АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ Просим Вас отнестись к заполнению

АНКЕТА – ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим Вас отнестись к заполнению настоящего Заявления со всем вниманием. Правильное и полное заполнение позволит Вам сэкономить
время при оформлении Договора страхования. Данное Заявление носит предварительный характер. На основании сведений, полученных
из него, специалистами ВСК могут быть поставлены дополнительные вопросы, ответы на которые необходимы для определения степени
риска и заключения Договора страхования. Пожалуйста, убедитесь, что все необходимые сведения указаны максимально подробно и точно.
При сообщении Вами неправильных или неполных сведений Договор страхования, заключенный на основании указанных
в настоящем Заявлении сведений является недействительным.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ (ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ)
1.1.
Ф.И.О.
1.2.
Адрес регистрации (индекс)
1.4
Адрес фактического
Проживания (индекс)
Уведомления присылать по
адресу:
1.5
Дата и место рождения
1.6.
Контактная информация
(телефон, E-mail)
Домашний:
Служебный:
Мобильный:
E-mail:
1.7.
Паспортные данные
Серия ________ №
1.8.
Семейное положение
1.3.
Адресу регистрации
Адресу фактического проживания
Другому (индекс): __________________________________________________________________
выдан ____________________________________
1.9.
Гражданство
1.10
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом?
1.11.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)
да
нет
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ СТРАХОВАТЕЛЯ (ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ)
2.1.
Настоящее место работы
2.2.
Наименование организации
2.3.
Юридический адрес
2.4.
Должность
собственное дело
по найму
Стаж работы в данной компании: _________
3. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ 1-ой ОЧЕРЕДИ:
3.1.
Наименование организации
3.2.
Юридический адрес,
телефон
3.3.
Менеджер в банке (ФИО, тел.,
e-mail)
4. ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА
4.1.
Кредитный договор
№ _____________________ от "_____" ____________________ 200___г.
4.2.
Размер кредита/текущая
ссудная задолженность
сумма задолженности/валюта _________________
4.3.
Срок кредита
________________ (месяцев)
Текущая процентная ставка
_________ % (процентов годовых)
по кредиту
Настоящее Заявление является неотъемлемой частью договора страхования №________________________ от ________________
4.4.
Страхователь получил согласие лиц, указанных в заявлении (договоре, полисе), на обработку СОАО «ВСК», включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение,уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных, указанных в заявлении (договоре, полисе), в целях заключения и исполнения договора страхования, а также разработки новых продуктов
и услуг в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Страхователь обязуется передать СОАО «ВСК» полученные
согласия при подписании заявления (заключении договора)».. Указанные мною данные предоставляются в целях заключения договора страхования и исполнения
договорных обязательств, а так же разработки СОАО «ВСК» новых продуктов и услуг и информирования меня об этих продуктах и услугах. СОАО «ВСК» может проверить
достоверность предоставленных мною персональных данных, в том числе с использованием других операторов, а так же использовать информацию о неисполнении и/или
ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг и заключении новых договоров. Согласие предоставляется с
момента подписания настоящего Заявления на страхование и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. По истечении указанного срока
действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве.
Приложения, являющиеся неотъемлемой частью настоящей Анкеты-заявления:
(Приложения заполняются в соответствии с требованиями Выгодоприобретателя 1-й очереди)
Приложение «Страхование от несчастных случаев и болезней Застрахованного лица»
Приложение «Страхование риска утраты, повреждения недвижимого имущества»
Приложение «Страхование риска утраты права собственности на недвижимое имущество»
Страхователь (Застрахованное лицо) _________________________
фамилия, имя, отчество
Анкету-заявление принял, правильность заполнения проверил.
_____________
(подпись)
“ _____“ __________________
(дата заполнения)
________________________________/_________________/
Должность/подпись сотрудника филиала СОАО ВСК
Приложение «Страхование от несчастных случаев и болезней Застрахованного лица»
к Анкете – Заявлению от ____________ года.
1.
2.
Застрахованное лицо (Ф.И.О.)
Страховая сумма по страхованию
от несчастных случаев и болезней
__________________________________
(указать валюту)
Срок
страхования
_________
(месяцы)
3. Страховые риски в части страхования от несчастных случаев и болезней (Заполнить: либо «Да», либо
«Нет»)
3.4.
Вред, причиненный здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая, происшедшего в период
действия договора, и приведший к установлению Застрахованному инвалидности I - II группы не
позднее одного года со дня наступления страхового случая.
Вред, причиненный здоровью Застрахованного вследствие заболевания, диагностированного в период
действия договора страхования, и приведшего к установлению Застрахованному инвалидности I - II
группы не позднее одного года со дня установления диагноза.
Смерть Застрахованного в результате несчастного случая, происшедшего с Застрахованным в период
страхования
Смерть Застрахованного по причинам иным, чем несчастный случай
3.5.
Временная нетрудоспособность в результате несчастного случая
нет
3.6.
Временная нетрудоспособность в результате заболевания
нет
3.1.
3.2.
3.3.
да
да
да
да
4. Выгодоприобретатель 2-ой очереди: (Выбрать нужное)
V Наследники по закону
Другое лицо: (при выборе данного пункта – заполнять нижеследующие поля по Выгодоприоретателю 2-й очереди)
Ф.И.О.
Дата и место рождения
Паспортные данные
серия________ №
Выдан____________________________________
Гражданство
Адрес регистрации,
контактный телефон
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
(при наличии)
Анкета «Здоровье Застрахованного лица»
5
Рост (см)
6.
Артериальное давление (последнее измерение, мм. рт. ст.)
(если “да”, то - среднее количество
Курите ли Вы сейчас?
сигарет в день) :
Алкоголь (количество и вид алкоголя в неделю)
7.
8.
9.
Вес (кг)
_______ (сигарет/день)
Укажите, пожалуйста, наименование и адрес медицинского учреждения, в котором Вы наблюдаетесь, стоите на учете, проходите
лечение (заполняется в обязательном порядке): по месту жительства прохожу мед обследование, на учете не состою
Нарушения здоровья (Заполнить: либо «Да», либо «Нет»)
Сердечно-сосудистая система
10
Варикозное расширение вен
11.
Тромбофлебит
нет
нет
12.
Стенокардия
нет
13.
Инфаркт миокарда в прошлом
нет
14.
Ишемическая болезнь сердца
нет
15.
Гипертония
нет
16.
Ревмокардит
нет
17.
Врожденные пороки сердца
нет
18.
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
нет
19.
Эпилепсия
Нервная
система
20.
Рассеянный склероз
нет
21.
Инсульт
нет
22.
Паралич, парез
нет
23.
Болезнь Паркинсона
нет
24.
Сотрясение головного мозга
нет
25.
Полиомиелит
нет
26.
Вегето–сосудистая дистония (симптомы, проявления)
нет
27.
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
Пищеварительная система
28.
Гастрит
29.
Язва желудка
Страхователь (Застрахованное лицо) _________________________
фамилия, имя, отчество
Анкету-заявление принял, правильность заполнения проверил.
нет
нет
_____________
(подпись)
“ _____“ __________________
(дата заполнения)
________________________________/_________________/
Должность/подпись сотрудника филиала СОАО ВСК
30.
Язва двенадцатиперстной кишки
нет
31.
Гепатит в прошлом
32.
33.
34.
Холецистит, желчекаменная болезнь
Цирроз печени
Панкреатит
нет
нет
нет
35.
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
нет
Дыхательная система
36.
37.
Бронхиальная астма
Хронический бронхит
38.
39.
40.
41.
Пневмокониоз
Эмфизема
Туберкулез
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
нет
нет
нет
нет
нет
Почки
42.
43.
44.
45.
Мочекаменная болезнь
Пиелонефрит
Гломерулонефрит
Опущение почки (нефроптоз)
нет
46.
47.
Единственная почка
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
нет
нет
нет
нет
48.
Анемия
Кровь
49.
Лейкемия
нет
нет
50.
Гемофилия
нет
51.
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
Эндокринная система
нет
52.
53.
Сахарный диабет
Гипертиреоз
54.
Зоб нетоксический
нет
нет
55.
Тиреоидит
нет
56.
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
Костно-мышечная система
57.
Остеохондроз
нет
58.
Ревматизм
нет
59.
Артрит
нет
60.
Грыжа межпозвоночного диска
нет
61.
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
Опухоли
нет
62.
Доброкачественные опухоли (фибрознокистозная мастопатия, миома матки,
эндометриоз, гиперплазия предстательной
железы и др.)
63.
Злокачественные опухоли (рак)
нет
64.
Другие заболевания (если «Да» указать):
нет
65.
Нарушение зрения (если «да», укажите
степень нарушения)
66.
Нарушение слуха (если «да», укажите
степень нарушения)
67.
68.
69.
нет
нет
Другие события медицинского характера не
указанные Вами выше, по которым Вы проходили
обследование
или
лечение:
заболевания,
операции, госпитализация, беременность/срок, как
протекает/, ранения (включая несчастные случаи,
травмы и их последствия, в каком году) (если «Да»
указать):
Планируется ли оперативное лечение в
течение года?
нет
нет
нет
Являетесь ли инвалидом III группы?
Страхователь (Застрахованное лицо) _________________________
фамилия, имя, отчество
Анкету-заявление принял, правильность заполнения проверил.
_____________
(подпись)
“ _____“ __________________
(дата заполнения)
________________________________/_________________/
Должность/подпись сотрудника филиала СОАО ВСК
65.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
(Раздел заполняется, если страховая сумма находиться в пределах от 100 000 долларов США до 300 000 долларов США,
Свыше 300 000 долларов США заполняются дополнительные документы)
Образование
66.
Трудовой стаж на данном предприятии, в данной должности
67.
Предыдущие места работы (за последние 5 лет)
68.
Близкие родственники, семья (ФИО, место работы)
69.
Отношение к воинской службе (военнообязанный/ невоеннообязанный)
70.
Личная кредитная история (когда, где брались кредиты, на какой срок, в
каком размере, как погашались)
71.
Информация о
сотрудников) *
72.
Кредитная история предприятия (когда, где брались кредиты, на какой
срок, в каком размере, как погашались) *
73.
Наличие неурегулированных и урегулированных споров, претензий с
участием Клиента (или предприятия*)
74.
Наличие в настоящее (в прошлом) время судимости (год/статья)
75.
Наличие действующих полисов ОАО «ВСК» по страхованию от
несчастных случаев и болезней
если «ДА», то указать - Полис №, страховая сумма, срок страхования )
76.
Имеете ли Вы какие-то потенциально опасные для Вашего здоровья
привычки (хобби-охота и т.д.), занимаетесь ли Вы потенциально
опасными видами спорта (подводное плавание, скалолазание, горные
лыжи и т.д. парапланеризм, управление летающими аппаратами и т.п.,
77.
Имеются ли какие-то опасные занятия,
повседневной деятельностью/работой
предприятии
(сфера
деятельности,
количество
связанные
с
Вашей
*Графы заполняются в случае, если Страхователь является руководителем (собственником) предприятия.
Я, чья жизнь принимается на страхование, заявляю, что вышеуказанные сведения, внесенные мной или от моего имени в
настоящее заявление соответствуют действительности и будут являться частью договора страхования. Я даю разрешение
СОАО «ВСК» на получение медицинской информации от любого врача, у которого я когда-либо консультировался и/или лечился. Инвалидом 1-й или 2-й группы не являюсь. Я понимаю, что при сообщении неправильных или неполных сведений
договор страхования является недействительным. С условиями страхования ознакомлен и согласен.
Страхователь (Застрахованное лицо) _________________________
фамилия, имя, отчество
Анкету-заявление принял, правильность заполнения проверил.
_____________
(подпись)
“ _____“ __________________
(дата заполнения)
________________________________/_________________/
Должность/подпись сотрудника филиала СОАО ВСК
Приложение «Страхование риска утраты, повреждения недвижимого имущества»к Анкете – Заявлению от __________ г.
__________________________
______________ (указать валюту)
1.
Страховая сумма по страхованию имущества:
2.
Собственники
Ф.И.О. (наименование организации) /доля/ дата рождения
3.
На страхование принимается:
4.
Внутренняя отделка и оборудование:
5.
Адрес объекта страхования:
6.
Год постройки здания /последнего капитального ремонта
7.
Тип здания
8.
Межэтажные перекрытия
9.
Общая площадь объекта страхования
10.
Количество этажей?
квартира
Срок
страхования
жилой дом (строение)
_________ (месяцы)
земельный участок
исключается
включается
Характеристика недвижимого имущества
Кирпичный
Монолитный
Блочный
Панельный
Деревянный
Железобетон
Дерево
_________________2
____________ (м )
Иное _______________
Смешанные
Иное
Заполняется при страховании строений
11.
С осмотром
12.
Количество окон/дверей
Без осмотра
13.
Материал кровли
Металлочерепица
14.
Фундамент
Ленточный
15.
Отопление
Центральное
16.
Электричество
Да
18.
Водоснабжение
Центральное
19.
Канализация
Септик
Шифер
Металлические листы
Столбчатый
Нет
17. Газ
Кесон
Монолитный
Газовый котел
Колодец
Да
Печное
Бутобетонный
Иное _________
Иное _______________
Иное _______________
Нет
Скважина
Центральная
Битумно-картонные листы
Иное _______________
Иное _______________
Другие объекты, расположенные на земельном участке, но перечисленные в Приложении, на страхование не принимаются.
Сигнализация
______________
Решетки/ставни
Охрана
20.
Средства и системы безопасности
21.
Застраховано ли указанное в настоящем заявлении недвижимое
имущество в другой страховой компании?
Да
Нет
22.
Проводятся/планируются ремонтные работы?
Да
Нет
23.
Имеются ли внутренние и/или внешние повреждения
имущества?
Да
Нет
Если «Да», то укажите какие:
24.
Наличие дефектов?
Да
Нет
Если «Да», то укажите какие:
25.
Наличие (планируется) перепланировка/переоборудование
объекта?
Да
Нет
26.
Строение (полностью или частично) сдаётся внаём?
Да
Нет
27.
Наличие незавершённого строительства?
Да
Нет
28.
Баня, бассейн / нахождение бани (сауны), бассейна под одной
крышей со строением?
Да
Нет
29.
Наличие других сведений об объекте, влияющих на степень
риска?
Да
Нет
Нет
Иное
Если «Да», то укажите, в какой страховой
компании, от каких рисков, на какую страховую
сумму и срок:
Если «Да», то укажите какие:
Обязуюсь предоставить по требованию сотрудника страховой компании дополнительную информацию о недвижимости.
Я соглашаюсь с тем что, Страховщик не несет ответственности за страховые события, которые явились следствием имеющихся
повреждений на момент заключения договора страхования по рискам, указанным в договоре страхования.
При пролонгации/продлении договора страхования я обязуюсь по запросу Страховщика предоставить документы из эксплуатирующей
организации о том, что дом не признан аварийным в установленном законом порядке.
При наступлении страхового случая по риску «Гибель или повреждение застрахованного имущества в результате конструктивных дефектов»
я обязуюсь предоставить Страховщику в целях принятия решения о выплате страхового возмещения следующие документы:
 паспорт жилого дома (строения);
 надлежащим образом заверенные копии акта государственной комиссии о приемке жилого дома (строения) в эксплуатацию;
 акт обследования технического состояния жилого дома выданного муниципальным/административным органом;
 заключение соответствующей уполномоченной экспертной организации об оценке технического состояния конструкции имущества,
произведенное за счет средств Страхователя, с указанием причин повреждений, а также технологии и стоимости затрат на
восстановительный ремонт с учетом износа на заменяемые элементы и материалы.
Страхователь (Застрахованное лицо) _________________________
фамилия, имя, отчество
Анкету-заявление принял, правильность заполнения проверил.
_____________
(подпись)
“ _____“ __________________
(дата заполнения)
________________________________/_________________/
Должность/подпись сотрудника филиала СОАО ВСК