Тютерева И.Н. - Московский государственный медико

реклама
На правах рукописи
УДК 618.14-006.6-02:618.14-007.17-039.38
Тютерева Инна Николаевна
Оптимизация диагностики плоскоклеточных
интраэпителиальных поражений шейки матки
14.01.01 – акушерство и гинекология (мед.науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2013
2
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении дополнительного профессионального образования «Российская
медицинская академия последипломного образования» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава
России)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор
Дамиров Михаил Михайлович
Официальные оппоненты:
Минкина Галина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор
кафедры акушерства и гинекологии).
Ковалев Михаил Иванович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ
ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им.
И. М. Сеченова Минздрава России», профессор кафедры акушерства и
гинекологии №1).
Ведущее учреждение:
ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Российской
Федерации Московской области.
Защита состоится «__» ______ 201_ года в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет им
А.И.Евдокимова» имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу:
127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И.
Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического
университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)
Автореферат разослан __ ________________2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
Юлия Николаевна Пономарева
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
За последние годы отмечается значительное возрастание частоты
доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки (ШМ).
Совершенствование методов диагностики и лечения этих заболеваний является
одной из важнейших задач гинекологии, конечной целью которой является
предупреждение их прогрессирования в пре- и инвазивный рак шейки матки
(РШМ) (Серов В.Н., Кира Е.Ф.,2008; Пономарева Ю.Н., 2011).
По данным мировой статистики РШМ занимает второе место в
структуре онкологических заболеваний, составляя 15% от числа всех
злокачественных новообразований у женщин (Сухих Г.Т., Прилепская В.Н.,
2012). В нашей стране показатель заболеваемости РШМ в 2009 году составил
18,8 случаев на 100 000 женщин (Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт.,
2008; Аксель Е.М., 2009). За последние 20 лет прирост частоты
заболеваемости у женщин в возрасте до 29 лет составляет около 150%
(Бохман Я.В.,2002; Подистов Ю.И.,Лактионов К.П. и соавт.,2006; Amant F et
al., 2009).
По классификации ВОЗ, предраковые заболевания ШМ и карцинома in
situ
объединены
под
интраэпителиальные
общим
поражения»
названием
(ПИП).
«плоскоклеточные
Имеются
убедительные
доказательства того, что цервикальные неоплазии различной степени
тяжести,
внутриэпителиальный
рак
и
инвазивный
РШМ
являются
последовательными стадиями малигнизации эпителия ШМ (Кондриков
Н.И.,2008). Отмечено, что развитие РШМ происходит постепенно, в течение
нескольких лет, поэтому реальной профилактикой этого заболевания
является своевременное
выявление и лечение предраковых заболеваний
(Бохман Я.В.,2002; Козаченко В.П., 2005). В связи с перечисленным, важной
задачей клинической гинекологии является разработка новых методов
ранней диагностики предраковых заболеваний и РШМ.
4
Установлено, что в основе злокачественного роста лежат стойкие
изменения на уровне генома определенных популяций клеток, приводящие к
патологической активации собственных протоонкогенов, контролирующих
клеточную пролиферацию, дифференцировку и созревание (Ашрафян Л.А,
2009). Отличительной особенностью иммунной системы (ИС) является
способность иммунокомпетентных клеток синтезировать и секретировать в
общий кровоток антитела (АТ) как к чужеродным антигенам (АГ), так и к АГ
собственного организма, т.е. аутоантитела (ААТ). Отмечено, что процесс
опухолеобразования сопровождается выработкой повышенных количеств
определенных ААТ к опухолеассоциированным АГ (Кузьменко Л.Г. и
соавт.,2006;
Полетаев
А.Б.,
2010).
Однако
ранее
не
проводились
исследования по изучению содержания маркерных ААТ у больных с ПИП
ШМ и РШМ. Кроме того, не установлен характер изменения их содержания,
возникающий в процессе мониторинга лечения больных с ПИП ШМ.
Перечисленные положения определили цель и задачи настоящего
исследования.
Цель
исследования:
повышение
эффективности
диагностики
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки путем
выявления
иммунологических
нарушений
при
определении
ряда
специфических аутоантител к опухолеассоциированным антигенам.
Задачи:
1.
Изучить
клинические
особенности
течения
разных
форм
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки.
2. Определить уровни специфических аутоантител крови к ряду
опухолеассоциированных антигенов у больных с доброкачественными
заболеваниями, ПИП ШМ и раком шейки матки.
3. Провести сравнительный анализ профилей иммунореактивности у
больных с доброкачественными заболеваниями, ПИП ШМ и РШМ.
4. Оценить прогностическое значение изменений содержания ряда
специфических ААТ к опухолеассоциированным АГ и изучить возможности
5
использования
данных
параметров
для
раннего
прогнозирования
злокачественной трансформации.
5. Оценить динамику изменений в содержании специфических
аутоантител к ряду опухолеассоциированных антигенов у больных с ПИП в
процессе проводимого лечения.
Научная новизна.
Впервые получены иммунологические данные по уровню содержания
специфических аутоантител крови к ряду опухолеассоциированных антигенов
у больных с ПИП ШМ, лейкоплакией шейки матки (ЛШМ) и РШМ.
Впервые
проведено изучение содержания ранних и поздних
(генетических/эпигенетических)
маркеров
онкогенеза
у
больных
с
доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.
Не установлено достоверных диагностических показателей при
сравнении содержания ААТ у больных с CIN I и CIN II ШМ, однако отмечен
ряд достоверных показателей между больными с CIN II и CIN III.
Впервые
диагностированы
достоверные
различия
по
уровню
содержания маркерных ААТ у больных с CIN III ШМ и с РШМ.
Проведен анализ динамики содержания специфических ААТ в процессе
лечения больных с разными степенями поражения ПИП ШМ. Разработаны
прогностические критерии течения ПИП ШМ по уровню изменения ААТ.
Практическая и теоретическая значимость.
Разработан и внедрен в клиническую практику метод диагностики
содержания специфических ААТ крови к ряду опухолеассоциированных АГ у
больных с ПИП ШМ, ЛШМ и РШМ.
Впервые получены данные по состоянию иммунного статуса по
содержанию специфических ААТ крови у больных с доброкачественными,
ПИП ШМ и РШМ, определение которых в комплексе с клиникоинструментальными
повышает
точность
методами
(цитологическими, кольпоскопическими)
диагностики
разрабатывать лечебную тактику.
и
позволяет
дифференцированно
6
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями
шейки матки содержание специфических аутоантител крови отличается от их
значений у здоровых женщин.
2. У больных с CIN II шейки матки диагностируются достоверные
различия по содержанию некоторым маркерных аутоантител, по сравнению
со значением у больных с CIN III шейки матки.
3.
Оценка
состояния
иммунного
статуса
по
содержанию
специфических аутоантител крови, наряду с традиционным клиникоинструментальным обследованием, позволяет оптимизировать лечебную
тактику у больных с ПИП шейки матки.
Личное участие
Автором лично проводилась разработка анкеты обследования больных
с
патологией
ШМ,
сбор
анамнестических
данных
и
обследование
наблюдаемых больных, простая и расширенная кольпоскопии, забор
материала для традиционного и жидкостного цитологического исследования,
а также для проведения комплексного иммунологического обследования, в
том числе, включающего исследование содержания ряда специфических ААТ
к опухолеассоциированным АГ.
Автором проводилось динамическое наблюдение за больными с
выполнением всего необходимого объема обследования. Лично автором
проведена статистическая обработка полученных данных и их интерпретация
с использованием современных статистических методов.
Внедрение результатов исследования
Результаты
гинекологических
проведённого
отделений
исследования
ГБУЗ
ГКБ
№
внедрены
в
практику
72
(г.
Москва),
ДЗМ
используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и
гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.
7
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации были представлены и доложены на ХI
Всероссийском научном форуме «Мать и дитя».- Москва, 2010; на научнопрактической
медицине».
конференции
-
Москва,
«Инновационные
2011;
на
XXV
технологии
Международном
в
лазерной
Конгрессе
Репродуктивной медицины с курсом эндоскопии «Новые технологии в
диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 2012.
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры
акушерства и гинекологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России
24
сентября 2012 года.
Публикации
Основной материал исследования опубликован в 6 публикациях, из
которых 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация построена по традиционному плану и состоит из
введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка
литературы. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста,
содержит 16 таблиц, 48 рисунков. Список литературы представлен 181
источниками, из которых 100 - на русском языке, 81 - на иностранных
языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования. Материалом исследования
явились данные обследования 200 больных, направленных на консультацию
в «кабинет патологии ШМ» на базе КДЦ ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г.Москва), в
связи с выявлением в цитологических мазках гипер- и паракератоза, а также
диагностированной CIN I - CIN III ст. поражения и сомнительными
результатами кольпоскопического обследования. Всем пациенткам был
проведен экспертный анализ цитологических мазков. При обследовании 27
(13,5%) женщин не диагностировали данных, указывающих на наличие CIN.
Традиционные
цитологические
препараты
оказались
8
неудовлетворительными в 23 (11,5%) случаях. Эти пациентки не вошли в
состав наблюдаемых нами групп больных.
Комплексное исследование было выполнено у 150 больных, у которых
было заподозрено наличие доброкачественных, предраковых заболеваний
ШМ. Однако после биопсии из измененных тканей ШМ, по данным
гистологического исследования CIN I - III степеней поражения были
диагностированы у 90 больных, а также у 20 больных морфологически
верифицировали ЛШМ (простую форму). Кроме того, исследование
проведено у 20 больных, госпитализированных в гинекологические
отделения ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г. Москва), в связи с подозрением на РШМ.
Таким образом, материалом настоящего исследования явились данные
комплексного
клинико-лабораторного
обследования
130
90
с
больных
с
доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.
Основную
группу
образовали
больных
гистологически
верифицированными различными степенями поражения ПИП ШМ. В нее
вошли: 33 больные (средний возраст
31,8 ± 3,56 лет) с CIN I степени
поражения; 27 больных (средний возраст 34,7 ± 3,27 лет) с CIN II степени
поражения, а также 30 больных (средний возраст 36,8 ± 2,58 лет) с CIN III
степени поражения. Группа сравнения включала в себя 20 больных с
морфологически подтвержденной ЛШМ (простая форма) (средний возраст
33,5 ± 2,91), а также 20 больных РШМ (средний возраст 42,8 ± 3,45 лет).
Контрольную группу образовали 30 женщин (средний возраст 35,2 ± 4,41
лет) без гинекологической патологии (ЗЖ).
Кольпоскопическое
исследование
проводили
на
аппарате
«Кольпоскоп МК-200» (Украина) со стандартным увеличением 8 и 12, с
применением цветных фильтров. Вначале работы визуализируемые картины
описывали в соответствии с кольпоскопической классификацией, принятой в
Барселоне (2002 г.), а с 2011 года – в соответствии с классификацией,
принятой в г.Рио-де-Жанейро (Бразилии) в 2011 году. Кольпоскопическое
исследование проводили при первичном осмотре пациентки, через 3 месяца,
9
6 месяцев и 1 год спустя после выполненного радиохирургического лечения с
целью контроля эффективности терапии.
Цитологическое исследование выполнено у всех 130 больных с
доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ. Проводилась оценка как
традиционного мазка, окрашенного по методу Романовского (модификация
Паппенгейма), так и тонкослойных мазков при выполнении методики
жидкостной цитологии.
Материал
для
традиционного
мазка
с
эктоцервикса
забирали
цервикальной щеткой Cytobrush и/или шпателем Эйра, тогда как с
эндоцервикса — с помощью щетки-эндобраша или специальной щеточкой
(«cervix bruch»). Мазки окрашивали по методу Романовского (модификация
Паппенгейма) и просматривали на кафедре клинической лабораторной
диагностики ГБОУ ДПО РМАПО (Зав. кафедрой - проф., д.м.н. В.В. Долгов;
проф., д.м.н. И.П. Шабалова).
Также у всех больных брался мазок с поверхности ШМ щеткой типа
Cervex-Brush для выполнения цитологического исследования методом
жидкостной цитологии. Обработку материала проводили при помощи
аппарата для автоматизированной жидкостной цитологической диагностики
NOVAPREP® NPS- 25 (Франция). Окрашивание мазков проводили по
Папаниколау, интерпретация результатов — согласно терминологической
системы Бетесда. Жидкостное цитологическое исследование выполняли на
кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО РМАПО.
Цитологическое исследование проводили при первичном осмотре
пациентки, через месяц, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после проведенного
радиохирургического лечения с целью контроля эффективности терапии.
Метод определения регуляторных аутоантител.
Для
оценки
сывороточного
содержания
панели
естественных
регуляторных ААТ проведена оценка профилей 16 специфических ААТ
крови у всех 130 больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.
Главными антигенными компонентами проведенного исследования являлись:
10
NOTCH3_РРА; R-Jag_ADD; JAG-I _RPR; sc-Jagged_YCF; NRC-4; E3 SUMO
(SSQ); LAGE-1(2)_AGA; MAGE-A3_LEY; NY-ESO/LAGE; SSX-4_PPF;
S100; Коллаген;
TRAG-3_LGE; HER-2(1)_QVV; Cycl_B;
р53. Синтез
пептидных фрагментов отобранных белков, был выполнен компанией
“Peptide 2.0 Inc” (Chantilly, США). Определение ААТ к АГ проводилось
методом стандартного твердофазного иммуноферментного анализа на 96луночных
полистироловых
опухолеассоциированных
относительно
планшетах.
ААТ
При
проводили
индивидуальной
анализе
расчет
иммунореактивности
уровней
всех
(%
пациентов
от
средней
иммунореактивности), что позволило сравнивать между собой лиц как с
конституционально высоким, так и с низким уровнем гуморальной
реактивности ИС по всем показателям. В работе использовалось определение
уровней специфических ААТ к сывороточным АГ в усл.ед. Определение
ААТ
к
АГ
проводили
на
базе
специализированной
лаборатории
Медицинского исследовательского центра «Иммункулус» (г.Москва).
Методы лечения. Для верификации диагноза всем 130 больным с
доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ был произведен забор материала для
гистологического исследования с помощью радиоволнового аппарата
«Сургитрон™» («Ellman International», США).
Выбор объема радиохирургического лечения (эксцизия, конизация)
зависел
от
клинического,
направительного
диагноза,
цитологического,
основанного
кольпоскопического
на
результатах
обследований.
Конизация проводилась после предварительно проведенной биопсии и
диагностического выскабливания цервикального канала и установленного
гистологического диагноза с помощью специального конизатора.
Гистологическое исследование проведено всем 130 больным с
доброкачественными,
ПИП
шейки
матки
и
РШМ.
Гистологическое
исследование выполняли после предварительной фиксации в 10% растворе
нейтрального формалина по Лилли с последующей гистологической
обработкой и заливкой в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 5
11
мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование
проводили в отделении патоморфологии ГБУЗ ГКБ № 72 ДЗМ (г.Москва).
Статистическую обработку данных производили на персональном
компьютере PENTIUM IV с использованием пакета программ «Primer
Biostatistics 4.03. for Windows» и «Microsoft Excel 2000 for Windows».
Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней
арифметической (m). Различия между группами устанавливались с учетом tкритерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при
p<0,05. Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц, схем и диаграмм
с помощью прикладного пакета «Microsoft Graf» в программном продукте
«Microsoft Word for Windows».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для решения поставленных задач было проведено комплексное клиниколабораторное обследование и лечение 130 больных с доброкачественными,
ПИП ШМ и РШМ.
Большинство больных с CIN I ШМ были в возрасте 20-27 лет (48,5%),
несколько реже эту патологию диагностировали в других возрастных
группах. Большинство пациенток с CIN II и с CIN III было в возрасте 36-42
лет (соответственно в 40,7% и 40,0%наблюдений). Около 80% женщин с
ПИП ШМ находилось в возрастном периоде высокой сексуальной и
репродуктивной активности - от 20 до 39 лет. Аналогичные данные по
возрасту больных с разными формами CIN приводят и другие авторы
(Бовыкина О.И.,2005; Артамонова Н.В.,2009; Гаврикова М.В.,2010).
Анализ социального статуса обследуемых больных с ПИП ШМ показал,
что чаще данная патология возникает у женщин, входящих в категорию
служащих (63,3%), значительно реже ее диагностировали у неработающих
женщин (21,1%).Сходные данные приводят и другие ученые (Базелишина
Е.Ю.,2005; Каратюк Т.И.,2011).
Курение в течение 3 и более лет отмечали 67,8% больных с ПИП ШМ.
Сопоставимый процент курящих женщин был отмечен и среди больных с
12
ЛШМ и РШМ (соответственно у 55,0% и 65,0% больных). В литературе
имеются убедительные данные о высоком риске возникновения РШМ у
курящих женщин (Берштейн Л.М., 2000). Полученные нами данные
свидетельствуют о том, что более чем у половины больных с ПИП и РШМ
отмечался данный фактор риска возникновения этой патологии.
Большинство больных с ПИП ШМ (83,3%) не предъявляли жалоб.
Жалобы на бели отмечали 18,9% больных, а 4,4% пациенток беспокоили
периодические
кровяные
контактные
выделения
из половых
путей,
являющиеся следствием сопутствующих вагинальных инфекций и/или
нарушений менструальной функции. Это согласуется с данными литературы,
которые также свидетельствуют о нередком бессимптомном течении ПИП
ШМ (Вишневская Е.Е.,2002; Литвинова В.В.,2009; Бадалова Л.А., 2012).
При анализе анамнестических данных выявлено, что все пациентки с
ПИП ШМ в период детства и полового созревания переболели несколькими
инфекционными заболеваниями. Общее число перенесенных заболеваний в
этом возрасте составило 233, а инфекционный индекс – 2,59, что превышает
контрольные показатели у ЗЖ. Аналогичные данные о высокой частоте
перенесенных заболеваний в различные периоды жизни у больных с ПИП
ШМ приводят и другие авторы (Сычугов Г.В.,2006;Снигур Н.В.,2009;
Шамаракова М.В.,2011).
Анализируя репродуктивный анамнез, установлено, что общее число
беременностей у 130 обследованных больных с доброкачественными, ПИП
ШМ и РШМ составило 340, среди которых 134 закончились родами, 174 артифициальным абортом, 13 – самопроизвольным выкидышем, 12 внематочной
беременностью,
беременностью.
Различные
а
у
7
пациенток
осложнения
при
-
неразвивающейся
беременности,
родах,
послеродовом периоде отмечали 54,6% женщин. Операция кесарево сечение
была выполнена у каждой 10-й больной с ПИП ШМ. Искусственное
прерывание беременности отмечали 75,6% больных с ПИП ШМ, причем
большинство
пациенток
выполняли
его
неоднократно
с
частыми
13
осложнениями. Гинекологические заболевания в анамнезе отмечали 68,9%
больных с ПИП ШМ. Носителями ВПЧ 16 и/или 18 типа по данным ПЦР
была каждая вторая пациентка. Инфекции, передаваемые половым путем
(хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие) в анамнезе отмечала каждая
третья пациентка. Лечебные манипуляции на ШМ выполняли 34,4% женщин.
Кольпоскопическое обследование проведено всем 130 больным на
первом этапе обследования. Диагностируемые кольпоскопические картины
описывали в соответствии с классификацией, принятой в г.Рио-де-Жанейро
(Бразилия) в 2011 году.
Анализируя результаты кольпоскопического обследования, следует
отметить, что неудовлетворительную кольпоскопию, при которой не
визуализировался стык эпителиев определяли у 30,3% больных с CIN I,
несколько чаще у больных с CIN II (37,0%) и у каждой второй больной с CIN
III (53,3%).
Основными кольпоскопическими признаками (КП) у больных с CIN I
были: тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими краями (72,7%),
нежная мозаика (27,3%), нежная пунктация (27,3%), а йоднегативные зоны
определяли у 81,8% больных. У больных с CIN II диагностировали
следующие КП: у 85,2% больных определяли йоднегативные зоны; плотный
ацетобелый эпителий диагностировали у 70,4% пациенток, а у 25,9% тонкий ацетобелый эпителий; у 25,9% больных определяли нежную мозаику,
тогда как у 33,3% - грубую мозаику. У больных с CIN III определяли
следующие КП: у 90,0% пациенток диагностировали йоднегативные зоны;
плотный ацетобелый эпителий у 80,0% больных, а тонкий ацетобелый
эпителий - у 10,0%; грубую мозаику определяли у 70,0% больных, а нежную
мозаику - у 13,3%; грубую пунктацию – у 43,3%, тогда как нежную
пунктацию - у 10,0% больных. Диагностируемые КП при всех степенях ПИП
ШМ встречались в различных сочетаниях. Аналогичные данные приводят и
другие авторы (Гаврикова М.В.,2010).
14
В результате проведенного исследования выявлена четкая зависимость
между выраженностью кольпоскопических изменений и степенью тяжести
CIN. Так, у всех больных с CIN I определяли слабо выраженное поражение
аномальными КП (тонкий ацетобелый эпителий с неровными нечеткими
краями, нежная мозаика, нежная пунктация), в то время как у большинства
больных с CIN II- III
чаще диагностировали выраженное поражение
(плотный ацетобелый эпителий, грубая мозаика, грубая пунктация). У
большинства наблюдаемых больных с различными степенями поражения
ПИП ШМ диагностировали йоднегативные зоны в местах расположения
атипичного эпителия.
Информативность кольпоскопического исследования в диагностике
ПИП ШМ составила 78,9 ± 3,38%, причем, она значительно возрастала при
возникновении выраженных структурных нарушений у больных с CIN III.
Цитологическое исследование проведено у 130 обследованных
больных с доброкачественными, ПИП ШМ и РШМ.
Традиционный цитологический метод показал недостаточно высокую
чувствительность в диагностике ПИП ШМ. Так, у 130 больных с
цитологически диагностированными CIN ШМ разных степеней поражения,
при морфологическом исследовании эту патологию верифицировали только
у 90 (69,2%) больных. Среди этих больных CIN I диагностировали у 33
(61,1%) пациенток, CIN II – у 27 (69,8%), а CIN III – у 30 (23,1%) больных,
тогда как у остальных пациенток эта патология не была определена.
Позитивные
заключения
по данным
традиционного
цитологического
исследования о наличии CIN составили 69,2%, тогда как негативные – 30,8%
Для верификации диагноза всем больным с доброкачественными, ПИП
ШМ и РШМ был произведен забор материала для гистологического
исследования с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон™» («Ellman
International», США). Во всех случаях проводился кольпоскопически
ориентированный забор материала из патологически диагностированных зон.
Выбор радиохирургической методики был связан с тем, что при проведении
15
биопсии получается практически неповрежденная ткань, подлежащая
морфологическому
исследованию,
поскольку
толщина
зоны
некроза
составляет всего 0,05 мм (Легков В.А., 2000).
Отмечено, что при сопоставлении результатов цитологического и
гистологического методов исследования наибольшее число позитивных
заключений получено у больных с CIN III (81,1%), несколько меньше у
пациенток с CIN II (72,9%), в то время как у больных с CIN I оно составило
всего 58,9%. Выявлена обратная связь между числом ложноотрицательных
результатов
и
степенью
тяжести
CIN.
Наибольшее
число
ложноотрицательных ответов получено при CIN I (41,1%), тогда как при CIN
II
оно составило 27,1%, а при CIN III – всего 18,9%. Чувствительность
жидкостного цитологического исследования в диагностике ПИП ШМ была
значительно выше при всех степенях поражения и, в среднем, составила
81,3%, причем, при наличии CIN II-III степени поражения (H-SIL) он
совпадал у 51 (89,5%) из 57 больных с данной степенью поражением.
Обобщая полученные результаты цитологического исследования у
больных
с
ПИП
ШМ,
отмечено,
что
данный
метод
является
высокочувствительным при CIN II-III степени поражения и недостаточно
чувствительным при CIN I степени поражения. Применение жидкостного
цитологического исследования значительно повышает точность диагностики
ПИП ШМ.
Одной из задач настоящего исследования являлось определение
специфических изменений гуморального звена иммунитета у больных
с ПИП ШМ. Для этих целей у всех пациенток было выполнено
исследование 16 маркерных опухолеассоциированных ААТ
помощи
мультикомпонентных
опухолеассоциированными
тест-систем
антигенами.
с
при
сорбированными
Оценка
определения
опухолеассоциированных антигенов проводилась у 90 больных с
ПИП ШМ до лечения и спустя 3-6 месяцев после лечения.
По данным литературы, к ранним маркерам опухолевой прогрессии
16
относят ряд опухолеассоциированных АГ, в том числе: NOTCH3, R-Jag, JAGI, sc-Jagged, NRC-4 (6_WEF), E3 SUMO (7_SSQ), LAGE-1, MAGE-A3, NYESO, SSX-4 , TRAG-3, HER-2(1) (Sinani D.,Jones C.,2011).В проведенном
нами исследовании были отобраны наиболее часто встречающиеся 5 раковотестикулярных белков. К ним относятся: LAGE-1, NY-ESO, TRAG-3, MAGEA3, SSX-4_PPF. Поздние онкомаркеры (белки противовопухолевой защиты)
составили 4 опухолеассоцированных АГ: Cycl_B, S100, р 53,коллаген ( Hamai
A.,Pignon P et al.,2012).
В литературе встречается большое количество статей, посвященных
протеомике и эпигенетике РШМ. Однако отсутствуют работы, посвященные
ПИП ШМ. Вместе с тем, исходя из концепции опухолевой прогрессии,
морфологически было доказано, что CIN различных степеней тяжести,
внутриэпителиальный рак и инвазивный рак являются последовательными
стадиями малигнизации плоского эпителия ШМ (Автандилов Г.Г.,2007).
Отсутствие данных об изменениях ШМ при возникновении цервикальных
неоплазий приводит к потере ценной информации, характеризующей
промежуточные диспластичные стадии онкогенеза. В проведенной нами
работе был использован подход, основанный на описании ранних и поздних
опухолеассоциированных белков.
Отмечено, что у пациенток с СIN I, по сравнению со значениями у ЗЖ,
достоверным являлся один онкомаркер -E3 SUMO (-10,96±3,56усл.ед)(Рис.1).
1_NOTCH3_PPA
20
18_HER-…
3_R- JAG_ADD
10
16_TRAG-3_LGE
4_JAG-I_RPR
0
15_SSX-4_PPF
-10
-20
13_NY-…
Норма
CIN I
5_sc-…
6_WEF
12_MAGE-A3
7_SSQ
10_LAGE-1(2)
Рис. 1. Значение уровней специфических аутоантител крови у больных
с изучаемой группы больных с CIN I и у здоровых женщин.
17
При сравнении данных у больных с CIN I и ЛШМ обращала на себя
внимание тенденция к повышению показателей JAG-I_RPR, SSX-4_PPF, а
также тенденция к снижению показателя NOTCH3_PPA. Полученные данные
свидетельствует о том, что при возникновении цервикальной патологии
происходит появление первых признаков локальной экспрессии раковотестикулярных АГ, что отражает последовательный процесс дальнейшей
раковой трансформации измененной ткани, с локальной экспрессией раковотестикулярных АГ (Ye F.,Zhou C,et al.,2008).
Сравнительный анализ изучаемых показателей у больных с CIN I и CIN
II шейки матки, не показал достоверной разницы по всем 16 специфическим
ААТ. Однако отмечена тенденция к повышению параметра SSQ (-3,75 ± 6,22
усл.ед.). У пациенток с CIN II данный показатель был повышен у 27,78%
пациенток, тогда как только у 7,14% больных с CIN I. Данное изменение
свидетельствует о том, что имеется тенденция к повышению локальной
шоперонной активности поврежденных клеток «процессу внутриклеточной
регенерации».
При сравнении показателей у больных с CIN II и CIN III отмечены два
достоверных показателя: WEF (-0,35 ± 3,46) и MAGE-A3 (0,23 ± 3,82).
Причем, отмечается снижение показателей WEF от 5.56% (1) с CIN II до
29,41% (8) с CIN III, а также MAGE-A3 1 (5,56%) до 5 (17,65%)
соответственно. Отмечена тенденция к повышению показателя HER2(1)_QVV (-4,33 ± 3,46 усл.ед.). Так, данный показатель был повышен у
5,56% больных с CIN II и у 17,65% больных с СIN III. Полученные данные
свидетельствуют о включении механизмов декомпенсации на уровне ядерных
транскрипционных факторов и раково-тестикулярных АГ, направленных на
раковую трансформацию клеток.
Таким образом, следует отметить, что у всех пациенток с CIN II и СIN
III в динамике прогрессирования заболевания происходят существенные
изменения в спектрах сывороточных ААТ, свидетельствующие о начале
переключения ранних маркеров онкогенеза на маркеры антионкогенной
18
защиты, специфичные для рака. Отмечено, что у пациенток с ПИП ШМ, в
процессе прогрессирования заболевания (от CIN I до CIN III) отмечается
снижение специфических ААТ к WEF, SSQ и MAGE-A3. Это может
свидетельствовать о постепенном изменении данных показателей в сторону
снижения активационных транскрипционных процессов, снижении ответа
ИС на раково-тестикулярные АГ, протекающие на фоне прогрессирующей
выраженной декомпенсации ИС организма.
При определении уровней специфических ААТ у 20 больных с ЛШМ
обращало на себя внимание достоверное изменение уровней ряда маркеров,
по сравнению с показателями у ЗЖ. Так, у 64% пациенток с JAG-I_RPR
отмечалось повышение АТ выше нормы, тогда как у ЗЖ этот показатель был
повышен у 87% пациенток. Установлено, что у 35,5% пациенток с ЛШМ
показатель WEF был значительно повышен, тогда как у ЗЖ этот показатель
был повышенным только у 6,25% женщин. Сравнительный анализ этих ААТ
крови
свидетельствует
о
локальном
повышении
активности
транскрипционных факторов онкогенеза. Отмечена тенденция к повышению
ААТ против раково-тестикулярных белков MAGE-A3 (5,13 ± 6,19 усл.ед.), а
также тенденция к повышению ААТ против белка NOTCH3_PPA (3,65 ± 2,47
усл.ед). Следует заметить, что повышенный уровень ААТ к
MAGE-A3
наблюдался у 32,26% больных ЛШМ и только у 12% ЗЖ Повышение уровня
NOTCH3_PPA наблюдалось у 3 (16,13%) больных с ЛШМ, в то время как ни
у одной ЗЖ данный показатель не повышался. Данные изменения
свидетельствует о включении начальных процессов CIN при возникновении
ЛШМ.
Сравнительный анализ данных у больных с РШМ и с CIN III показал
достоверные различия по уровню маркерных ААТ к MAGE-A3 (-4,22 ± 2,5
усл.ед) (Рис. 2). Причем, у больных с РШМ только у 1 (4,76%) пациентки
выявили
снижение
уровня
данного
маркера,
в
то
время
как
ее
диагностировали у 5 (17,65%) больных с CIN III. Напротив, определяли
увеличение числа лиц РШМ с повышенным уровнем ААТ к MAGE-A3, по
19
сравнению со значениями у больных с CIN III (14,29% (2) против 5,88% (1)
соответственно).
1_NOTCH3_PPA
33_Coll_PST-12 20
3_R- JAG_ADD
10
27_S100_KHK
4_JAG-I_RPR
0
24_cycl B_YSC-1
5_sc- Jagged_YCF
-10
23_P53_LMF
6_WEF
-20
18_HER-…
CIN
III
7_SSQ
16_TRAG-3_LGE
15_SSX-4_PPF
10_LAGE-1(2)
12_MAGE-A3
13_NY-…
Рис. 2. Значение уровней специфических аутоантител крови у больных
с CIN III и РШМ.
Сравнивая данные у больных РШМ со значениями у ЗЖ, отмечалось
достоверное повышение ААТ к белку p53 (14,24 ± 2,92 усл.ед), причем, это
повышение
было
обусловлено
снижением
количества
пациенток
с
нормальными границами ААТ к p53 (61,9% (12 пациенток) против 37,5% (11
женщин) у ЗЖ) (Рис. 3). Следует отметить наличие достоверных отличий
между группами РШМ и нормы по ААТ к Cyclin B1 (-9,16±1.86 усл.ед). Так,
при РШМ наблюдалось отсутствие повышенных уровней данного маркера.
1_NOTCH3_PPA
33_Coll_PST-12 20
3_R- JAG_ADD
27_S100_KHK
4_JAG-I_RPR
10
24_cycl B_YSC-1
23_P53_LMF
0
-10
18_HER-2(1)_QVV
Рак
5_sc- Jagged_YCF
6_WEF
7_SSQ
16_TRAG-3_LGE
15_SSX-4_PPF
10_LAGE-1(2)
12_MAGE-A3
13_NY-…
Рис. 3. Значение уровней специфических аутоантител крови у здоровых
женщин и больных с РШМ.
Полученные
нами
данные
свидетельствуют
о
том,
что
при
последовательном прогрессировании заболевания от ПИП до РШМ,
наблюдается достоверное повышение противоопухолевой защиты организма
20
за счет тканевой экспрессии белка p53 и вторичного появления ААТ к Cyclin
B1 в сыворотке крови, а также снижение системного иммунологического
контроля
механизмов,
активирующих
клеточную
пролиферацию
и
нормальный клеточный цикл. Это согласуется с данными других авторов
(Kisseljov F.L.,Sakharova,et al.,2008).
При определении уровней специфических ААТ крови через 3 месяца
после
проведенного
оперативного
лечения,
достоверное
повышение
наблюдалось для ААТ к NY-ESO/LAGE, cyclin B1, S100, collagen; а также
отмечали достоверное снижение ААТ к JAG-I, sc-Jagged, SSX-4, p53. При
анализе полученных данных в динамике проводимого оперативного лечения
было выявлено снижение маркерных ААТ, отражающих ранние этапы
онкогенеза. Так, уровень ААТ к JAG-I до лечения был повышен у 85,71%
больных, тогда как после лечения только у 45% пациенток. Аналогичные
изменения наблюдались для ААТ к SC-Jagged: до лечения повышенные
значения определяли у 66,7% пациенток, а после лечения – только у 35%
женщин. Полученные данные свидетельствуют о том, что оперативное
удаление диспластически измененных тканей
снижению
процессов
аномальной
приводит к достоверному
клеточной
дифференцировки
и
диспластической трансформации эпителиальных клеток пораженных тканей.
При анализе уровней ААТ к раково-тестикулярным АГ в динамике
проводимого
лечения
были
выявлены
разнонаправленные
процессы
иммунного ответа. Так, отмечали повышение белков NY-ESO , тогда как для
белка SSX-4 было выявлено достоверное снижение специфичных ААТ.
При анализе уровней ААТ к маркерам позднего онкогенеза были
выявлены cледующие разнонаправленные изменения. Так, для ААТ к белку
p53 было обнаружено достоверное снижение в динамике проводимой
терапии: до лечения повышенные уровни наблюдались у 47,62% больных, а
после лечения – только у 10%. Данный факт можно интерпретировать как
снижение процессов активации апоптоза за счет оперативного удаления
диспластических клеточных элементов.
21
Особую роль в динамике ААТ имеют маркеры соединительной ткани.
Так, через 3 месяца после оперативного лечения у пациенток с CIN ШМ
наблюдалось повышение ААТ к коллагену до 8.7 ± 4.18 у.е. Повышенный
уровень указанных ААТ до лечения встречался у 19,05% больных и у 45%
пациенток – после лечения. Данный факт можно интерпретировать как
непосредственное участие иммунной системы в процессах локальной
продукции коллагена и послеоперационной репарации соединительной
ткани.
Через 6 месяцев после лечения у 90 больных с ПИП ШМ по данным
комплексного обследования рецидивы заболевания были выявлены у 2
больных – одна больная с CIN II и одна больная CIN III.
Анализ
динамики
опухолеассоциированных
ААТ
показал,
что
достоверные различия между группами, у которых диагностировали рецидив
заболевания
и
без
рецидива
заболевания,
наблюдались
только
по
особенностям иммунофизиологии соединительной ткани. В группе, где был
диагностирован
рецидив
заболевания,
было
выявлено
достоверное
повышение ААТ к коллагену через 6 месяцев после лечения, уровень
которого достигал 30.54 ± 1.68 у.е. (p < 0.025, Критерий КолмогороваСмирнова, U-тест Манна-Уитни). Динамика опухолеассоциированных ААТ в
группе больных с рецидивом заболевания по всем изучаемым показателям
отсутствовала,
что
может
свидетельствовать
о
наличии
ряда
иммунопатологических процессов, таких как резко сниженная продукция
иммуноглобулинов, вторичный иммунодефицит по гуморальному типу,
опухолевая иммуносупрессия. С другой стороны, в группе больных без
рецидивирования заболевания
наблюдалась отчетливая динамика по
различным ААТ, что свидетельствовало о работе гуморального звена
иммунной системы у этих пациентов.
Таким
образом,
результаты
проведенного
исследования
свидетельствуют о возникающих изменениях маркерных ААТ к 16
опухолеассоциированным АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ, РШМ и
22
возможности
использования
данных
показателей
в
дополнительной
диагностике CIN, а также при оценке эффективности проведенной терапии.
ВЫВОДЫ
1. Большинство больных с CIN (75 – 83,3%) не предъявляют жалоб.
Жалобы на бели (18,9%) и периодические кровяные выделения из половых
путей (4,4%) были связаны с сопутствующими вагинальными инфекциями
и/или нарушением менструальной функции.
2. Информативность кольпоскопического исследования в диагностике
плоскоклеточных интраэпителиальных поражений ШМ составила 78,9 ±
3,38%, причем, она значительно возрастала при возникновении выраженных
структурных нарушений у больных с CIN III.
3. При сопоставлении результатов традиционного цитологического и
гистологического методов исследований наибольшее число позитивных
заключений получено у больных с CIN III ШМ (81,1%), тогда как у больных
с CIN I – оно составило всего 58,9%. Применение жидкостной цитологии
значительно повышает точность диагностики, причем, при наличии CIN II-III
степенях поражения она составила 89,5%.
4. Отмечено изменение уровня содержания специфических ААТ крови к
ряду опухолеассоциированных АГ у больных с ПИП ШМ, ЛШМ, РШМ, по
сравнению с их значениями у ЗЖ.
5. Сравнительный анализ содержания специфических ААТ крови у
больных с CIN I и CIN II ШМ, не показал достоверной разницы по всем 16
специфическим ААТ. Диагностирован ряд достоверных показателей по
содержанию специфических ААТ крови между больными с CIN II и CIN III
(WEF и MAGE-A3).
6. Отмечены достоверно значимые изменения содержания маркерных
ААТ крови у больных с РШМ и больными с CIN III ШМ (MAGE-A3).
7. Оценка динамики содержания специфических ААТ в процессе
лечения больных с CIN позволяет оптимизировать лечебную тактику.
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для более точной диагностики ПИП ШМ целесообразно комплексно
применять
кольпоскопическое
Традиционному
РАР
-
и
исследованию
цитологическое
следует
исследования.
предпочитать
метод
жидкостной цитологии.
2. Проведение кольпоскопического исследования позволяет определить
характер, степень выраженности и границы патологического процесса на ШМ,
определить зону с наибольшими изменениями и провести прицельный забор
материала из патологически диагностированных зон для гистологического
исследования.
3. Для улучшения диагностики ПИП ШМ в состав комплексного
дооперационного
обследования
целесообразно
включать
определение
профилей 16 специфических ААТ крови.
4.
После
проведения
кольпоскопически
ориентированного
забора
материала радиохирургическим методом, в послеоперационном периоде у
больных с ПИП ШМ целесообразно, наряду с традиционными методами
оценки
течения
заболевания,
определять
динамику
содержания
специфических ААТ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1.
Дамиров М.М., Шабалова И.П., Бушкова А.С., Тютерева И.Н.
Особенности микроциркуляции, цитологической диагностики и течения
послеоперационного периода у больных лейкоплакией шейки матки.//
Материалы ХI Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- М., 2010.С. 355-356.
2.
Дамиров М.М., Заборский В.М., Бушкова А.С., Тютерева И.Н., Слюсарь
Н.Н. Особенности состояния микроциркуляции у больных с лейкоплакией
шейки матки. // «Лазерная медицина».- 2011.- том 15, вып.2.- С.79.
3.
Дамиров М.М., Тютерева И.Н., Ганцев Ш.Х., Полетаева А.А., Полетаев
А.Б., Юсупов А.С. Аутоиммунитет и рак. Новые подходы к ранней
24
диагностике злокачественного роста.// Креативная хирургия и онкология.2011.- №3.- С.89-93.
4.
Ганцев Ш.Х., Дамиров М.М., Тютерева И.Н., Скурыдин С.В., Полетаева
А.А., Юсупов А.С., Полетаев А.Б. Аутоиммунитет и рак. Динамический
анализ изменений в составах аутоантител как инструмент мониторинга за
эффективностью лечения предраковых состояний на модели дисплазии
шейки матки.// Креативная хирургия и онкология.-2011.-[Электронный
ресурс]. URL: http:// eoncosurg.com/?p=305 (дата обращения 18.10.2011).
5.
Тютерева И.Н., Дамиров М.М, Полетаев А.Б., Полетова Т.Н., Созаева
Л.Г. Особенности изменения уровня сывороточных аутоантител крови у
пациенток с интраэпителиальными поражениями шейки матки в динамике
проводимого лечения. // Материалы XXV Международного Конгресса
Репрод. медицины с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и
лечении гинекологических заболеваний»-2012-С143-144
6.
Тютерева И.Н. Особенности состава аутоантител крови у больных
интраэпителиальными
поражениями
шейки
матки.
//Материалы
с
III
Конференции молодых ученых, посвященной 80-летию со дня рождения
В.В.Гаврюшова -17.04.2012 - С 122-125.
Скачать