованные исследованных (кол-во) показатели Доноры ЦНИИГПК 579 Т- и В-лимфоциты, фенотип Rh-Hr Женщины доноры МГСПК, имевшие беременность, страдающие бесплодием 1582 40 HLA антитела, фенотип RH-Hr HLA антитела Лица, содержащие резусантитела 49 Аллогенный фактор розеткообразования Лица, содержащие резусантитела 110 Адсорбционные свойства амниотической жидкости 28 Конглютинационные свойства Образцы альбумина донорской и фибринолизной крови 7 Кроме того, материалом исследования служили документы, регламентирующие деятельность станций переливания крови (приказы, положения, инструкции и др.), а также результаты проведенного нами производственного эксперимента по получению типирующих сывороток в условиях научнопроизводственного объединения НИИ-СПК. Идентификацию и количественный учет Т- и В-лимфоцитов производили, используя комбинацию двух методов: реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана по Bach (1973) в модификации Jondal (1980) и предложенной нами реакции аллогенного розеткообразования с эритроцитами, нагруженными неполными резус-антителами (С.И. Донсков, Е.А. Зотиков, 1975). Лимфоцитотоксические HLA антитела исследовали с помощью микролимфоцитотоксического метода Terasaki (1964) в модификации отечественных авторов (см. сборник инструкций “Изоиммунололгия и вопросы клиники и лечения гемотрансфузионных осложнений”, 1982). Помимо упомянутых использовали другие методы серологического исследования: определение групповой принадлежности крови, фенотипа Rh-Hr, пробу Кумбса, адсорбционные и конглютинационные пробы, которые выполняли, руководствуясь соответствующими инструкциями и методическими рекомендациями. Анализ и статистическую обработку данных производили при помощи критерия Стьюдента и Х2 в соответствии с методикой, изложенной в монографии П.Ф. Рокитского (1978). Относительный риск сенсибилизации к HLA и развития заболеваний – по формуле Woolf (1955), подробно описанной в монографии Ю. М. Зарецкой “Клиническая иммуногенетика”, М., 1983. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.Получение сывороток для иммунологического типирования 1.1.Принципы получения типирующих сывороток При внедрении методов иммунологического типирования в лечебнопрофилактические учреждения первым, наиболее важным в организационном отношении этапом, является заготовка типирующих сывороток. От того, насколько четко организована заготовка сывороток, зависит успех работы типирующей лаборатории, напряженность ритма и трудовая нагрузка сотрудников в течение рабочего дня. В этой связи выбор той или иной системы заготовки сывороток имеет решающее значение. Сравнивали 4 варианта заготовки сывороток для тканевого типирования с целью установления наиболее оптимального для условий массового производства: 8 1. Заготовка сывороток в родовспомогательных учреждениях (роддомах, женских консультациях); 2. Заготовка сывороток от сенсибилизированных больных, находящихся в гематологических отделениях больниц; 3. Получение сывороток путем искусственной иммунизации; 4. Заготовка сывороток от здоровых, имевших беременности женщин, являющихся кадровыми донорами станций переливания крови. Наиболее оптимальной для организации производства типирующих сывороток является их заготовка от женщин – кадровых доноров станций переливания крови. Она имеет целый ряд преимуществ перед упомянутыми выше: а) работа проводится со здоровым контингентом лиц – донорами крови, по сложившемуся на СПК стереотипу; б) практически неисчерпаемый источник узконаправленных сывороток. По расчетным данным примерно 1 млн. женщин, дающих кровь, содержит HLA антитела; в) в отличие от заготовки сывороток в родовспомогательных учреждениях, заготовка сывороток от женщин, кадровых доноров крови, выгодно отличается тем, что осуществляется в пределах одного учреждения. Донорский отдел, операционная и лаборатория иммунологического типирования являются структурными подразделениями СПК и между ними легче организовать взаимодействие, чем между типирующей лабораторией СПК и родильными отделениями, представляющими различные службы и, как правило, территориально отдаленными; г) поскольку система предусматривает скрининг антител у всех женщин, имевших в анамнезе беременности, существенно уменьшается или вообще исключается возможность переливания донорской крови, содержащей HLA изоантитела, больным. Это достигается благодаря тому, что кровь, содержащая HLA антитела, изымается из общего потока заготавливаемой на СПК крови и таким образом не поступает в лечебные учреждения для переливания. В преимуществе указанной системы мы убедились, проведя производственный эксперимент по заготовке сывороток HLA от женщин доноров крови в условиях крупной СПК. Работу проводили на базе Московской городской станции переливания крови (гл. врач – В. М. Русанов), которую мы выбрали в связи с тем, что на ее учете состоит около 300 тыс. доноров. Алгоритм заготовки состоял из ряда последовательных взаимодействий между донорским отделом и типирующей лабораторией, включающих накопление контрольных образцов сывороток, скрининг HLA антител, заготовку сывороток в больших объемах, стандартизацию антител, реализацию готовой продукции. 9 Цикл работы с момента исследования контрольных образцов сывороток до взятия их в больших количествах составил 3 месяца. В целом такая система заготовки сывороток HLA проста, позволяет иметь четкий график работы, что облегчает контроль выполнения отдельных разделов, закрепленных за сотрудниками, повышает производительность труда. В период производственного эксперимента с 1984 по 1985 гг. с помощью приведенного выше алгоритма работы исследовано 1582 образца сывороток женщин доноров крови и заготовлено 60 л активных сывороток HLA, которые были использованы для формирования коллективной панели тестовых реактивов II-го рабочего совещания по иммунологическому типированию в службе крови и международной панели тестовых реактивов “Интертрансплант”. Проведенный эксперимент показал, что для получения больших количеств стандартных сывороток HLA необязательно расширение штатной численности иммунологических лабораторий НИИ гематологии и переливания крови. Проблема получения тестовых HLA сывороток в НИИ может быть решена путем создания научно-производственных комплексов НИИ-СПК. 1.2.Особенности сенсибилизации к HLA-антигенам (критерии выявления сенсибилизированных лиц) В процессе исследования сывороток крови женщин доноров основное внимание нами было уделено выявлению критериев, которые облегчили бы практическим врачам станций переливания крови отбор сенсибилизированных к HLA лиц. Таблица 2 Частота HLA-антител у доноров женщин различного возраста Возрастные Группы Количество исследованных Число лиц Частота сенсибис HLA антилизации (в %) телами 18-29 лет 102 (25,8%) 22 21,5 30-39 лет 128 (32,4%) 40 31,2 40-49 лет 94 (23,7%) 23 24,4 50 лет и выше 71 (17,9%) 9 12,6 Всего 395 (100%) 94 23,7 Одним из таких критериев может служить возраст женщин. Наиболее активными продуцентами HLA антител оказались женщины 30-39 лет (табл. 10 2). Частота HLA антител у этой категории лиц составляла 31,2%; в возрастных группах 18-29 лет и 40-49 лет частота сенсибилизированных была примерно одинакова (21,5% и 24,4% соответственно). В возрастной группе выше 50 лет сенсибилизированных снижалась (12,6%). Уместно отметить, что женщины в возрасте 30-39 лет составляют 32,4% от общего числа доноров женщин, сенсибилизированных к HLA. Удельный вес возрастных групп 1829 лет и 40-49 лет также весьма высок (25,8% и 23,7%), что, по-видимому, следует учитывать при определении источника HLA сывороток. Возрастная группа 50 лет и выше представляется в этом плане менее перспективной, поскольку она составляет 17,9% численности доноров женщин. Таким образом, при отборе контингента сенсибилизированных к HLA женщин доноров крови целесообразно ориентироваться в первую очередь на возрастную группу от 30 до 39 лет. Давность последней беременности, как было нами показано, существенного значения не имеет. Таблица 3 Частота фенотипов Rh-Hr у женщин, имеющих HLA антитела Частота (в %) У женщин с В популяции Фенотип HLA антите- Собственные М. А. Умнова А. Г. Башлай лами данные (1967) (1978) n=181 N=681 n=1173 n=2850 ccddee 29,6 14,5 12,3 13,1 cCDee 30,8 37,5 37,6 34,3 ccDEe 13,5 13,6 11,5 11,8 cCDEe 17,2 16,0 15,8 13,6 CCDee 8,6 12,1 15,5 16,8 ccDee 0 2,2 2,0 2,2 Другим критерием отбора носителей HLA антител является резуспринадлежность. Несмотря на то, что гены иммунного ответа Ir и гены, контролирующие систему Rh-Hr, расположены на разных хромосомах, между ними, по-видимому, имеется определенная связь, проявляющаяся в неодинаковой способности вырабатывать HLA антитела у резус-положительных и резус-отрицательных людей. Обнаружено (табл. 3), что среди женщин, имевших HLA антитела, фенотип cde встречался в 29,6% случаев, что более чем в 2 раза чаще, чем в популяции (14,5% по нашим данным, 12,3% по данным М. А. Умновой и 13,1% по данным А. Г. Башлай). Интересно, что среди лиц, имевших Келл, Даффи и Кидд антитела, частота резус-отрицательных была также существенно выше частоты резус-отрицательных в популяции (см. Т. М. Пискунова, 1970; А. Г. Башлай, 1978). 11 Фенотип cCDee среди сенсибилизированных встречался несколько реже – с частотой 30,8%, в популяции – 34,3-37,6%. CCDee фенотип среди сенсибилизированных имел частоту 8,6%, в популяции – 12,1-16,8%. Отмечено также, что частота сенсибилизации к стафилококковому анатоксину у резус-отрицательных выше (92,3%), чем у резус-положительных (77,1%). В то же время частота нереспондеров среди резус-отрицательных почти в 3 раза ниже (7,6%), чем у резус-положительных лиц (22,7%). Полученные данные убеждают в том, что резус-принадлежность является фактором, влияющим на иммунный ответ, в частности, выработку HLA антител. Об этом свидетельствуют также данные, опубликованные Ю. М. Зарецкой (1983). 2. Разработка методов идентификации В-лимфоцитов с помощью аллогенного розеткообразования Идентификация и количественный учет В-лимфоцитов имеет важное значение при определении антигенов HLA-DR и стандартизации HLA антител против антигенов I и II класса. В процессе изучения особенностей поведения нормальных лимфоцитов в реакции розеткообразования с гетерологичными и аллогенными эритроцитами, подвергнутыми воздействию различных агентов, нами обнаружены и изучены две новые формы реагирования В-лимфоцитов человека. Первый тип реагирования, обозначенный по предложению чл.-корр. АМН СССР проф. Е. А. Зотикова реакцией аллогенного розеткообразования, заключается в том, что лимфоциты приобретают способность фиксировать к своей поверхности аллогенные эритроциты, нагруженные изоиммунными неполными резус-антителами. В отличие от реакции гетерологичного розеткообразования с эритроцитами барана, предложенной Bach (1973) и выявляющей Т-клетки, разработанный нами метод аллогенного розеткообразования позволяет идентифицировать В-лимфоциты. Эксперименты, выполненные по смеси аллогенных и гетерологичных эритроцитов, показали, что сравниваемые два вида розеткообразования выявляют две различные клеточные популяции (рис. 1). Одна популяция лимфоцитов реагировала только с эритроцитами барана, другая – только с аллогенными эритроцитами. Оба типа лимфоцитов легко различались благодаря тому, что фиксированные к их поверхности аллогенные и гетерологичные эритроциты не одинаковы по величине (эритроциты человека в 3-4 раза крупнее эритроцитов барана). Отмечена небольшая популяция клеток с признаками, характерными для обоих типов клеток. Около 2% лимфоцитов обладали двумя типами детерминант. Они реагировали одновременно с гетерологичными и аллогенны- 12 ми эритроцитами. В этом случае в одной розетке одновременно содержались как эритроциты барана, так и эритроциты человека. Аллогенное розеткообразование ингибировалось сыворотками против иммуноглобулинов человека, что указывало на зависимость этой реакции от иммуноглобулиновых рецепторов, имеющихся на поверхности В-клеток и способных, как известно, реагировать с Fc-фрагментом 7S иммуноглобулинов, а также комплексом антиген-антитело (см. Jondal, 1980). Рис. 1. Два типа розеткообразующих клеток человека. Вверху справа – лимфоцит, образовавший розетку с эритроцитами, сенсибилизированными неполными резус-антителами (В-лимфоцит), внизу слева – лимфоцит, образовавший розетку с эритроцитами барана (Т-лимфоцит). Исследовано влияние различных белковых сред и температуры на аллогенное розеткообразование . Показано, что эта реакция протекает лучше в солевой среде (раствор Хэнкса), а также коллоидной среде (в растворе альбумина). Присутствие в реагирующей смеси сывороток АВ(IV) или глобулина тормозит реакцию. Угнетение розеткообразования наблюдалось также при повышении температуры с 60 до 370С, что указывает на холодовой характер аллогенного розеткообразования. Количество аллогенных розеток увеличивалось, если использовали эритроциты, нагруженные антителами против нескольких антигенов Rh-Hr. Отмечено, что не все сыворотки, содержащие неполные резусантитела, способны инициировать аллогенное розеткообразование. По этому свойству они могут быть разделены на две группы. Способность резусантител вызывать прилипание лимфоцитов не была связана с принадлежностью сыворотки к какой-либо из групп системы АВ0, не зависела от антигенов Gma и Gmb, а также пола и возраста лиц, от которых были получены сыворотки. 13 Прогревание сывороток на водяной бане при 560С в течение 30-40 мин, а также десятикратное отмывание сенсибилизированных эритроцитов не приводило к отмене реакции аллогенного розеткообразования. Проведенные исследования позволили предложить простой метод идентификации и количественного учета В-лимфоцитов, который удобно использовать одновременно с гетерологичным розеткообразованием, поскольку обе реакции влючают однотипные манипуляции. Количество В-лимфоцитов, выявляемое этим методом, составляет около 25%, что несколько выше, чем при исследовании другими методами. Несоответствие объясняется, по-видимому, тем, что в аллогенном розеткообразовании участвуют, наряду с В-клетками, часть Т-лимфоцитов. Помимо реакции аллогенного розеткообразования нами предложена для исследования В-лимфоцитов реакция вирусного розеткообразования (реакция V-розеток), обозначенная так в отличие от Е, ЕА, ЕАС, М и Н розеток. Рис. 2. Реакция вирусного розеткообразования (V-розетки). Лимфоцит фиксировал к своей поверхности аутологичные эритроциты, нагруженные вирусом Сендай. Способность лимфоцитов человека после контакта с вирусами (использовали вирус Сендай) образовывать розетки с нативными аутологичными или аллогенными эритроцитами показана нами впервые. Эта реакция (рис.2) помимо прикладного значения (исследования В-клеток с помощью нового методического приема) имеет определенный теоретический интерес, представляя собой упрощенную модель аутоагрессивного состояния, индуцированного вирусами. Показано, что V-розетки образуют В-лимфоциты и моноциты (табл. 4). Т-клетки V-розеток не формируют. Во взвеси, обогащенной В-клетками, количество V-розеток возрастало по сравнению с исходным уровнем с 7,6% до 24,8%, что соответствует количеству В-клеток, установленному с помощью других методов (метода флюоресцирующих антител и ЕА-розеткообразования). Во взвеси, обогащенной моноцитами, число V-розеток также возрастало – до 45,2%. Интересная деталь: около 15% моноцитов не участвуют в реакции вирусного розеткообразования, что свидетельствует о существовании, 14 по крайней мере, двух качественно отличающихся популяций моноцитов, которые могут быть разделены и использованы с целью стандартизации HLA антител. Таблица 4 Распределение V-розеток во фракциях мононуклеарных клеток Суспензия Количество розеткообразующих клеток в % Число Ig+ клеток клеток в % Е ЕА V Исходная 39,3 13,5 7,6 10,3 Обогащенная 19,8 23,1 24,8 23,5 В-клетками Обогащенная 2,5 69,9 45,2 моноцитатами Реакция вирусного розеткообразования является холодовой. Температурный оптимум её около 60С. Количество лимфоцитов, образующих Vрозетки, в периферической крови составляет около 15%. 3. Разработка универсальных сывороток для типирования доноров по антигенам Rh-Hr В процессе сбора сведений о типированных донорах крови и костного мозга выявилось несоответствие между способностью создаваемой службы иммунологического типирования производить исследование антигенов лимфоцитов и эритроцитов. Типирование антигенов лимфоцитов стало более массовым исследованием по сравнению с определением антигенного спектра эритроцитов, где имеется отставание. Нами была проведена серия исследований, позволивших усовершенствовать существующую технологию приготовления сывороток Rh-Hr, изыскать дополнительные источники сырья, требуемого для изготовления, создать универсальные тестовые реактивы, пригодные для ускоренного определения не только резус-фактора – Rh0(D), но его разновидностей: rh’(C), rh”(E), hr’(c), hr”(e). Как известно, универсальные, группы АВ(IV), сыворотки антирезус являются дефицитными, так как среди сывороток антирезус других групп они встречаются лишь в 8-10%. Адсорбция изогемагглютининов в сыворотках антирезус группы 0(I), А(II) и В(III) с помощью резус-отрицательных эритроцитов А(II) и В(III) не нашла распространения как трудоемкая и не гарантирующая надежности. В основу предложенной нами технологии положено свойство некоторых жидкостей организма, в частности амниотической жидкости, нейтрализовать изогемагглютинины. Нами было показано, что добавление к сывороткам антирезус группы 0(I), А(II) и В(III) нативной или лиофильно высушен- 15 ной амниотической жидкости позволяет полностью устранить - и агглютинины. Адсорбированные таким способом сыворотки становятся универсальными – пригодными для фенотипирования доноров без учета их групповой принадлежности. Ресурсы амниотической жидкости составляют десятки тонн в год, что дает неограниченные возможности в использовании этого естественного сорбента в серологических лабораториях. С целью приготовления универсальных тестовых реактивов сыворотку антирезус и амниотическую жидкость брали в соотношении 1:1-1:2, перемешивали и через 10-20 минут учитывали результат нейтрализации по способности смеси агглютинировать стандартные эритроциты группы А(II) и В(III). В большинстве случаев указанные соотношения были достаточны для нейтрализации групповых - и -агглютининов. Иногда приходилось увеличивать количество амниотической жидкости, особенно в случае истощения -изогемагглютининов. На этом заканчивался первый этап приготовления универсальных тестовых сывороток антирезус. Второй этап заключался в разведении полученных универсальных сывороток антирезус 20% раствором альбумина донорской крови, в присутствии которого сыворотки приобретали способность агглютинировать резусположительные эритроциты на плоскости без подогрева (рис. 3). Соотношение между сывороткой и альбумином варьировало в пределах 1:1-1:3. Отмечено, что альбумин донорской крови с успехом может быть заменен альбумином, полученным из фибринолизной (посмертной) крови, которая может служить существенным дополнительным сырьевым источником этого препарата, применяемого для серологических целей. Как показали исследования, образцы альбумина, выделенные из донорской и фибринолизной крови, практически не отличаются по своим конглютинационным свойствам и в равной мере способствуют агглютинации эритроцитов неполными антителами. Рис. 3. Определение разновидностей резус-фактора экспресс-методом на плоскости. Слева направо: сыворотка анти-D, анти-C, анти-E, анти-c, анти-e, контрольная. Вверху эритроциты DCCee, внизу – DccEE. 16 Универсальные тестовые реактивы удавалось приготовить как из сывороток антирезус, так и цитратной плазмы, содержащей резус-антитела, что особенно важно в условиях крупного производства серологических реактивов с применением плазмафереза. Контрольную сыворотку готовили из изогемагглютинирующих сывороток той же группы, какой была тестовая. Амниотическую жидкость и альбумин добавляли в тех же соотношениях, какие были использованы при изготовлении тестовых сывороток. Всего было приготовлено и находилось под нашим наблюдением 64 образца универсальных сывороток анти-D и такое же количество контрольных, а также 14 серий сывороток для экспресс определения разновидностей резус-фактора С, Е, с, е. Приготовленные сыворотки анти-резус были испытаны параллельно с желатиновым методом и пробой Кумбса. Расхождения результатов не наблюдали. 4. Создание специализированной службы иммунологического типирования доноров крови и костного мозга 4.1.Построение модели специализированной службы иммунологического типирования При анализе производственной деятельности учреждений службы крови (табл. 5) обращает на себя внимание значительный объем перелитой крови, в том числе компонентов (более 4,5 млн. переливаний). Велик объем заготовки сывороток АВ0 и резус (45893 л и 9895 л соответственно), что позволяет полностью удовлетворить потребности лечебно-профилактических учреждений в определении групповой и резус-принадлежности при заготовке и переливании её компонентов. Что касается сывороток HLA, то они в номенклатуре продукции учреждений службы крови отсутствуют. Это в первую очередь связано с тем, что производство их на станциях переливания крови не налажено в такой же мере, как это имеет место для сывороток АВ0 и Rh0(D). Если для приготовления сывороток АВ0 и Rh0(D) в составе СПК союзных республик имеются сывороточные лаборатории, то изготовление сывороток HLA является прерогативой ИПК и не выходит за рамки производства опытных образцов. Перед тем как приступить к организации специализированной службы иммунологического типирования крови, необходимо было построить её оптимальную теоретическую модель. Организационные принципы службы иммунологического типирования органов и тканей на уровне союзной республики достаточно полно разработаны В. Н. Шабалиным, Л. Д. Серовой и В. В. Белоусовым (1978). Ими предложена и вскоре реализована в Российской Федерации (приказ МЗ РСФСР №658 от 27.12.78 г.) структура службы иммунологического типирования тканей, включающая республиканский центр и 8 зональных лабораторий иммунологического типирования тканей. 17 Таблица № 5 Производственные показатели учреждений службы крови за 1984-1985 гг. (сводные данные) Количественное выражение за период 1984 г. 1985 г. Показатели Число станций переливания крови Количество доноров (абс. число) Число больных, которым сделано переливание крови Число переливаний крови Количество перелитой крови (л) Число больных, которым перелита плазма Число переливаний плазмы Количество перелитой плазмы (л) Количество перелитой лейкомассы (доз) эритромассы (доз) тромбомассы (доз) Заготовлено сывороток (л) анти-резус АВ0 Штатная численность службы крови врачей среднего мед. персонала младшего мед. персонала прочего персонала 370 3930650 376 4001122 2266824 4273709 1139859 2217672 4114681 1118620 1752686 3205288 486261 1707588 3167462 494710 14930 347939 45395 82165 411805 34913 9895 45893 8431 37908 8658 (9052)* 21632 (22282) 11661 (12091) 7159 (7648) 8798 (9236) 22083 (22800) 11825 (12355) 7390 (7887) В скобках указано число разрешенных штатных единиц. * Представлялось целесообразным использовать положительный опыт работы, накопленный в РСФСР, для организации государственной службы иммунологического типирования крови. Вместе с тем необходимо было внести уточнения в структуру и функциональные связи, выделить приоритетные направления деятельности создаваемой службы. Совместимые по HLA несвязанные родством лица встречаются с частотой 1:10 – 100 тысяч. Поэтому подбор гистосовместимого донора в рандомизированной выборке занимает, по меньшей мере, несколько месяцев. Естественно, что такой срок не может удовлетворить запросы практического здравоохранения. Учитывая это, мы пришли к заключению о необходимости формирования постоянных кадров доноров, типированных по антигенам ги- 18 стосовместимости, создания централизованной системы учета типированных доноров с использованием вычислительной техники. Предложенная нами модель специализированной службы иммунологического типирования (рис. 4, 5) включает две системы лабораторий: лаборатории иммунологического типирования, находящиеся в составе ИПК и СПК и лаборатории иммунологического типирования, находящиеся в центрах трансплантации. Такое разделение связано с особенностями функций указанных лабораторий. Лаборатории иммунологического типирования учреждений службы крови занимаются производством сывороток HLA и обеспечением ими лечебно-профилактических учреждений, комплектованием кадров типированных доноров, подбором пар донор-реципиент при переливании крови, её компонентов и трансплантации аллогенного костного мозга. Лаборатории иммунологического типирования в учреждениях службы трансплантации почки и других органов, типируют больных, ожидающих трансплантацию почки, доноров трансплантата, осуществляют иммунологический мониторинг. Эти лаборатории сывороток HLA не производят. Региональные лаборатории иммунологического типирования производят: типирование доноров крови и костного мозга, выявление HLA антител у женщин доноров СПК, пересылку активных сывороток в республиканские лаборатории по подчинению для комплектования панели стандартных сывороток. Задачей республиканских лабораторий иммунологического типирования является комплектование республиканского регистра типированных доноров и передача его в Центр иммунологического типирования крови, пересылка активных образцов сывороток HLA во Всесоюзный банк гистотипирующих сывороток для составления коллективной союзной панели реактивов. Задачей Всесоюзного банка гистотипирующих сывороток является сбор сывороток из республиканских лабораторий, составление союзной панели стандартных реактивов, обеспечение ими лабораторий иммунологического типирования и других лечебно-профилактических учреждений, занимающихся вопросами тканевого типирования. Задачей центра иммунологического типирования крови является стандартизация и реферирование сывороток HLA, комплектование и компьютерная обработка регистра типированных доноров. Все указанные структурные составляющие службы осуществляют производственную работу по профилю: подбор гистосовместимых пар донорреципиент по заявкам лечебно-профилактических учреждений обслуживаемой территории. Такая структура позволит обеспечить практическое здравоохранение достаточным количеством типирующих сывороток, накопить большой контингент типированных доноров крови и костного мозга, явится оптимальной для изучения геногеографии групп крови и выполнения других перспективных задач. 19 Рис. 4. Модель государственной службы иммунологического типирования крови, органов и тканей. Условные обозначения: 1 – Республиканский центр иммуно6 – Группа иммунологического мологического типирования доноров ниторинга 2 – Регистр типированных доноров 7 – Лаб. Иммунологического типи3 – Группа получения HLA сыворорования ток 8 – Группа типирования доноров 4 – Республиканский центр транс9 – Группа получения HLA сывоплантации роток 5 – Группа типирования больных 20 Рис. 5. Основные функциональные связи специализированной службы иммунологического типирования доноров крови и костного мозга. 21 Рис. 6. Размещение службы иммунологического типирования(отсутствует по технической причине) 4.2 Внедрение методов иммунологического типирования в учреждениях службы крови К началу нашей работы в 1976 г. в учреждениях службы крови отсутствовали лаборатории иммунологического типирования. Имелись лишь единичные специалисты серологи, владеющие методами тканевого типирования и располагающие минимальным набором оборудования и типирующих сывороток. В связи с этим нами при поддержке Минздрава СССР и ученых ЦНИИГПК организован в 1978 г. Центр иммунологического типирования крови с основной задачей – формирование специализированной службы иммунологического типирования доноров крови и костного мозга. В период с 1976 по 1985 гг. нами были обоснованы и подготовлены проекты директивных документов, касающихся внедрения методов иммунологического типирования в систему институтов и станций переливания крови. Основные из них: приказ МЗ СССР № 255 от 23.03.77 г., закрепивший за службой крови производство HLA сывороток; постановление Президиума АМН СССР №74 от 22.03.78 г. и союзной проблемной комиссии “Гематология и переливание крови” от 17.03.79 г., в которых обосновано создание сети лабораторий иммунологического типирования в системе институтов и станций переливания крови; Постановление ГКНТ СССР, Госплана СССР и Президиума АН СССР № 475/251/131 от 12.12.80 г., предусматривающее создание государственной службы иммунологического типирования; приказ МЗ СССР № 1015 от 30.07.85 г., предусматривающий поэтапное внедрение иммунологического типирования на 48 станциях переливания крови. С целью практического внедрения иммунологического типирования под нашим руководством и при непосредственном участии были приготовлены и подвергнуты стандартизации наборы типирующих сывороток I-го и II-го Всесоюзного рабочего совещания по тканевому типированию в службе крови (Киров, 1979; Минск, 1983). Панель сывороток I-го рабочего совещания включала 120 сывороток против 36 антигенов HLA, II-го рабочего совещания – 138 сывороток против 48 антигенов HLA. Розданные на места указанные панели явились базой для налаживания и активизации работы по иммунологическому типированию в Белорусской, Грузинской, Армянской, Литовской, Азербайджанской ССР и др. республиках. Параллельно решали вопрос обеспечения формируемой службы кадрами. Анализ штатной численности учреждений службы крови (табл. 5) показал следующее: врачей – 9052, среднего мед. персонала – 22282, младшего мед. персонала – 12091. Фактическое же число занятых должностей составляет: врачей – 8658, среднего мед. персонала – 21632, младшего мед. персонала – 11664. Таким образом, в службе крови имеется резерв штатной численности, составляющий около 1500 вакантных ставок. В то же время план 22 работ по заготовке крови и другим показателям систематически перевыполняется. Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что развитие современной службы крови носит не только экстенсивный, но и интенсивный характер – расширяется не только путем открытия новых отделений и станций переливания крови, но за счет повышения производительности труда, применения прогрессивных технологий, экономии трудовых ресурсов. Учитывая эту основную тенденцию развития экономики в нашей стране, мы пришли к заключению, что для успешного внедрения методов иммунологического типирования на станциях переливания крови необходимы два решающих условия: 1. СПК обеспечиваются оборудованием для иммунологического типирования; 2. Главным врачам предоставляется право создавать в структуре СПК лаборатории иммунологического типирования. Учитывая наши предложения, МЗ СССР внесло соответствующие коррективы в документы, регламентирующие работу СПК (приказ МЗ СССР № 1015 от 30.07.85 г.). Одновременно упомянутым приказом был утвержден предложенный нами план внедрения иммунологического типирования практически на всех станциях переливания крови с объемом заготовки крови более 10 тонн в год, численностью доноров – около 50 тысяч. Таким образом, создана организационная основа специализированной службы иммунологического типирования доноров крови и костного мозга, включающая сеть станций переливания крови, проводящих это исследование. Она охватывает (рис. 6) азиатскую часть СССР, Кавказ, Прибалтику, Сибирь, Дальний Восток; все союзные республики, некоторые автономные республики – Коми АССР, Башкирскую АССР. Анализ производственной деятельности институтов и станций переливания крови за 1976-1987 гг. свидетельствует об эффективности проведенной нами научной, методической и организационной работы (табл. 6). Возросло число лабораторий иммунологического типирования. Более чем в 6 раз возросло число специалистов. Увеличилось количество исследованных на HLA 23 антитела сывороток – в 18 раз, количество приготовленных стандартных сывороток – более чем в 5 раз. Таблица 6 Развитие иммунологического типирования в учреждениях службы крови за 1976-1987 г.г. Числовое выражение за период Показатели 1976197919821985-1978г. -1981г. -1984г. -1987г. Число лабораторий 1 10 14 20 (69)* Число лиц, занятых типированием, в т.ч. специалистов с высшим образованием Скринировано сывороток из них: приготовлено стандартных включено в панель “Интертрансплант” Количество выявляемых антигенов A, B, C, DR Типировано: больных доноров из них включено в регистр Микрошприцов с дозаторами Микрокамер 41 149 241 270 (360)* 33 107 180 185 (220)* 8825 18588 262 924 0 7 34 28 (70%)* 25 50 59 59 (80)* 708 1125 0 2934 4513 0 7 22 4 тыс. 20 тыс. 161684 - (60 тыс. в год)* 1521 - (4,2 тыс. в год)* 20854 - (20 тыс. в год)* 19770 - (20 тыс. в год)* 1195 6236 (25 тыс. в год)* 127 640 (без ограничения)* без ограничения * Ожидается к 1990 г. Тридцать четыре сыворотки HLA, приготовленные учреждениями службы крови, приняты в коллективную панель международной организации “Интертрансплант”, что составило около 30% всех сывороток “Интертрансплант-сет” в 1984 г. Организован централизованный учет типированных доноров и подбор гистосовместимых пар донор-реципиент с использованием ЭВМ “Искра226”. Регистр типированных доноров насчитывает 6236 человек. Созданы предпосылки увеличения численности регистра, который позволит расши- 24 рить возможности гемотрансфузионной терапии и алломиелотрансплантаций, что в конечном итоге является основной целью специализированной службы иммунологического типирования доноров крови и костного мозга. ВЫВОДЫ 1. Разработаны новые научные и методические аспекты иммунологического типирования доноров крови и костного мозга. 2. Определены критерии отбора сенсибилизированных к HLA лиц, которые необходимо учитывать при производстве типирующих реагентов. Наилучшим источником HLA антител являются сыворотки имевших беременности женщин кадровых доноров станций переливания крови. Показано, что женщины с фенотипом ccddee в два раза чаще вырабатывают HLA антитела, чем лица с фенотипом cCDEe, ccDEe, cCDee. Наиболее активными продуцентами HLA антител являются женщины 30-39 лет (частота сенсибилизации – 31,2%), что наряду с резус-принадлежностью следует учитывать при определении источника типирующих сывороток. 3. Обнаружены и изучены два ранее неизвестных типа розеткообразования лимфоцитов человека. При одном из них лимфоциты взаимодействуют с аллогенными эритроцитами, сенсибилизированными неполными изоиммунными резус-антителами. Второй тип реагирования характеризуется тем, что лимфоциты после контакта с вирусами приобретают способность реагировать с нативными аллогенными и аутологичными эритроцитами. На основе полученных данных предложены два новых метода идентификации субпопуляций мононуклеарных клеток периферической крови человека: реакция аллогенного и реакция вирусного розеткообразования. 4. Установлено, что не все сыворотки-антирезус инициируют розеткообразование. Это свойство не связано с активностью и титром резус-анттел, антигенным спектром реагирующих клеток. Сенсибилизация эритроцитов антителами против нескольких антигенов Rh-Hr усиливает розеткообразование. 5. Разработан и внедрен на ряде станций переливания крови способ приготовления универсальных реактивов для типирования доноров по антигенам Rh-Hr. Способ основан на нейтрализации изогемагглютининов в сыворотках антирезус 0(I), А(II) и В(III) группы растворимыми групповыми антигенами амниотической жидкости. 6. Упрощен метод определения разновидностей резус-фактора rh’(C), rh”(E) и Hr-фактора hr’(c), hr”(e). Указанные антигены предложено определять с помощью антисывороток, разведенных раствором альбумина донорской или фибринолизной крови. 7. Научно и методически обосновано, организационно оформлено в системе институтов и станций переливания крови новое направление производственной трансфузиологии – специализированная служба иммунологического типирования доноров крови и костного мозга. 25 8. Создана система централизованного учета типированных доноров с использованием вычислительной техники. Накоплен регистр типированных доноров, насчитывающий около 6500 человек. 9. Определены перспективы использования регистра типированных доноров: - подбор гистосовместимых пар донор-реципиент при переливании крови, её компонентов и трансплантации аллогенного костного мозга; - разработка новых форм диспансеризации населения на основе выделения групп лиц с повышенным риском заболеваний, ассоциированных с антигенами главного комплекса гистосовместимости; - разработка критериев профессионального отбора; - подбор несовместимых пар донор-реципиент с целью получения диагностических реактивов путем искусственной иммунизации, а также с целью изучения перекрестно-реагирующих HLA антигенов, сплит (крегов) и других особенностей антигенного строения главного комплекса гистосовместимости. 10. Результаты проведенных исследований обеспечили выполнение основного этапа Постановления ГКНТ СССР, Госплана СССР и Президиума АН СССР № 475/252/131 от 12.12.80 г. п. 0.69.03.01 “Создать государственную службу иммунологического типирования органов и тканей, централизованную систему подбора доноров для трансплантации органов и тканей”. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Гаврилов О. К., Донсков С. И. Госудпрственная служба иммунологического типирования тканей (организационные и научные проблемы). В кн.: Иммунологическое типирование тканей. /Под ред. акад. АМН СССР О. К. Гаврилова – М., 1982, с. 4-11. 2. Гаврилов О. К., Донсков С. И., Манишкина Р. П., Белоусов В. В. Организационные и научные проблемы трансплантационной иммунологии. В кн.: Служба крови в современных условиях. М., 1979, с. 31-47. 3. Гаврилов О. К., Шумаков В. И., Шабалин В. Н., Зарецкая Ю. М., Серова Л. Д., Донсков С. И. и др. Организационные основы службы тканевого типирования в СССР. В кн.: Аспекты трансплантации почки и клиническая иммунология. Материалы пленума научного совета по трансплантации органов, тканей и созданию искусственных органов. Под ред. В. И. Шумакова, П. П. Коваленко. Ростов-на-Дону, 1980, с. 16-18. 4. Гаврилов О. К., Шумаков В. И., Шабалин В. Н., Зарецкая Ю. М., Серова Л. Д., Белоусов В. В., Зотиков Е. А., Балакирев Э. М., Донсков С. И. Система организации службы тканевого типирования в СССР. Пробл. гематол., 1981, №1, с. 3-7. 5. Гаврилов О. К., Шумаков В. И., Шабалин В. Н., Шведова Г. Н., Зарецкая Ю. М., Зотиков Е. А., Донсков С. И., Балакирев Э. М. Организация тканевого типирования в СССР. Материалы VII Международного совещания по тканевому типированию. Ленинград, 1981, с.79. 6. Донсков С. И., Тананов А. Т., Зайцева Г. А. Итоги работы I Всесоюзного рабочего совещания по тканевому типированию. Пробл. гематол., 1980, №9, с. 59-60. 7. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Левин В. И., Семенов Г. В. Второе рабочее совещание по тканевому типированию в службе крови. Гематол. и трансфузиол., 1984, №7, с. 59-60. 26 8. Донсков С. И. Аллогенный фактор розеткообразования как возможный групповой маркер сывороточных белков человека. – Материалы 50-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1978, с. 137. 9. Донсков С. И. Использование альбумина фибринолизной крови при производстве сывороток для определения резус-фактора экспрессметодом. – Пробл. гематол., 1973, №8, с. 54-55. 10. Донсков С. И. Использование реакции розеткообразования для изучения Т- и Влимфоцитов человека. – В кн.: Материалы XXVII науч. сессии Грузинского НИИ гематологии и переливания крови. Тбилиси, 1975, с. 420-422. 11. Донсков С. И. О повышении чувствительности реакции аллогенного розеткообразования. – В кн.: Труды I-го Всесоюз. съезда гематол. и трансфузиол. Баку, 1979, с. 173-174. 12. Донсков С. И. Опыт определения разновидностей резус-фактора экспресс-методом на плоскости без подогрева. Лаб. дело, 1974, №3, с. 171-172. 13. Донсков С. И., Зотиков Е. А. Аллогенное розеткообразование как возможный маркер В-лимфоцитов человека. Пробл. гематол., 1975, №7, с. 16-19. 14. Донсков С. И., Зотиков Е. А. Некоторые результаты изучения розеткообразующих свойств лимфоцитов человека. – Материалы 47-й науч. сессии ЦОЛИПК. М., 1975, с. 4142. 15. Донсков С. И., Зотиков Е. А. Аллогенное розеткообразование с эритроцитами, сенсибилизированными резус-антителами. Пробл. гематол., 1975, №1, с. 57-59. 16. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Клинова Э. Г. Итоги второго рабочего совещания по тканевому типированию в службе крови. В кн.: Материалы 56-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1984, с. 54-56. 17. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Клинова Э. Г., Красавцева Т. К. Итоги формирования государственной службы иммунологического типирования крови в XI пятилетке. Материалы 58-й научн. сессии ЦНИИГПК. М., 1986, ч. I, с.14-16. 18. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Клинова Э. Г., Красавцева Т. К. и др. Опыт получения больших количеств HLA сывороток в рамках научно-производственного объединения НИИ-СПК. Материалы 58-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1986, с. 23-24. 19. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Клинова Э. Г., Сахаров Р. С. Создание листа типированных доноров – актуальная задача службы тканевого типирования. Материалы II-го Всесоюзного съезда гематол. и трансфузиол., Львов, 1985, с. 18-19. 20. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Красавцева Т. К., Клинова Э. Г., Зайцева Г. А. и др. О неодинаковой способности резус-положительных и резус-отрицательных людей образовывать антитела к аллоантигенам. Материалы 57-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1985, с.24-26. 21. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Красавцева Т. К., Клинова Э.Г. Создание листа типированных доноров – путь к массовой диспансеризации населения. Материалы 57-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1985, с. 35-37. 22. Донсков С. И., Манишкина Р. П., Тананов А. Т., Белоусов В. В. Некоторые итоги организационной работы в области тканевого типирования. Материалы 52-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1980, с. 11-13. 23. Донсков С. И., Ольшанский А. Я. Аллогенное розеткообразование с моноцитами и В-лимфоцитами, обработанными вирусом (вирусные розетки). – Материалы 52-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1980, с. 62-64. 24. Донсков С. И., Ольшанский А. Я. Розеткообразование с моноцитами и Влимфоцитами, обработанными вирусом. В кн.: Тезисы докл. I-го Украинского съезда гематол. и трансфузиол. Харьков, 1980, с. 146-147. 27 25. Донсков С. И., Ольшанский А. Я. Способность к розеткообразованию у лимфоцитов человека, обработанных вирусом (V-розетки). Бюл. эксп. биол. мед., 1981, №5, с. 596597. 26. Донсков С. И., Полянская А. М. Т- и В-лимфоциты человека в норме и патологии (обзор литературы). МРЖ, 1975, №7, с. 16-21. 27. Зотиков Е. А., Донсков С. И. Эффект распознавания В-лимфоцитами человека сенсибилизированных антителами клеток. Материалы II-й Всесоюзн. конф. по вопросам общей и прикладной иммунологии. М., 1974, с. 59-60. 28. Зотиков Е. А., Уринсон Р. М., Донсков С. И. Применение амниотической жидкости для приготовления универсальных сывороток антирезус. Лаб. дело, 1971, №5, с. 276-279. 29. Зотиков Е. А., Уринсон Р. М., Донсков С. И. Способ приготовления универсальных тестовых сывороток для определения резус-фактора. Оффиц. бюлл. Комитета по делам изобретений и открытий. 1971, №8, авт. свид. №295560. 30. Зотиков У. А., Уринсон Р. М., Донсков С. И., Чеснокова В. Ф. Применение высушенной амниотической жидкости для адсорбции групповых агглютининов в сыворотках антирезус группы 0(I), A(II)и B(III). Пробл. гематол., 1972, №6, с. 49-51. 31. Манишкина Р. П., Донсков С. И., Ильина Е. И., Красавцева Т. К. Научноорганизационные вопросы формирования контингента типированных реципиентов для трансплантации почки. Материалы 52-й науч. сессии ЦНИИГПК. М., 1980, с. 13-15. 32. Манишкина Р. П., Оточева Л. В., Донсков С. И., Пеганова Н. Л. О возможных причинах изосенсибилизации женщин к HLA антигенам. Пробл. гематол., 1982, №2, с. 16-18. 33. Уринсон Р. М., Зотиков Е. А., Донсков С. И., Егоров В. М., Чернышева Л. Ф. Опыт приготовления сывороток для экспресс-метода определения резус-фактора из плазмы иммунизированных доноров. Лаб. дело, 1972, №2, с. 116-117.
