П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.К. Алиев ОБОСНОВАНИЕ
реклама
П.Н. Ромащенко, Н.А. Майстренко, А.К. Алиев ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ЛЕЧЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Непреднамеренное повреждение желчевыводящих протоков, несмотря на многолетнюю историю их выявления и устранения, остаётся наиболее сложным и драматичным разделом гепатобилиарной хирургии. Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии остаётся стабильной – 0,05-2,7%. Однако в последнее десятилетие увеличению ятрогенных повреждений желчных протоков (ЯПЖП) до 7% способствовало широкое внедрение лапароскопических технологий в лечении больных с желчнокаменной болезнью. Цель исследования – изучить результаты лечения ЯПЖП и обосновать выбор рациональных вариантов их лечения. Проанализированы результаты лечения 26 больных, поступивших в клинику факультетской хирургии лапароскопической выявления исследование, С.П. холецистэктомии повреждений (интраоперационная им. Федорова (ЛХЭ). желчных холангиография, эндоскопическая по Изучены протоков: чрездренажная ретроградная поводу ЯПЖП при диагностические выполнении возможности рентгенконтрастные фистулография), методики ультразвуковое холангиопанкреатикография, магнитно- резонансная холангиопанкреатикография. Проведенный анализ результатов обследования и лечения больных позволил установить, что с учетом международной классификации Европейской Ассоциации по эндоскопической хирургии (EAES, Италия, 2011г.) «ранние» ЯПЖП составили 75% больных, «поздние» - 15%. Хирургическая тактика лечения определялась типом ЯПЖП, учитывающим анатомическую локализацию (MBD – основные желчные протоки или NMBD – добавочные желчные протоки), характер и масштаб повреждения (О – окклюзия, ОС – полная, ОР – частичная, D – пересечение, DC – полное, DP – частичное, DLS – c дефектом ткани), наличие или отсутствие повреждения сосудов (VBI – или VBI+), времени обнаружения (Ei – ранняя интраоперационная, Ep – ранняя послеоперационная или L – поздняя), механизма повреждения (Me – механическое или ED – при помощи энергии). Среди «ранних» ЯПЖП были выделены 7 вариантов: а) тип повреждения NMBD DC VBI- Ep ME – у 6 пациентов; б) тип повреждения NMBD DP VBI- Ep ED – у 2; в) тип повреждения MBD 2 DP VBI- Ep ED – у 3; г) тип повреждения MBD 2 OP VBI- Ep ME – у 3; д) тип повреждения MBD 2 DC VBI- Ep ME – у 2; е) тип повреждения MBD 3 DC VBI- Ep ED – у 2; ж) тип повреждения MBD 4 DC VBI- Ep ME – у 1 . «Поздние» ЯПЖП позволили выделить 2 группы больных: а) тип повреждения NMBD DC VBI- L ED – у 6 пациентов; б) тип повреждения MBD 2 OP VBI- L ME – у 1. Установлено, что дренирующие или желчеотводящие операции выполнены всем категориям больных. Реконструктивные вмешательства в виде формирования билиодигистивных анастомозов с отключенной по Ру петле тонкой кишки были выполнены 5 пациентам, а восстановительные операции – 21 (шов холедоха на каркасном дренаже осуществлен у 5 больных; стентирование – у 6; снятие клипс – у 3; клипирование аберрантных протоков – у 2; лигирование добавочных желчных протоков – у 3; прошивание ходов Люшка – у 2). Летальных исходов среди пролеченных пациентов не было. У всех больных с каркасным дренированием и стентированием общего желчного протока проводились этапные замены дренажей и временных стентов на 3 и 6 месяце, с последующим их удалением на 9 месяц. Остальные больные повторных госпитализаций и оперативных вмешательств не требовали. Таким образом, предварительные результаты наших исследований свидетельствуют, что выбор рационального варианта хирургического лечения ЯПЖП должен определяться профессиональным мастерством хирурга, умеющим в каждом конкретном случае оценить основные факторы, представленные в международной классификации EAES, характеризующие ЯПЖП, и обладающим достаточным опытом в реконструктивновосстановительной гепатобилиарной хирургии.
