К вопросу о различиях в клинике постстрессовых расстройств

К вопросу о различиях в клинике постстрессовых расстройств.
Смирнов А.В., Гарасим И.Л.
Кафедра психиатрии и наркологии С-Петербургской Государственной Медицинской
Академии им. И.И. Мечникова
Понятие постстрессовые расстройства или социальнострессовые расстройства
широко используется в современной отечественной литературе, в т.ч. и как синоним
понятия ПТСР. Зачастую эти два понятия путают и называют ПТСР любое последствие
экстраординарных стрессовых событий. Это вносит затруднения в понимания сущности
различного вида стресса и в подбор адекватной терапии.
Чаще всего эта путаница касается состояний у ветеранов боевых действий. С
целью сравнения было проведено обследование групп ветеранов локальных военных
конфликтов (Афганистан – 56 человек, Чечня – 32 человека), и лиц перенесших
кратковременное травматическое стрессовое событие (автокатастрофа – 4 человека,
разбойное нападение – 9 человек, изнасилование – 2 человека). Обследование
изучаемых групп показало наличие как сходств, так и различий в клинике
постстрессовых расстройств.
Так если во второй группе клиническая картина полностью укладывалась в
рамки ПТСР, то в первой группе клиника была более сложной. А именно, наряду с
тревожным («опасение повторения») и депрессивным («вина выжившего») отмечался и
т.н. «тоскливо-ностальгический» вариант репереживания событий, имевших место в
период службы. Этот последний не укладывался в традиционно описываемую картину
ПТСР и в зависимости от степени выраженности мог либо дополнять клинику ПТСР,
либо составлять отдельное особое состояние, дополняемое симптомами ПТСР или
другими расстройствами. Наличие такой особенности заставило более внимательно
подойти к тем отличиям, которые имелись в структуре психотравмирующего
воздействия и его личностной переработке у ветеранов боевых действий, в сравнении с
другими лицами.
Рассматривая в целом, группу ветеранов локальных боевых действий можно
выделить следующие особенности
1. Участие в боевых действиях для некоторых из них, было трансформировано в своего
рода личную заслугу, повышающую самооценку, в т.ч. в качестве гиперкомпенсации за
перенесенные острые и хронические психические травмы (замещение «вины
выжившего» на «гордыню выжившего»). Как это было названо иронично одним из
обследованных - «трижды герой Земного шара». Этот защитный механизм (сочетание
реактивного образования с идеализацией) таким образом, предотвращает переживание
вины и стыда за действия, совершенные в период участия в боевых действиях, в т.ч. и
не переработанную «вину выжившего» (переживания вины перед погибшими
товарищами).
2. Множественные психические травмы («тяготы и лишения воинской службы»),
переносимые в период участия в боевых действиях рассматриваются многими
участниками боевых действий как их вклад в выполнение своего рода социального
договора между военнослужащим и «теми, кто его сюда послал». При этом
предполагается, что «те, кто послал» будут в дальнейшем должны за это предоставить
некую адекватную компенсацию. По возвращении, участники боевых действий до сих
пор сталкиваются с тем, что эта компенсация (как в моральном, так и в материальном
эквиваленте) отсутствует или не адекватна. В свою очередь, это порождает обиду и
нежелание интегрироваться в мирную жизнь («возвращаться»), пока не будет
«выплачена» ожидаемая «компенсация» (незавершенная ситуация).
Впрочем, не четкая обозначенность обязательств сторон («родина вас не
забудет»), даже в тех случаях, когда компенсация имелась, могла вести к
неудовлетворенности ветеранов ею.
3. Особенностью участия в боевых действиях являлось формирование сплоченных
микрогрупп, основанных на взаимовыручке, сотрудничестве и близких эмоциональных
отношениях, т.н. «боевое братство». Переживания принадлежности такой группе
являлись позитивными и значимыми для ветеранов, а лишение этой группы и
возвращение домой в среду сверстников с другими системами ценностей и более
дистантными отношениями порождало переживание утраты, сходные с травмой утраты
близкого человека или значимого социального окружения. Отсюда, ностальгия по
прошлому и стремление объединяться в аналогичные группы по признаку участия в
боевых действиях после возвращения.
4. Обстановка боевых действий, как правило, является ситуацией максимального
действия. Т.е. субъективно для многих это было наиболее значительной деятельностью
из возможных. Лишение этой деятельности также образует вакуум, который в мирных
условиях достаточно трудно заполнить. Попытки найти себе аналогичное применение,
связаны с поиском острых ощущений (опасные виды спорта, конфликты, алкоголь,
наркотики),
деятельности,
в
обстановке
напоминающей
боевую
(силовые,
криминальные структуры, МЧС), а также участия в новых боевых операциях
(наемничество, контрактная служба).
5. Обстановка боевых действий, как и вообще военной службы, является зачастую
достаточно структурированной извне по-своему наполнению, т.е. «все решают за тебя,
ты выполняешь приказ» и хотя индивидуальные решения также играют немалую роль,
однако являются скорее исключением, чем правилом. После возвращения к мирной
жизни, большинство ветеранов попадает в условия, когда выбор и ответственность,
связанная с ним становятся значительно более частыми, что для лиц с незавершенным
формированием характера является стрессом.
Эти отличия приводят к тому, что участие в боевых действиях может быть
рассмотрено не только как травматический стресс (травма, связанная с фрустрацией
потребности в безопасности, как при острых травматические стрессовые событиях
мирной жизни), но и как травма утраты (потеря друзей) и нарциссическая травма
(угроза отвержения и потери самоуважения вследствие совершения действий,
недопустимых по меркам мирной жизни). Возвращение к мирной жизни так же является
травмирующим и связано с утратой принадлежности к значимой группе, отсутствием
деятельности, адекватной по значимости, тревогой, связанной с увеличением свободы
и ответственности, угрозой нарциссической травмы, в связи с отсутствием ожидаемого
отношения со стороны «тех, кто туда посылал» и пересмотром совершенного в период
боевых действий.
Все выше перечисленное приводит к формированию отдельного вида
репереживания – тоскливо-ностальгического, которое приводит к тому, что ветеран
погружается в свои воспоминания, как бы закрываясь ими от настоящего и
компенсируя горечь утраты. Вторично эта симптоматика так же, как и ПТСР может
служить основой для формирования аддиктивного поведения, патохарактерологических
и невротических расстройств.
В отличие от ПТСР данные состояния требуют другого психотерапевтического
подхода, учитывая содержание и смысл психической травмы, стоящей за ними.
Являясь более поверхностным по отношению к симптоматике ПТСР (как и любое
защитное образование) ностальгическое репереживание блокирует успешную
реструктуризацию травмы индивидом, а также его возможные действия по обращению
за помощью к психологам и психотерапевтам. Психологи и психотерапевты при этом
рассматриваются,
как
потенциальная
угроза
успешному
образу
себя,
идентифицируются с «не выполнившими своих обязательств теми, кто туда посылал», а
также включаются в чуждую группу тех «кто там не был и этого не поймет». В связи с
этим, ностальгическое репереживание зачастую нуждается в психотерапевтической
проработке прежде, чем переходить к терапии ПТСР.
Указанные отличия являются принципиальными, определяя клиническую
картину и течение постстрессовых расстройств у ветеранов локальных боевых
действий. Их необходимо учитывать при разработке реабилитационных программ и
психотерапии с данной группой.