ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ - Южно
реклама
На правах рукописи Оборина Светлана Валерьевна ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ НА СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛАБОРАТОРИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология 14.02.01 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2010 2 Работа выполнена в научно-исследовательском институте иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию ” Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Телешева Лариса Федоровна доктор медицинских наук, профессор Харунжин Владимир Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Базарный Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Рослый Олег Федорович Ведущая организация: Институт иммунологии и физиологии УрО РАН, г. Екатеринбург Защита состоится 21 декабря 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования “Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” Автореферат разослан « ____ _____________ 2010г.» Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Н.В. Тишевская 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Иммунная система обладает высокой чувствительностью к воздействию вредных факторов (Алексеева О.Г., Дуева Л.А., 1978; Дуева Л.А., 2006). В силу этой особенности количественные нарушения в иммунной системе могут служить индикатором воздействия на организм вредных факторов. В реальных условиях производственные факторы действуют на организм не изолированно, а при их различных сочетаниях и комбинациях не всегда представляется возможным установить ведущий фактор, влияние которого преобладает в том или ином случае. Постоянное влияние химических соединений, как правило, приводит к развитию вторичных иммунодефицитов, и именно поэтому оценка иммунного статуса является достоверным методом, отражающим неблагополучное воздействие окружающей производственной среды на организм человека (Ширшев С.В., Бахметьев Б.А., Черешнев В.А. и др., 2003). По роду своей деятельности медицинские работники подвергаются воздействию различных неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: высокое нервно-эмоциональное напряжение, вынужденная рабочая поза, перенапряжение анализаторных систем, вредные химические вещества и биологические агенты, ионизирующие и неионизирующие излучения, шум, вибрация, канцерогены и другие (Измеров Н. Ф., 1984; Капцов В. А., 1986, 1996; Косарев В.В., Васюкова Г.Ф., Бабанов С.А., 2007, 2008; Snashall D., 1996). Изучение функционирования иммунной системы работников учреждений здравоохранения позволяет своевременно выявить людей с риском развития иммунопатологических состояний и профессионально обусловленных заболеваний (Макарова-Землянская Е.Н., 2005). Учитывая, что состояние иммунной системы медицинских работников изучено не достаточно, а профессиональная группа работников лабораторий остается без внимания, то вышеуказанные обстоятельства и обусловили необходимость всестороннего и детального изучения состояния здоровья медицинских работников лабораторий и их деятельности в условиях современных крупных многопрофильных больниц. Цель исследования Изучить влияние факторов производственной среды на состояние иммунной системы медицинского персонала биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебно-профилактических учреждений и научно обосновать необходимость разработки рекомендаций по улучшению условий труда и оказанию иммунологической помощи сотрудникам лабораторной службы. 4 Задачи исследования 1. Оценить состояние здоровья сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебнопрофилактических учреждений на основании заболеваемости с временной утратой трудоспособности и распространенности хронических заболеваний. 2. Исследовать состояние иммунной системы сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебно-профилактических учреждений. 3. Изучить и оценить условия и характер труда медицинского персонала биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебно-профилактических учреждений, выявить при этом гигиенически значимые для здоровья и состояния иммунитета производственные факторы. 4. Выявить взаимосвязь между нарушениями иммунной системы у медицинского персонала и факторами производственной среды биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебно-профилактических учреждений. 5. Научно обосновать систему мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья и состояние иммунитета сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий. Научная новизна исследования Установлено влияние факторов производственной среды биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебнопрофилактических учреждений на состояние здоровья и иммунной системы медицинского персонала. Получены новые сведения о распространенности и структуре ведущих иммунопатологических синдромов у работников биохимических и бактериологических лабораторий. При этом инфекционный синдром встречается более, чем у 90 % сотрудников. Выявлены изменения иммунологических показателей периферической крови сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий. Одинаковыми изменениями для сотрудников обеих лабораторий были увеличение количества нейтрофилов, CD 95 клеток, уровня Ig M, ЦИК и активности системы комплемента при одновременном снижении количества лимфоцитов, лизосомальной и спонтанной НСТактивности нейтрофилов. На сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий оказывает неблагоприятное воздействие комплекс факторов производственной среды (химический, физический, биологический). Установлена взаимосвязь показателей иммунного статуса медицинского персонала от факторов производственной среды и стажа работы в условиях лабораторий лечебно-профилактических учреждений. 5 Теоретическая и практическая значимость работы Расширено представление о состоянии иммунной системы медицинского персонала лабораторной службы крупных лечебнопрофилактических учреждений. Установлена зависимость изменений показателей иммунного статуса сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий от комплекса факторов производственной среды и стажа работы. Полученные данные позволили обосновать и разработать рекомендации по оптимизации оказания иммунологической помощи, а так же рекомендации по улучшению условий труда и профилактике заболеваний медицинских работников лабораторной службы лечебнопрофилактических учреждений. Положения, выносимые на защиту 1. Условия труда сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий оказывают неблагоприятное воздействие на состояние здоровья медицинского персонала, обусловливая высокий уровень заболеваний со стороны органов дыхания, органов пищеварения, а так же костно-мышечной системы, кожи и подкожной клетчатки. 2. По частоте встречаемости синдромов иммунной недостаточности у работников биохимических и бактериологических лабораторий инфекционный синдром является основным. Аллергический синдром, как изолированный, так и в сочетании с инфекционным синдромом, чаще встречается у работников бактериологических лабораторий. 3. Установлены общие изменения показателей иммунной системы у сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебно-профилактических учреждений: увеличение количества нейтрофилов, CD 95 клеток, уровня Ig M, ЦИК и активности системы комплемента при одновременном снижении количества лимфоцитов, лизосомальной и спонтанной НСТактивности нейтрофилов. 4. Условия труда сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий характеризуются комплексом неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса: химическим (кислоты, щелочь, хлор), физическим (шум, низкая искусственная освещенность), биологическим (бактериальная обсемененность воздуха), напряженностью трудового процесса и согласно Руководства Р 2.2.2006-05 «Гигиеническая оценка факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» являются вредными 3 класса 3 степени. 5. У сотрудников обеих лабораторий выявлены прямые взаимосвязи между концентрацией хлора в воздухе рабочей зоны и количеством лимфоцитов крови, показателем относительной влажности воздуха 6 производственной среды и уровнем IgM, уровнем шума и уровнем IgM. Обратные взаимосвязи определены между температурой воздуха рабочей зоны и значением CH 50; относительной влажностью воздуха и количеством СD 20 лимфоцитов; уровнем искусственной освещенности на рабочих местах и лизосомальной активностью нейтрофилов и уровнем С1 компонента комплемента; между стажем работы и числом СD 34 лимфоцитов и уровнем С1 компонента комплемента. Внедрение результатов исследования Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики, кафедры общей гигиены, кафедры гигиены и эпидемиологии; в работу научно-исследовательского института иммунологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы исследований использованы при разработке методических рекомендаций МР № 09/35/04-2798-08 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях». Апробация работы Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на X Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007), на X съезде организаторов госсанэпидслужбы, гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и дезинфекционистов Челябинской области «Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей в Челябинской области», посвященного 85-летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (Челябинск, 2007), на региональной научной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии» (Екатеринбург-Пермь, 2007), на Всероссийской научнопрактической конференции «Экология в высшей школе: синтез науки и образования» (Челябинск, 2009), на VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2009). 7 Публикации По материалам диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 в издании, рекомендуемом ВАК РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 208 источников, из них 30 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Исследования проводились в НИИ иммунологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» с привлечением лабораторной службы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Челябинской области». Материалы и методы исследования Программа исследований, которые проводились в течение 2004 2009 г.г., включала в себя: сбор первичной информации о состоянии здоровья и условий труда сотрудников учреждений здравоохранения; исследование состояния здоровья и иммунного статуса медицинских работников биохимических и бактериологических лабораторий лечебнопрофилактических учреждений г. Челябинска; исследование условий и оценка труда работников биохимических и бактериологических лабораторий лечебно-профилактических учреждений г. Челябинска; математическая обработка полученных данных, оформление результатов. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами был использован комплекс социально-гигиенических (выкопировка данных из учетной и отчетной медицинской документации, социологический опрос в форме стандартизованного интервью по специально составленной анкете, включающей вопрос о стаже работы в условиях лаборатории), иммунологических, санитарно-гигиенических, лабораторных, инструментальных, микробиологических, математикостатистических методов исследования. В ходе выполнения исследования было обследовано 119 человек. Группу обследованных составили женщины в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст врачей биохимических лабораторий 34,7 1,13 и бактериологических - 34,7 0,91, лаборантов (среднего медицинского персонала) 39,9 1,13 и 35,4 0,91 соответственно), со стажем работы в биохимических и бактериологических лабораториях от 1 года до 10 лет и более (средний стаж работы врачей в условиях биохимических лабораторий 9,6 1,03 и в бактериологических - 7,0 2,13, у среднего медицинского персонала средний стаж 13,0 1,37 и 10,6 1,97 8 соответственно). Сравнение проводили с контрольной группой условноздоровых лиц (30 человек), которая представлена женщинами не работающими в условиях биохимических и бактериологических лабораторий и не имеющими острых и хронических заболеваний, средний возраст 30,12,05. Лабораторное иммунологическое исследование периферической крови включало определение показателей лейкоцитарной формулы; иммунофенотипирование лимфоцитов в модификации Сибиряка С.В. с соавт. (1997) с использованием моноклональных антител серии ИКО (НПЦ «Медбиоспектр», Москва): анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8, анти-CD10, анти-CD11b, анти-CD16, анти-CD20, анти-CD25, анти-CD34, анти-CD56, анти-CD95, анти- HLA-DR; определение лизосомальной активности нейтрофилов, кислородзависимого метаболизма с помощью спонтанного и индуцированного НСТ-тестов, фагоцитарной функции нейтрофилов по модели поглощения частиц латекса, уровней иммуноглобулинов A, M и G (Mancini G. et al., 1965 в модификации Тихомирова А.А., 1977), циркулирующих иммунных комплексов, общей гемолитической активности комплемента СН 50 и уровня компонентов С1, С2, С3, С4, С5. Оценка условий труда медицинских работников проведена в биохимических и бактериологических лабораторий семи крупных многопрофильных лечебно-профилактических учреждений города Челябинска (ГУЗ ЧОКБ, МУЗ ГКБ № 1, № 3, № 6, № 8, № 9, Клиника ЧелГМА). Изучение факторов производственной среды включало измерение концентраций основных химических веществ, поступающих в воздух рабочей зоны (этанола, хлора, озона, водорода хлористого; паров азотной, этановой (уксусной), серной, гидрохлорида (соляной) кислот; щелочи); бактериальной обсемененности воздуха помещений; уровней акустического шума, уровней искусственной освещенности, параметров микроклимата (температура, относительная влажность и подвижность воздуха) на рабочих местах работников лабораторий по общепринятым методикам и оценивалось в соответствии с требованиями действующих санитарных норм и правил. Так же проведена оценка тяжести и напряженности трудовых процессов основных групп профессий (врач и лаборант) согласно Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Полученные результаты исследований были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Для оценки достоверности различий показателей сравниваемых групп применяли критерий Стьюдента (t), Mann-Whitney. Различия считали значимыми при р<0,05 (Гланц С., 1998). Взаимосвязи между показателями оценивали методом корреляционного (коэффициент корреляции по Спирмену) и факторного анализа. Статистическая обработка материала проводилась с 9 использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 6.0" (Боровиков В.П., 2001). РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В структуре общей заболеваемости обследованных работников биохимических и бактериологических лабораторий первое ранговое место в обеих группах сотрудников занимают болезни органов дыхания (65,7 % и 48,5 % соответственно), второе место - болезни органов пищеварения (16,4 % и 19,1 %), на третьем месте у сотрудников биохимических лабораторий болезни костно-мышечной системы (14,1 %), у сотрудников бактериологических лабораторий болезни кожи и подкожной клетчатки (8,9 %). На четвертом и пятом ранговых местах находятся болезни мочеполовой системы и болезни системы кровообращения. Анализ заболеваемости работников лабораторий лечебнопрофилактических учреждений в зависимости от стажа работы в данных условиях труда показал, что у сотрудников биохимических лабораторий наиболее высокие показатели острой и хронической заболеваемости (26,7 % и 68,6 %) при стаже работы более 10 лет. При этом было установлено достоверное увеличение показателей болезней органов дыхания (39,53±1,45), органов пищеварения (19,77±1,15), системы кровообращения (8,14±0,78) и мочеполовой системы (13,95±1,00) при стаже работы более 10 лет. У сотрудников бактериологических лабораторий наблюдаются наиболее высокие показатели острой и хронической заболеваемости при стаже работы от 6 до 10 лет (17,4% и 29,1% соответственно). А достоверное увеличение показателей распространенности болезней органов дыхания (24,42±1,37), органов пищеварения (8,14±0,86), болезней кожи и подкожной клетчатки (8,14±0,86) установлено при стаже работы от 6 до 10 лет и достоверное увеличение болезней мочеполовой системы (13,95±1,00) от года до 5 лет, от 6 до 10 и более лет. По частоте встречаемости синдромов иммунной недостаточности выявлено, что у работников биохимических лабораторий первое место занимает инфекционный синдром - 58,2 %, на втором месте сочетание аллергического и инфекционного синдромов - 23,3 % и на третьем месте сочетание аутоиммунного и инфекционного синдромов - 11,6 %. У сотрудников бактериологических лабораторий первое место также занимает инфекционный синдром – 46,2 %, на втором месте сочетание аллергического и инфекционного синдромов - 37,8 % и на третьем месте аллергический синдром - 6,7%. Таким образом, у сотрудников обеих лабораторий инфекционный синдром является основным, с некоторым превышением у работников биохимических лабораторий (93,1% и 90,7% соответственно, р > 0,05). Аллергический синдром, как изолированный, так и в сочетании с 10 инфекционным синдромом, чаще встречается у работников бактериологических лабораторий (р < 0,05). Анализ показателей лейкоцитарной формулы периферической крови сотрудников биохимических лабораторий в сравнении с показателями условно-здоровых лиц выявил снижение абсолютного и относительного количества лимфоцитов и увеличение числа нейтрофилов (табл.1). Таблица 1 Показатели лейкоцитарной формулы периферической крови сотрудников бактериологических и биохимических лабораторий Показатели Статисти Обследованный персонал обследованных ческие Сотрудники Сотрудники Условнолиц показател биохимически бактериолог здоровые и х лабораторий ических лица (n=30) (n=44) лабораторий (n=45) 1 2 5 4 3 Эозинофилы, % Mm 3,040,43 3,000,34 1,660,30 Р1 <0,05 Р3 <0,05 Палочкоядерные Mm 3,580,46 1,980,29 2,160,33 нейтрофилы, % Р1 <0,05 P2 <0,05 Сегментоядерны е нейтрофилы, % Лимфоциты, % Лимфоциты, ×109/л Нейтрофилы, % Нейтрофилы, ×109/л Mm Р1 P2 Mm Р1 P2 Mm Р1 P2 Mm Р1 Р2 Mm P1 Р3 68,231,66 <0,05 18,311,23 <0,05 1,060,07 <0,05 70,501,68 <0,05 4,200,22 <0,05 <0,05 63,981,65 58,431,43 <0,05 22,451,17 26,071,21 <0,05 1,200,06 1,560,12 <0,05 66,131,65 61,901,42 <0,05 3,690,19 3,690,23 Примечание: Р1 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. Р2 – достоверность отличий между показателями сотрудников бактериологических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. 11 Р3 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий. При анализе показателей лейкоцитарной формулы у сотрудников бактериологических лабораторий выявлены практически те же изменения, что и у сотрудников биохимических лабораторий, а именно, сниженное количество лимфоцитов и повышенное относительное количество нейтрофилов. При сравнительном анализе показателей гемограммы сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий установлено, что у сотрудников биохимических лабораторий повышено абсолютное число нейтрофилов. Проведенное CD-типирование лимфоцитов крови сотрудников биохимических лабораторий выявило, что было снижено относительное количество натуральных киллеров (CD 16), клеток с маркерами ранней (CD 25) и поздней (HLA-DR) активации, а также клеток с адгезивными молекулами. Обращает на себя внимание снижение числа В-лимфоцитов по сравнению с показателями условно-здоровых лиц. Количество лимфоцитов крови, опосредующих апоптоз (CD 95), напротив, было повышенным у обследуемой группы по сравнению с контролем (табл.2). CD-типирование лимфоцитов крови сотрудников бактериологических лабораторий установило иной профиль изменений относительно показателей условно-здоровых лиц, чем у работников биохимических лабораторий. Об этом свидетельствуют такие отличия, как значительное повышение количества относительного числа незрелых клеток, клеток с маркерами ранней активации, адгезии и апоптоза, а также увеличение числа В-лимфоцитов в отличие от показателей контрольной группы. В обеих группах сотрудников лабораторий имеется единственный общий признак – это достоверное увеличение относительного числа CD-95 лимфоцитов в отличие от показателей условно-здоровых лиц, что может быть связано с воздействием одного и того же фактора, или комплекса факторов производственной среды. При сравнительном анализе показателей CD-типирования лимфоцитов обследуемых групп сотрудников лабораторий было установлено, что у сотрудников биохимических лабораторий в отличие от сотрудников бактериологических лабораторий обнаружено достоверное снижение относительного числа CD 11b, CD 16, CD 20, CD 25, CD 56 и HLA-DR лимфоцитов. Этот факт, по нашему мнению, свидетельствует о большей недостаточности клеточного звена иммунитета сотрудников биохимических лабораторий. 12 Таблица 2 Показатели CD-типирования лимфоцитов периферической крови сотрудников лабораторий Показатели обследованных лиц 1 CD11bлимфоциты, % CD16лимфоциты, % CD20лимфоциты, % CD25лимфоциты, % CD34лимфоциты, % CD56лимфоциты, % CD95лимфоциты, % HLA-DR, % Статисти Обследованный персонал ческие Сотрудники Сотрудники Условнопоказател биохимически бактериолог здоровые и х лабораторий ических лица (n=44) лабораторий (n=30) (n=45) 2 5 4 3 Mm 14,351,14 13,701,12 16,831,24 Р1 <0,05 Р2 <0,05 Р3 <0,05 Mm Р1 Р3 Mm Р1 Р2 Р3 Mm Р1 Р2 Р3 Mm Р2 Р3 Mm Р3 Mm Р1 Р2 Р3 Mm Р1 Р3 12,740,94 <0,05 <0,05 14,441,06 <0,05 17,720,90 17,501,48 19,631,19 17,481,09 <0,05 <0,05 12,020,90 <0,05 16,191,19 15,261,16 <0,05 <0,05 8,620,70 <0,05 11,950,57 <0,05 17,581,57 <0,05 12,230,94 <0,05 7,430,95 14,810,82 14,601,73 19,701,82 13,391,49 <0,05 <0,05 12,700,85 <0,05 <0,05 15,141,47 15,261,32 Примечание: Р1 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. Р2 – достоверность отличий между показателями сотрудников бактериологических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. Р3 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий. 13 Анализ показателей фагоцитарного звена иммунитета у сотрудников биохимических лабораторий в сравнении с показателями условноздоровых лиц свидетельствует о заметном снижении активности и интенсивности спонтанного, а также активности индуцированного НСТтеста. Значительную депрессию функциональной активности нейтрофилов демонстрирует и снижение лизосомальной активности данных клеток (табл. 3). Таблица 3 Характеристика фагоцитарного звена иммунитета сотрудников лабораторий Показатели Статисти Обследованный персонал обследованных ческие Сотрудники Условнолиц показател Сотрудники биохимически бактериолог здоровые и х лабораторий ических лица (n=44) лабораторий (n=30) (n=45) 1 2 5 4 3 Активность Mm 29,123,63 21,692,58 27,202,04 НСТP1 <0,05 спонтанной, % Р3 <0,05 Интенсивность Mm 0,480,06 0,380,05 0,440,04 НСТР1 <0,05 спонтанной, Р2 <0,05 усл.ед. Активность Mm 44,822,76 45,903,82 32,772,62 НСТР1 <0,05 индуцированной Р3 <0,05 ,% Лизосомальная Mm 237,5416,35 192,3610,44 278,0326,40 активность Р1 <0,05 нейтрофилов, Р2 <0,05 усл. ед. Р3 <0,05 Примечание: Р1 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. Р2 – достоверность отличий между показателями сотрудников бактериологических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. Р3 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий. 14 При изучении функции нейтрофилов сотрудников бактериологических лабораторий было обнаружено меньшее число измененных показателей. Так, было зарегистрировано снижение спонтанного НСТ-теста и лизосомальной активности нейтрофилов в отличие от показателей условно-здоровых лиц. Таким образом, общим признаком изменений функциональной активности нейтрофилов обследуемых групп явилось снижение спонтанного НСТ-теста и активности лизосом. Отличия между изучаемыми показателями двух групп были связаны со снижением способности нейтрофилов отвечать усилением кислородзависимого метаболизма на дополнительную стимуляцию у сотрудников биохимических лабораторий. Данный факт, по нашему мнению, можно объяснить влиянием производственных факторов, а именно влиянием повышенных концентраций кислот и щелочей. При изучении факторов гуморального звена иммунитета сотрудников биохимических лабораторий было установлено повышенное содержание в сыворотке крови IgМ, IgG, высокий уровень ЦИК и С1 компонента комплемента в сравнении с показателями условно-здоровых лиц (табл.4). У сотрудников бактериологических лабораторий было обнаружено увеличение содержания IgМ, циркулирующих иммунных комплексов и усиление активности системы комплемента (общей гемолитической и компонентов С1 и С2) по сравнению с условной нормой. Одинаковыми изменениями факторов гуморального иммунитета для представителей обеих групп являются: повышение концентрации иммуноглобулинов первичного иммунного ответа, увеличение циркулирующих иммунных комплексов и активности системы комплемента. Показатели гуморального звена иммунитета сотрудников биохимических лабораторий отличаются от показателей у сотрудников бактериологических лабораторий более высоким уровнем ЦИК, что дополнительно подтверждается снижением показателя С2 компонента комплемента, участвующего в образовании иммунных комплексов. Таким образом, одинаковыми изменениями показателей иммунограммы сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий были увеличение числа нейтрофилов и уменьшение числа лимфоцитов, увеличение количества CD 95, уменьшение лизосомальной и спонтанной НСТ активности нейтрофилов, повышение концентрации IgM, ЦИК и активности системы комплемента. Полученные однотипные изменения иммунограммы, как правило, сопровождают формирование инфекционного синдрома. 15 Таблица 4 Показатели гуморального звена иммунитета сотрудников лабораторий Показатели обследованных лиц 1 IgM, г/л IgG, г/л ЦИК, усл. ед. CH 50 С1, ед.эф.мол. в 1 мл сыворотки С2, ед.эф.мол. в 1 мл сыворотки Статисти Обследованный персонал ческие Сотрудники Сотрудники Условнопоказател биохимически бактериолог здоровые и х лабораторий ических лица (n=44) лабораторий (n=30) (n=45) 2 5 4 3 Mm 1,260,06 1,880,17 1,590,09 Р1 <0,05 Р2 <0,05 Mm 8,990,41 8,120,36 8,830,27 Р1 <0,05 Mm 78,234,48 120,906,46 101,706,05 Р1 <0,05 Р2 <0,05 Р3 <0,05 Mm Р1 Р2 Mm Р1 Р2 Mm P2 Р3 52,301,53 <0,05 106,294,52 <0,05 75,823,07 57,821,18 55,721,64 <0,05 106,203,93 79,127,35 <0,05 91,493,74 <0,05 67,214,36 <0,05 Примечание: Р1 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. Р2 – достоверность отличий между показателями сотрудников бактериологических лабораторий и группой условно-здоровых лиц. Р3 – достоверность отличий между показателями сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий. Сравнительный анализ показателей иммунограммы сотрудников обеих лабораторий выявил большее число изменений в показателях работников биохимических лабораторий, которое заключалось в более заметном увеличении числа нейтрофилов, в значительном снижении относительного числа CD 11b, CD 16, CD 20, CD 25, CD 56 и HLA-DR лимфоцитов с одновременным снижением функционального резерва нейтрофилов, в повышении концентрации циркулирующих иммунных комплексов. 16 Для изучения роли факторов производственной среды в формировании иммунной недостаточности у обследуемого контингента была проведена оценка условий труда сотрудников лабораторий. При оценке условий, тяжести и напряженности труда медицинского персонала биохимических и бактериологических лабораторий было установлено, что на сотрудников лабораторий воздействует комплекс неблагоприятных факторов производственной среды: физический, химический, биологический и напряженность трудового процесса. Известно, что уровни химических веществ воздуха рабочей зоны могут быть невысокие, но совместное воздействие факторов производственной среды способствует усилению эффекта их воздействия (Шляхецкий Н.С., 2002; Якупова А.Х., Сафина М.К., Гайнуллина М.К., 2008). Среди неблагоприятных производственных факторов ведущими в биохимических лабораториях явились химический (превышение в воздухе рабочей зоны хлористого водорода в 4-5,5 раз) и физический (повышенный уровень шума, низкая искусственная освещенность), а в бактериологических лабораториях – биологический (бактериальная обсемененность воздуха) и физический (повышенный уровень шума, низкая искусственная освещенность) (табл.5). По биологическому фактору обе группы профессий, имеющие контакт при проведении исследований с биологическими жидкостями человека, являющимися источником инфекционных заболеваний, в соответствии с п. 5.2.3. Р 2.2.2006-05 условия труда относят к вредным условиям труда 3 класса 3 степени. Таблица 5 Гигиеническая оценка условий труда медицинских работников основных профессий биохимических и бактериологических лабораторий (согласно Р.2.2.2006-05) Наиме Наиме Наиболее значимые вредные факторы, класс новани новани условий труда е е Хим Биол. Шум Мик Освеще Тяжес Нап лабора профес . факт рокл нность ть ряж тории сии факт ор** имат труда . ор тру да биохим врач 2 3.3 3.1 2 3.1 1 3.1 ическа лабора 3.1 3.3 3.1 2 3.1 1 2 я нт бактер иологи ческая врач лабора нт 2 2 3.3 3.3 2 3.1 2 2 3.1 3.1 1 1 3.1 2 Обща я оценк а услов ий труда 3.3 3.3 3.3 3.3 Примечание: ** Условия труда отдельных категорий работников относят (без проведения измерений) к определенному классу в соответствии с п. 5.2.3. Р 2.2.2006-05, 17 то есть условия труда работников, имеющих контакт с возбудителями других инфекционных заболеваний относят к классу 3.3. Таким образом, анализ полученных данных показал, что условия труда сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий являются вредными 3 класса 3 степени. Учитывая, что химические факторы обладают общетоксическим и/или раздражающим (особенно на слизистые дыхательных путей), аллергизирующим действием (щелочи едкие, кислоты, этанол, хлор, озон), эффект которых практически не зависит от дозы, можно предположить, что длительное воздействие будет приводить к повреждению слизистых оболочек со снижением их защитного барьера (Тетелютина Ф.К., 2007). В результате корреляционного анализа показателей иммунной системы медицинского персонала и факторов производственной среды установлено, что в обеих исследуемых группах сотрудников зарегистрирован один и тот же характер взаимосвязей между химическим, физическим факторами производственной среды и иммунологическими показателями крови работающих, а именно: прямые корреляционные связи между концентрацией хлора в воздухе рабочей зоны и количеством лимфоцитов крови, показателем относительной влажности воздуха производственной среды и уровнем IgM, уровнем шума и так же уровнем IgM. Обратные взаимосвязи определены между температурой воздуха и значением CH 50; относительной влажностью воздуха и уровнем СD 20 лимфоцитов; уровнем искусственной освещенности на рабочих местах и лизосомальной активностью нейтрофилов и уровнем С1 компонента комплемента. Обращает на себя внимание тот факт, что в обеих исследуемых группах работников лабораторий выявлены обратные корреляционные связи между стажем работы и числом СD 34 лимфоцитов и уровнем С1 компонента комплемента, а так же у сотрудников биохимических лабораторий установлена обратная взаимосвязь между стажем работы и количеством нейтрофилов (r=-0,61) и прямая корреляционная связь между стажем работы и количеством нейтрофилов (r=0,49) у сотрудников бактериологических лабораторий. Результаты факторного анализа показали, что у медицинского персонала биохимических лабораторий в состав первого фактора (14,27%) вошли уровень шумовой нагрузки, относительная влажность микроклимата производственной среды и число CD 11b, CD 25 лимфоцитов, а так же лизосомальная активность нейтрофилов и уровень IgM. Второй фактор (12,96%) объединил химический фактор производственной среды (работа с кислотами) и показатели общего числа нейтрофилов, количества сегментоядерных нейтрофилов, а так же уровень С1 компонента комплемента в обратной зависимости от стажа работы. В третий фактор (12,51%) вошли уровень световой среды рабочего места, 18 оказывающий влияние на изменение показателей фагоцитарного звена иммунитета. Четвертый фактор (9,34 %) определил связь влияния концентрации щелочи в воздухе рабочей зоны на активность индуцированного НСТ-теста и число CD 95 лимфоцитов. В результате факторного анализа показателей сотрудников бактериологических лабораторий выявлено, что в состав первого фактора (10,91%) вошли концентрация хлора в воздухе рабочей зоны и показатели CD20, CD34 лимфоцитов. Второй фактор (9,77%) объединил температуру воздуха, уровень искусственной освещенности на рабочих местах медицинского персонала и показатель CD25 лимфоцитов, уровень С1 компонента комплемента. Третий фактор (7,60%) определил изменение активности и интенсивности спонтанного НСТ-теста в условиях биологического воздействия (обсемененности воздушной среды микроорганизмами). Четвертый фактор (7,37 %) показал прямую зависимость изменения общего числа нейтрофилов от стажа работы в условиях бактериологических лабораторий. Таким образом, в обеих группах сотрудников лабораторий факторный анализ определил зависимость изменения показателей количества нейтрофилов крови от стажа работы, но у сотрудников биохимических лабораторий она имеет обратный характер, а у сотрудников бактериологических лабораторий эти два показателя входят в менее важный четвертый фактор. Следует заметить, что результаты корреляционного, факторного анализа указывают на зависимость изменений иммунного статуса работающих от стажа работы и согласуются с результаты исследований многих авторов (Баке и соавт., 2002; Храпунова И.А.и соавт., 2004). Результаты проведенного исследования подтверждают влияние комплекса факторов производственной среды на иммунный статус сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий крупных лечебно-профилактических учреждений и являются обоснованием необходимости разработки рекомендаций по оптимизации условий труда. ВЫВОДЫ 1. У сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий в структуре общей заболеваемости первое ранговое место занимают болезни органов дыхания (48,5 % и 65,7 % соответственно), второе место - болезни органов пищеварения (16,4 % и 19,2 %), на третьем месте у сотрудников биохимических лабораторий - болезни костномышечной системы (14,1 %), а у сотрудников бактериологических лабораторий - болезни кожи и подкожной клетчатки (9,0 %). 2. По частоте встречаемости синдромов иммунной недостаточности у работников биохимических и бактериологических лабораторий инфекционный синдром является основным (93,1% и 90,7% соответственно). Аллергический синдром, как изолированный, так и 19 3. 4. 5. 6. 7. в сочетании с инфекционным синдромом, чаще встречается у работников бактериологических лабораторий. Однотипными изменениями показателей иммунограммы сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий являются увеличение количества нейтрофилов, CD 95 клеток, уровня Ig M, ЦИК и активности системы комплемента при одновременном снижении количества лимфоцитов, лизосомальной и спонтанной НСТ-активности нейтрофилов. У сотрудников биохимических лабораторий в сравнении с работниками бактериологических лабораторий зарегистировано большее число изменений иммунологических показателей, проявившееся в достоверном увеличении числа нейтрофилов на фоне их снижения функционального резерва, падении относительного числа CD 11b, CD 16, CD 20, CD 25, CD 56 и HLADR лимфоцитов и повышении концентрации циркулирующих иммунных комплексов. Условия труда в биохимических и бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений характеризуются комплексом факторов, из которых наиболее неблагоприятное воздействие на организм работающих оказывает химический (кислоты, хлор), физический (шум, низкая искусственная освещенность), биологический (бактериальная обсемененность воздуха) и условия труда сотрудников лабораторий являются вредными 3 класса 3 степени. У сотрудников лабораторий выявлены прямые взаимосвязи между концентрацией хлора в воздухе рабочей зоны и количеством лимфоцитов крови; показателем относительной влажности воздуха производственной среды и уровнем IgM; уровнем шума и уровнем IgM. Обратные взаимосвязи определены между температурой воздуха рабочей зоны и значением CH 50; относительной влажностью воздуха и уровнем СD 20 лимфоцитов; уровнем искусственной освещенности на рабочих местах и лизосомальной активностью нейтрофилов и уровнем С1 компонента комплемента; стажем работы и числом СD 34 лимфоцитов и уровнем С1 компонента комплемента. Разработаны рекомендации по оптимизации условий труда работников лабораторной службы лечебно-профилактических учреждений на основании установленного воздействия комплекса факторов производственной среды на состояние здоровья и иммунной системы данной кагорты работников. 20 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. 2. 3. 4. Рекомендуется включать врача аллерголога-иммунолога в перечень специалистов, согласно приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)», при проведении периодических профилактических медицинских осмотров у сотрудников биохимических и бактериологических лабораторий. Рекомендуется внедрять в рабочий процесс лабораторий автономные системы лабораторной аппаратуры, исключающие участие сотрудников лабораторий. Руководителям лечебно-профилактических учреждений рекомендуется использовать в работе методические рекомендации МР № 09/35/04-2798-08 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарнопротивоэпидемических (профилактических) мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях», которык содержат комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на сохранение здоровья медицинского персонала. Своевременно проводить аттестацию рабочих мест и оценку условий труда женщин в соответствии с требованиями санитарных правил и норм СанПиН 2.2.0.555-96 «Гигиенические требования к условиям труда женщин». СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Оборина, С.В. Оценка лечебно-профилактических учреждений Челябинской области и профессиональная заболеваемость медицинских работников / С.В. Оборина, Г.В. Романова, А.И. Семенов // Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и защиты прав потребителей в Челябинской области. Материалы X съезда организаторов госсанэпидслужбы, гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и дезинфекционистов Челябинской области, посвященного 85-летию образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Челябинск, 2007. – С.98-100 2. Оборина, С.В. Состояние иммунной системы и условия труда работников лабораторий лечебно-профилактических учреждений / Л.Ф. Телешева, С.В. Оборина // Современные проблемы экологии, 1. 21 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. микробиологии и иммунологии: материалы региональной научной конференции молодых ученых. - Екатеринбург-Пермь, 2007. – С.159-161. Оборина, С.В. Условия труда и состояние здоровья медицинских работников лабораторий лечебно-профилактических учреждений / С.В. Оборина, А.И. Семенов, Г.В. Романова // Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации: материалы X Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. Книга II - Москва, 2007. – С.1244-1246. Оборина, С.В. Изучение влияния факторов производственной среды на состояние иммунной системы медицинских работников лабораторий лечебно-профилактических учреждений / С.В. Оборина // Экология в высшей школе: синтез науки и образования: материалы Всероссийской научно-практической конференции. Челябинск, 2009. – С. 258-262. Оборина, С.В. Особенности состояния иммунной системы работников лабораторий лечебно-профилактических учреждений / С.В. Оборина, Л.Ф. Телешева // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды научной сессии, посвященной 65-летию медицинской академии. - Челябинск, 2009. – С.71. Оборина, С.В. Профессиональная заболеваемость и условия труда медицинских работников / С.В. Оборина, В.В. Харунжин // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды научной сессии, посвященной 65-летию медицинской академии. - Челябинск, 2009. – С.72-73. Оборина, С.В. Труд и здоровье медицинских работников лабораторий лечебно-профилактических учреждений / С.В. Оборина // Материалы VII итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. – Челябинск, 2009.– С.97-98. Оборина, С.В. Факторы риска здоровья медицинских работников / С.В. Оборина, В.В. Харунжин, Л.Ф. Телешева // Современные технологии и проблемы поликлинической помощи. Выпуск XIII. Челябинск, 2009. – С.121-123. Оборина, С.В. Принципы оценки иммунной системы работников клинико-лабораторной службы в зависимости от факторов производственной среды / С.В. Оборина, В.В. Харунжин, Л.Ф. Телешева // Вестник Южно-Уральского государственного университета. –2010. - № 19 (195). – С. 60-63. – Серия «образование, здравоохранение, физическая культура». 22 Оборина Светлана Валерьевна ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ НА СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ЛАБОРАТОРИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ 14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология 14.02.01 – гигиена Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2010 Отпечатано в типографии BNL. Подписано в печать 17.11.10 г. Формат 60х84. Гарнитура Arial Cyr. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз.
