ЗАЯВЛЕНИЕ на страхование гражданской ответственности юридических лиц ООО «БИН Страхование» От _____________________________________________________________ / Ф.И.О. / наименование организации / в лице ____________________________________________________________/ должность и Ф.И.О. руководителя / действующего на основании _______________________________________________________________________ Прошу заключить Договор страхования гражданской ответственности юридических лиц при эксплуатации производственных помещений или строений на основании «Правил страхования гражданской ответственности юридических и физических лиц» ООО «БИН Страхование» от 01.03.2013 г. с учетом сведений, указанных в настоящем заявлении. Выбранное в каждом разделе заявления отметить 1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ Полное наименование: Руководитель (должность, Ф.И.О.): Адрес: ИНН Банковские реквизиты: ОГРН 2. СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ (если Застрахованным лицом является Страхователь, то графа не заполняется) 3. СВЕДЕНИЯ ОБ ЭКСПЛУАТИРУЕМОМ ЗДАНИИ/ПОМЕЩЕНИИ здание помещение 3.1. Тип имущества: иное ____________________________________________________________ (указать) 3.2. Имущественное право Страхователя (Застрахованного лица): собственность оперативное управление хозяйственное ведение аренда иное законное основание: __________________________________________ (указать) 3.3. Местонахождение (адрес) имущества (территория страхования): 3.4. Год постройки: 3.5. Год последнего капитального ремонта: 3.6. Расположение здания: отдельностоящее примыкающее 3.7. Количество этажей в здании: 3.8. Общая площадь здания, м2: 3.9. Средняя стоимость м2 в здании: 3.10. Занимаемый этаж (в случае если эксплуатируется часть здания): 3.11. Площадь занимаемого помещения, м2 (в случае если эксплуатируется часть здания): 3.12. Материал стен: 3.13. Материал перекрытий: 3.14. Материал кровли: 1 3.15. Состояние инженерных коммуникаций (водопроводной сети, отопительной системы, канализации, электросети, газовых коммуникаций и т.д.) 3.16. Наличие исправной автоматической пожарной сигнализации: 3.17. Наличие аквариума емкостью более 100 л: 3.18. Наличие исправной охранной сигнализации: 3.19. Доступ в здание/помещение: удовлетворительное неудовлетворительное инженерные коммуникации эксплуатируются более 40 лет нет есть нет есть нет есть свободный пропускная система иное____________________________________________________________ (указать) 3.20. Наличие неисполненных предписаний со стороны органов пожарного надзора: 3.21. На территории здания/помещения: 3.22. Общее состояние здания/помещения: 3.23. Инфраструктура, расположенная в непосредственной близости от здания (в пределах 100 м): 3.24. Категория/характер использования здания/помещения: нет есть есть баня/сауна/печи/камины осуществляются взрывоопасные производства осуществляются сварочные производства осуществляются промышленные производства, с использованием легковоспламеняющихся/горючих материалов/веществ хранятся легковоспламеняющиеся/горючие материалы/вещества удовлетворительное аварийное состояние торговые помещения административные и офисные помещения складские помещения помещения гостиничного типа предприятия общественного питания помещения бытового обслуживания населения производство (за исключением опасных производственных объектов) проведение спортивно-зрелищных и культурно-просветительных мероприятий станции технического обслуживания транспорта иное ____________________________________________________________ (указать) 3.25. Аренда эксплуатируемого здания/помещения: 4. УСЛОВИЯ СТРАХОВАНИЯ 4.1. Страховая сумма: 4.2. Лимиты ответственности: 4.3. Франшиза: 4.4. Срок страхования: 4.5. Страховые случаи: нет да причинение вреда жизни, здоровью третьих лиц; причинение вреда имуществу третьих лиц. которые возникли по вине Страхователя (Застрахованного) вследствие: - пожара, а также воздействия продуктов горения, воздействия мер пожаротушения (воздействие водой, пеной), применяемых с целью предотвращения дальнейшего распространения огня; - взрыва газа; - залива в результате воздействия воды и/или других жидкостей из водопроводных, канализационных, отопительных, противопожарных и других жидкостенесущих систем и емкостей; - механических повреждений. 2 5. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 5.1. Информация о ранее заключенных договорах страхования гражданской ответственности юридических лиц перед третьими лицами: (наименование страховщика, дата начала и окончания договора страхования, страховые суммы, страховые выплаты, заявленные убытки) 5.2. Информация о действующих договорах страхования гражданской ответственности юридических лиц перед третьими лицами: (наименование страховщика, дата начала и окончания договора страхования, страховые суммы, страховые выплаты, заявленные убытки) 5.3. Наличие за последние 5 лет заявленных или урегулированных претензий Нет третьих лиц по случаям Да:_____________________________________________________________ причинения Страхователем ___________________________________________________________________ (указать причины, размер нанесенного ущерба) (Застрахованным лицом) вреда их жизни, здоровью или имуществу : 5.4. Наличие в настоящий момент обстоятельств, которые могут послужить основанием для предъявления претензии: 5.5. Иная информация: Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден. Страхователь: ___________________________ _________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Дата заполнения: ___________________________ 3