dermatitis atopica

Диффузный нейродермит
Диффузный нейродермит — это острое, подострое или хроническое
воспаление эпидермиса и дермы, вызывающее сильный зуд. В анамнезе или у
близких родственников часто имеются другие аллергические заболевания
(поллиноз, бронхиальная астма, аллергический ринит). Диффузный нейродермит
относится к так называемым атопическим болезням. В переводе с греческого
«атопия»
означает
«без
места»;
в
медицине
это
понятие
объединяет
наследственную предрасположенность к диффузному нейродермиту, бронхиальной
астме и аллергическому риниту.
Синонимы: neurodermitis
экзема, эндогенная экзема.
diffusa,
атопический
дерматит,
атопическая
Эпидемиология и этиология
Возраст
У 60% больных заболевание начинается на первом году жизни, чаще всего
— в течение 3-го месяца.
Пол
Мужчины болеют несколько чаще.
Наследственность
У 70% больных в анамнезе или у близких
аллергический ринит, поллиноз, бронхиальная астма.
родственников
имеется
Анамнез
Начало
У большинства больных заболевание начинается в возрасте до 12 лет: у
60% — на первом году жизни, у 30% — в 1 год — 5 лет и только у 10% — между 6
и 20 годами. В зрелом возрасте заболевание начинается очень редко.
Течение
Без лечения — месяцы и годы.
Жалобы
Сухость кожи. Главный и неизменный симптом — зуд. Постоянное
расчесывание кожи порождает порочный круг: зуд -> расчесывание -> сыпь ->
зуд. Постепенно развивается лихенизация.
Сопутствующие заболевания
Аллергический ринит и поллиноз: насморк, чиханье, отек слизистой носа,
чувство щекотания в горле, резь в глазах, слезотечение. Сезонные обострения
— при аллергии к воздушным аллергенам (например, пыльце).
Провоцирующие факторы Аллергены: контактные, воздушные, пищевые
(анамнез и кожные пробы). Сухость кожи из-за частого мытья тела и рук.
Эмоциональные перегрузки. Гормональные сдвиги: беременность, менструация,
нарушения функ- ции щитовидной железы. Инфекции: Staphylococcus aureus,
стрептококки группы А, дер-матофитии, кандидоз, герпес. Время года: в
умеренном климате летом наступает улучшение, зимой — обострение. Одежда,
особенно из шерстяных тканей: зуд усиливается после раздевания. Шерстяные
одеяла.
Физикальное исследование
Кожа
Острая стадия. Красные пятна с расплывчатыми границами, папулы и
бляшки, нередко — шелушение. Распространенный отек (кожа выглядит припухшей,
одутловатой). Эрозии, мокнутие и корки. Экскориации — результат расчесов.
Вторичные инфекции — Staphylococcus aureus. Пустулы (обычно пронизаны в
центре волосом). Корки. Хроническая стадия. Лихенизация (утолщение кожи и
усиление кожного рисунка) — результат постоянного расчесывания и растирания.
Множество мелких папул на месте волосяных фолликулов (особенно у негров и
азиатов). Трещины — болезненные, особенно на ладонях, пальцах и подошвах.
Выпадение наружной трети бровей и гиперпигментация век — результат
расчесывания глаз. Характерная складка кожи под нижним веком (линии Денни).
Особенности диффузного нейродермита у негров. Заболевание часто протекает в
форме «фолликулярной экземы»: в пределах очага поражения на месте каждого
волосяного фолликула появляются папулы. Локализация. Излюбленная локализация
— сгибательные поверхности суставов, передняя и боковые поверхности шеи,
лицо (веки, лоб), запястья, тыльная поверхность кистей и стоп. В тяжелых
случаях — генерализованное поражение. Сопутствующие заболевания • В тяжелых
случаях (почти у 10%) развива- ется двусторонняя катаракта, чаще всего—в
возрасте от 15 до 25 лет.
•
Белый дермографизм — очень характерный признак диффузного
нейродермита: если провести по пораженной коже тупым предметом, через
несколько секунд из-за спазма капилляров появляется белая полоса. При
внутрикожном введении ацетилхолина наблюдается длительное побледнение кожи.
•
У10% больных выявляют обыкновенный ихтиоз и фолликулярный кератоз.
Дифференциальный диагноз
Распространенные болезни Себорейный дерматит, простой и аллергический
контактные
дерматиты,
псориаз,
мо-нетовидная
экзема,
дерматофитии,
грибовидный микоз (ранние стадии). Редкие болезни
Энтеропатический акродерматит, целиакия, глюкагонома, гистидинемия,
фенилкетонурия; заболевания иммунной системы — синдром Вискотта—Олдрича, Хсцеплен-ная агаммаглобулинемия, синдром гиперпродукции IgE, гистиоцитоз X
(синдром Леттерера—Сиве) и изолированный дефицит IgA.
Дополнительные исследования
Посев
Полость носа и пораженная кожа часто обсеменены Staphylococcus aureus.
При тяжелой форме диффузного нейродермита носительство или вторичную
стафилококковую инфекцию выявляют почти у 90% больных.
Выделение вируса в культуре клеток
При наличии корок исключают герпетическую экзему Капоши (возбудитель —
вирус простого герпеса).
Радиоаллергосорбентный тест
Отрицательные результаты истинны в 90% случаев, положительные — только
в 20%.
Патоморфология кожи В эпидермисе — акантоз, выраженный в различной
степени, изредка — спонгиоз (межклеточный отек). Инфильтраты в дерме
содержат лимфоциты, моноциты, тучные клетки; эозинофилов мало или вообще
нет.
Радиоиммуносорбентный
тест
на
IgE
Повышенный
уровень
IgE
в
сыворотке.
Диагноз
Анамнез (начало в грудном возрасте) и кли- ническая картина (типичная
локализация и элементы сыпи, белый дермографизм).
Патогенез
Аллергические реакции немедленного типа: взаимодействие аллергена с
IgE-антителами, фиксированными на поверхности базофилов и тучных клеток,
приводит к активации этих клеток и выбросу вазоактивных веществ. Роль IgE в
патогенезе диффузного нейродермита не совсем ясна, однако установлено, что
клетки Лангерганса (специализированные отростчатые клетки эпидермиса) несут
высокоаффинные рецепторы IgE и, по-видимому, опосредуют воспалительную
реакцию кожи.
Течение и прогноз
По мере взросления ребенка, как правило, наступает более или менее
стойкая ремиссия. Для подростков характерны обострения, которые протекают в
более тяжелой форме. У большинства заболевание длится 15—20 лет. У 30—50%
развиваются бронхиальная астма или поллиноз. Если диффузный нейродермит
начинается в зрелом возрасте, он протекает очень тяжело.
Осложнения
При вторичной стафилококковой инфекции появляются обширные эрозии и
корки. Герпетическая экзема Капоши — очень тяжелое, порой угрожающее жизни
осложнение, которое вызывает вирус простого герпеса.
Лечение
Самое главное — предупредить постоянное расчесывание и растирание
кожи. Никакие лекарственные средства не будут эффективны, если больной
продолжает расчесывать очаги поражения.
У многих больных отмечается четкая связь между контактом с аллергеном
(микроклещи, пыльца растений, шерсть животных) и обострением, но выявить
аллерген при обследовании, как правило, не удается. Многие специалисты
немаловажную роль в патогенезе диффузного нейродермита отводят эмоциональным
перегрузкам. Больного нужно убедить не тереть и не расчесывать кожу, научить
бороться с приступами мучительного зуда. Из лекарственных средств зуд
утоляют примочки с ментолом и камфорой.
Кроме того, больного нужно предупредить
инфекций. При подозрении на герпетическую экзему
Капоши
антибиотики.
назначают
ацикловир,
при
об
опасности
стафилококковой
вторичных
инфекции
—
Острая стадия
•
Влажные повязки, кортикостероиды для наружного применения и, при
необходимости, мази с антибиотиками (например, мупироцин).
•
При сильном зуде назначают Н,
бромфенира-мин, гидроксизин, прометазин).
-блокаторы
внутрь
(хлорфенамин,
• При вторичной стафилококковой инфекции назначают антибиотики внутрь
(кло-ксациллин, эритромицин).
Подострая и хроническая стадии
•
При сильном зуде назначают Н, -блокаторы внутрь.
•
Мази, содержащие различные средства с антигистаминной активностью
(например, доксепин), при зуде обычно не помогают.
• Чтобы не допустить сухости кожи, рекомендуют ежедневное увлажнение
(ванны с добавлением масел или овсяной муки) и смягчающие средства без
ароматизаторов (например, вазелиновое масло). Мылом желательно пользоваться
как можно реже и ежедневно применять его только для мытья кожных складок.
При сухости кожи, которая часто сопутствует диффузному нейродермиту, очень
эффективны 12% лактат аммония и лосьоны с 10% молочной и гликолевой
кислотами.
•
Основными
средствами
для
наружного
применения
остаются
кортикостероиды,
препараты
дегтя
и
противомалярийные
средства
(гидроксихлорохин, клиохинол). Больные обычно предпочитают кортикостероиды.
•
Внутрь кортикостероиды лучше не назначать. У больных диффузным
нейродермитом нередко развивается стероидная зависимость. Допустимы лишь
короткие курсы, и то в исключительных случаях, когда другие средства не
помогают. Назначают преднизон, 70 мг/сут, с уменьшением дозы на 5 мг/сут.
Препарат принимают во время еды, 3—4 раза в сутки. Изменить ход болезни
часто позволяют малые дозы кортикостероидов (5—10 мг/сут), в этом случае
дозу тоже постепенно снижают (на 2,5 мг/сут или более плавно).
• Для профилактики стафилококковой инфекции (при носительстве) каждые
2— 3 нед назначают 5—6-дневный курс эритромицина или другого антибиотика.
•
•
Больных обучают аутотренингу и другим методам борьбы со стрессом.
Эффективны светолечение (УФ-А + УФ-В) и PUVA-терапия.
• Если диффузный нейродермит начинается в зрелом возрасте, он протекает
особенно тяжело. При неэффективности всех остальных методов лечения
назначают циклоспорин (начиная с 4 мг/кг/сут). Терапия циклоспорином требует
постоянного наблюдения.