ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ СТРОЕНИЙ И ДОМАШНЕГО

ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ
СТРОЕНИЙ И ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА
ГРАЖДАНСКИЙ
СТРАХОВОЙ
ДОМ
«___» _________________ 200___г.
ПРИ ЗАПОЛНЕНИИ ЗАЯВЛЕНИЯ, В КВАДРАТИКЕ, НАПРОТИВ НУЖНОГО ОТВЕТА, ПОСТАВИТЬ ЗНАЧОК «»
Страхователь: ___________________________________________________ тел. _________________
Паспорт: № ______________________________ дата выдачи: «____» _________________________г.,
кем выдан_____________________________________________________________________________
Адрес регистрации: _____________________________________________________________________
Прошу принять на страхование предметы, указанные в данном заявлении, находящиеся по адресу:
______________________________________________________________________________________
ПРАВО НА СТРОЕНИЕ:
 собственник,  арендатор,  совладелец (какая часть строения принадлежит Страхователю (Выгодоприобретателю) в % ___)
Если Страхователь является совладельцем, то строение страхуется:
 целиком,  в части принадлежащей Страхователю (Выгодоприобретателю)
Документы, подтверждающие имущественный интерес Страхователя (Выгодоприобретателя):
 договор купли-продажи,  свидетельство о собственности,  договор аренды,  иное _________
______________________________________________________________________________________
Выгодоприобретатель: ____________________________________________ тел. _________________
Паспорт: № ______________________________ дата выдачи: «____» _________________________г.,
кем выдан_____________________________________________________________________________
ОПИСАНИЕ ОСНОВНОГО СТРОЕНИЯ:
Состояние строения:  законченный объект,  незаконченный объект строительства.
Год: постройки _______ , последнего капитального ремонта ______ ; Общая площадь (кв. м.) _______
Габаритные размеры (м): длина_____, ширина_____, высота_____. Кол-во этажей (без мансарды):___
Несущие элементы:  железобетон,  кирпич,  железо,  бревно,  брус,  деревянный каркас
 деревянные щиты,  иное ____________________________________________ .
Межэтажные перекрытия:  железобетон,  дерево,  железо,  иное _______________________
 Страховая сумма по строению (включая инженерное оборудование) __________________________.
НАЗНАЧЕНИЕ ОБЪЕКТА
 жилой дом,  дачный дом,  коттедж,  иное ______________________
ФУНДАМЕНТ ТИП:  столбчатый  ленточный  ж/б плита
ВЫСОТА над уровнем земли (м.) ______
МАТЕРИАЛ:  кирпич  бетон  блочный  столбы  иное ___________________________
РАЗМЕР (м)
(длширвыс)
ПОДВАЛ
(цокольный этаж)
1-ый ЭТАЖ
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
- вагонка, - фанера, - кирпич,
- сайдинг, - иное_____________
2-ой ЭТАЖ
3-ий ЭТАЖ
МАНСАРДА
(под крышей)
ПРИСТРОЙКА
(гараж, веранда)
КРЫША
ВНЕШНЯЯ ОТДЕЛКА
ВНУТРЕННЯЯ ОТДЕЛКА
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
- вагонка, - окраска, - обои,
- фанера, - иное __________
 металлическая  шифер  черепица  мягкая кровля  иное
________________________
НАЛИЧИЕ КОММУНИКАЦИЙ И ОБОРУДОВАНИЯ (в основном строении):
Электричество
 да  нет
Газ
 да  нет
Водопровод
 да  нет
Канализация
 да  нет
Отопление:  печь  камин  теплосеть  иное ______________
Инженерное оборудование в строении, принимаемое на страхование (стоимость оборудования входит в страховую
сумму строения).
№
п/п
Наименование
(модель, серийный номер)
Страна
изготовитель
Год изготовления
КолСтраховая
во cyммa _______
ДРУГИЕ СТРАХУЕМЫЕ СТРОЕНИЯ НА УЧАСТКЕ СТРАХОВАТЕЛЯ.
(Заполняется при страховании других строений на участке страхователя. При стоимости строения свыше
экв. USD 5000 необходимо дополнительно заполнить на каждое страхуемое строение «Описание строения»)
Наименование строения
Размер (м.)
Этажность Основной материал Страховая сумма, ______
(длширвыс.)

1.

2.

3.
ПРОЦЕНТНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СТОИМОСТИ ЭЛЕМЕНТОВ КАЖДОГО СТРОЕНИЯ, В ОБЩЕЙ
СТРАХОВОЙ СУММЕ СТРОЕНИЯ
(заполняется, когда Страхователь не согласен с нормативом установленным ООО «СК «Гражданский страховой дом»).
Норматив ООО «СК
«Гражданский страховой дом»
Фундамент
Несущие
стены
14%
25%
Перекрытия, Крыша
полы
(кровля)
19%
6%
Окна,
двери
11%
Отделка Прочее
11%
14%
1
Устанавливает
2
Страхователь по
объектам
3
Выплаты страхового возмещения будут производиться в пределах, приходящихся на пострадавшие элементы
строения, в соответствии с таблицей.
ОПИСАНИЕ ДОМАШНЕГО ИМУЩЕСТВА (заполняется при страховании домашнего имущества):
При страховании домашнего имущества, заполняется приложение «Опись домашнего имущества».
 Страховая сумма домашнего имущества: ________________________________________________.
РИСКИ, КОТОРЫЕ НЕОБХОДИМО ЗАСТРАХОВАТЬ:
 да  нет
Пожар
Кража со взломом, грабеж и разбой
 да  нет
Удар молнии
Злоумышленные (противоправные) действия третьих лиц
 да  нет
Залив
Наезд транспортных средств
 да  нет
Взрыв
Повреждение
 да  нет
Стихийные бедствия
Падение на застрахованное имущество пилотируемых
 да  нет
 да  нет
 да  нет
 да  нет
 да  нет
летательных аппаратов или их частей
ОБЩАЯ СТРАХОВАЯ СУММА:
Страховая сумма (равна сумме строк , , , , ): _______________________________________.
Договором страхования устанавливается безусловная франшиза:  нет,  _____________________
СРОК СТРАХОВАНИЯ:
Срок страхования _______ месяцев: с «____» _____________200__г. по «____» ____________ 200__г.
ПРОТИВОПОЖАРНЫЕ МЕРЫ на участке страхователя:
 - огнетушители (количество________ шт., тип _______________)  -запас песка не менее 1 куб. м.;
 - круглогодичный водопровод, укомплектованный пожарным шлангом.
ОСОБЫЕ ФАКТОРЫ (имеющие значение для оценки степени риска):
(Если «да», то подчеркните присутствующие факторы и поясните в дополнительных условиях)
Имеет ли место быть один (или более) из нижеследующих факторов, увеличения риска?  да,  нет.
На месте страхования применяется открытый огонь, сварка, ведутся строительные, монтажные, ремонтные работы. За три года,
предшествующие заключаемому договору страхования, ущерб в отношении страхуемого имущества составил от 2% до 5% от страховой
суммы по заключаемому договору. Природные опасности и/или опасное соседство.
Имеет ли место быть один (или более) из нижеследующих факторов, уменьшения риска?  да,  нет
Охранная и/или пожарная сигнализация с выводом на пульт круглосуточного дежурного. Круглосуточный дежурный или охранник на
участке страхователя.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
ОСМОТР ОБЪЕКТА СТРАХОВАНИЯ:
 -осмотр не проводился, предоставлены фотографии,
 - осмотр произведен, кем _______________________ , когда «__» _______________ 200__ г.
Представитель Страховщика:__________________________ тел. ______________ Подпись _________
Все сведения, сообщенные мною в настоящем заявлении, являются полными и достоверными.
Я обязуюсь немедленно сообщить Страховщику обо всех изменениях в этих сведениях.
Страхователь: ________________________________________ Подпись: _________________________