отзыв внепеченочных желчных протоков и его осложнений

отзыв
официального оппонента на диссертационную работу Погосяна Георгия
Арменаковича <<Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков,
реЗультаты хирургического лечения>), представленную на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01 .I7
- хирургия
Актуальность исследования
Основным методом лечения болъных желчнокаменной болезни
является холецистэктомия. Ежегодно в мире выполняется более 2 миллионов
подобных операциЙ. В целом по нашей стране холецистэктомия занимает
второе место среди всех выполняемых операций. Помимо открытой
холецистэктомии к традиционному лечению патологии желчного пузыря
добавились лапароскопические мчtпотравматичные вмешательства.
Частота травмы желчевыводящих путей
во
время
холецистэктомии составляет 0,060/о, при лапароскопическоЙ
-
<<открытой>>
0,6Уо. Уровень
пОСлеоперационной летальности
по данным отечественных и зарубежных
ХИРУРГОВ Колеблется от 2 до
При этом у 12-З0% больных повреждение
7О/о.
желчных путей tIриводит к р€lзвитию
рубцовой стриктуры протоков или
билиодигестивных соустий. Рецидив стриктуры после реконструктивных
операциЙ с применением транспеченочных дренажеЙ развивается у 4,5-25Оh
пациентов.
Проблема эта неоднократно обсуждалась на различных съездах и
конференциях, нередко предлагаются новые подходы к ее решению,
но
до
сих пор множество вопросов не имеют четких ответов.
Таким образом, хирургическое лечение ятрогенного повреждения
внепеченочных желчных протоков и
его осложнений,
оптимальной лечебной тактики, рацион€Llrъной
разработка
хирургической техники и
оценка методов профилактики специфических послеоперационных
осложнений являются весьма актуалъными в деле улучшения результатов
лечения тяжелого ятрогенного осложнения билиарной хирургии.
лечения пациентов с ятрогенным повреждением желчевыводящих путеи с
помощью изучения ближайших, отд€шенных результатов и качества жизни
оперированных.
Работа осуществлялась в рамках решения 4 основных задач, из числа
которых как наиболее значимые следует выделить изучение ближайших и
отдсLленных результатов лечения ятрогенного повреждения внепеченочных
желчевыводящих путей, исследование качества жизни оперированных и
существующей системы реабилитации оперированных.
Щиссертантом использов€lJIись
пациентов: ультр€lзвуковое
современные методы обследования
сканирование, рентгенологические методы,
компьютерная и магнитно-резонансная томография, лабораторные методы.
Обработка результатов проведена с помощью современных методов
статистического анагIиза.
Работа основана на анаJIизе резулътатов обследования и лечения |I4
пациентов с ятрогенной травмой желчных протоков, лечившихся на базе
клиники в отделениях торакоабдоминальной и гнойной хирургии ГБУЗ СК
<Ставропольская краевая клиническая больница) в период с 1989 -201.2гг.
Исследование основано на ретроспективном изучении историй
болезни пациентов и проспективном изучении ближайших и отд€Lленных
результатов и качества жизни оперированных.
Изучено качество жизни
у 42
пациентов (основная группа),
оперированных по поводу ятрогенной травмы внепеченочных желчных
путей. Помимо оценки качества жизни пациентов, перенесших
реконструктивно-восстановительные операции после ятрогенной травмы
иlили стриктуры желчных путей, проведено анкетирование 50 доноров
(контрольная группа) до сдачи крови.
Исполъзованные методы
исследования' качественныи
и
количественный состав больных полностью соответствуют поставленным
задачам и целям.
Степень обосновашности научных положений и рекомендаций,
сформулированных в диссертации
Щиссертация написана
в классическом стиле, состоит из введения,4
Глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 1бб
страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21, таблицей, 20
РисУНками, а также данными клинических наблюдений. Библиография
ВКЛЮЧает 225 источников из
них 141 отечественных и 84 иностранных.
ВО ВВедении автором подчеркивается акту€Lлъность
ОбОСнована цель
ВЫНОСИМые
исследования,
и определены задачи исследовани\ основные
rrоложения,
на защиту, приводятся сведениrI о новизне исследования, его
научно-практическом значении, результатах внедрения. Структура и
содержание введения принциrrи€Lпьных
возражений не вызывает.
В ОбЗоре литературы автором проведен многоплановый
ан€шиз
ИЗУЧаемОЙ проблемы. Проведен подробный анаJIиз наиболее часто
ВОЗНикаЮщих в послеоперационном периоде осложнений, а также способов
ИХ КОРРекции. Изложен совремеНныЙ взгляд на проблему выбора способа
ОПеРаТИВноГо пособия при ятрогенноЙ травме желчных протоков, подробно
освещены основные современные точки зрения на проблему.
Вторая глава <<Материалы и методы
дет€Lльному
исследова;ниiI>> посвящена
описанию качественного и количественного состава больных.
,Щанные наглядно представлены в
виде таблиц. Глава отличается
лаконичностъю изJIожения материаJIа, не идущей в ущерб смыслу.
Использованные в работе современные методы диагностики соответствуют
целИ исследования и позволяют объективно оценить характер патологии.
Оценка достоверности полученных результатов осуществлена с помощью
современных статистических критериев и исполъзованием компьютерных
программ.
В третьей главе отображены принципы лечения, методы хирургических
операций выполненных в зависимости от сроков диагностики, характера
повреждения и
состояния больного. Анализированы ближайшие и
отдаленные результаты хирургического лечения ятрогенного повреждения
желчных протоков. При
этом выявлена большая эффективность
восстановительных операций при парциальном повреждении % стенки
гепатикохоледоха.
При
((свежем))
ятрогенном
повреждении
Гепатикохоледоха с полным его пересечением либо парциаJIьной резекцией
протока гепатикоеюностомия дает лучшие результаты, чем другие операции.
ПР" яТрогенном повреждении гепатикохоледоха, диагностированном
в
ПоЗДние сроки, после р€}звития стриктуры, плановая реконструкция в объеме
ГеПатикоеюностомии дает в большинстве случаев хорошие результаты.
.Щлительное каркасное дренирование желчных протоков показано при
высокой стриктуре, невозможности предупреждения развития стриктуры
анастомоза.
В Четвертой главе изучено качество жизни оперированных
в
сроки наблюдения и существующие методы их реабилитации.
ПОКаЗано, что у пациентов после хирургического лечения ятрогенного
ОТД€Lленные
повреждения
иlили стриктуры внепеченочных желчных путей
с
УДовлетворительными и хорошими результатами наблюдается существенное
снижение уровня качества жизни оперированных по сравнению с качеством
ЖиЗНи здоровых. Анализ качества жизни обследованных после
хирургического лечения ятрогенных повреждений выявил необходимость
разработки специальноЙ реабилитационной системы, которая должна быть
направлена на снижение интенсивности болевьж ощущений, восстановление
фУнкций органов гепатобилиарной системы, улучшение физического
СосТояния, улучшение эмоционшIъного фона и психического здоровья,
позволяющие вернутся
к активной социалъной и профессиональной
деятельности.
В результате проведенного автором исследования
проан€Lлизирован
большой клинический материш, позволяющий обосновать выдвинутые им
научные положения и выводы.
Заключение и выводы работы логично вытекают из результатов
исследования. Практические рекомендации полностью отражают основные
положения работы и соответствуют полученным данным. ,Щиссертация
написана в выдержанном стиле, достаточно иллюстрирована таблицами и
рИсунками, которые полностью соответствуют тексту и содержанию работы,
и представляет вполне завершенный научный труд, подводящий итоги
исследования автора.
положений,
.Щиссертантом впервые
повреждения внепеченочных
выводов
проведен анаJIиз частоты
желчных
протоков
и
ятрогенного
в
лечебно-
ПРОфилакТических учреждениях Ставропольского края. Проведена оценка
рацион€Lльности
принятой диагностической и лечебной тактики ятрогенного
Повреждения внепеченочных желчных протоков. Автор оценил результаты
оперативного лечения в зависимости от вида ятрогенного повреждения
внепеченочных желчных протоков, сроков их диагностики, их влияния на
частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, также изучил
непосредственные и
отдапенные результаты лечения ятрогенного
повреждения внепеченочных желчных протоков. Впервые в Ставропольском
крае изучено качество жизни оперированных в отдаJIенные сроки
наблюдения и существующие методы их реабилитации.
Значительный объем выборки, качественное клиническое обследование
больных, а так же логичностъ рассуждеrrий, выводов, сделанных автором, не
позволяют сомневаться в достоверности результатов и обоснованности
выносимых на защиту положений диссертационной работы.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования имеют важное значение для
хирургии и
практического здравоохранения в
целом. Выявлена
необходимостъ включения в хирургическую бригаду опытных специалистов
для устранения ятрогенного повреждения. При невозможности устранения
повреждения необходим перевод пациентов в специализированные лечебные
учрехtдения.
В условиях специализированного центра хирургии
применеl-iие
сOвременных диагностических исследований при подозрении на ятрогенное
поврежление внепеченочных желчный протоков позволяет своевременн0
выявить характер патологии, его уровенъ и определить рациональную
лечебную тактику.
Хирургическое лечение при своевременной интраоперационной
диагностике ятрогенного повреждения желчных протоков позволяет снизить
частоту неудовлетворительных исходов лечения. У пациентов после
хирургического лечения ятрогенного повреждения иlили стриктуры
внепеченочных желчных путей с удовлетворителъными и хорошими
резулътатами наблюдается существенное снижение уровня качества жизни в
сравнении с качеством жизни здоровых. В настоящее время имеется
необходимость разработки специальной реабилитационной системы для
пациентов после хирургического лечения
ятрогенной травмы иlили
стриктуры гепатикохоледоха.
Улучшение результатов оперативного лечения позволяет снизить
частоту послеоперационных
осложнений, уменьшить длительность
пребывания пациентов
в
стационаре, повыситъ экономическую
эффективность лечения пациентов с данной патологией.
Внедрение проведенных исследований в практику
Результаты исследования внедрены в
работу хирургического
торак€Lльного отделения и отделения гнойной хирургии ГБУЗ СК
<СТаВРОПОЛЬская краевая кJIиническая болъница>>.
работы исrтользуются
СТУДеНТаМи
V, VI
Итоговые
матери€lJIы
в программе обучения и в лекциях по хирургии
со
курсов, клиническими ординаторами, аспирантами,
врачами кафедр госпит€UIъной хирургии, хирургии и эндохирургии с курсом
сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольского государственного
медицинского университета.
полцота
публикацийl
обсуждения
исследования
результатов
основные результаты диссертационного исследования нашли
достаточно полное отражение
ЖУРНаЛах, рекомендованных
в 9 научных
работах,
в том числе 4 -
ВАК Министерства образования и науки РФ
(Научно-практический журнал <Медицинский вестник Северного
J\ЬЗ (27),
20t2
г.
25
в
29; Научно-практический журнал
хирургической гепатологии), Jф2 (17), Москва,20|2 г.
-
113
-
Кавказа>>,
<<Анналы
115; Научно-
практический журнап <<Анналы хирургической гепатологии), J\ъ1 (19),
Москва, 2014 г.
-
75
-
79; Научно-практический журнал <<Медицинский
вестник Северного Кавказа)>,
Материалы
N1
(9), 2014
исследования
г.
-
100
-
101).
докладываJIись
на
международных,
всероссийских и межрегионulJIьных конференциях хирургов.
Соответствие содержания
автореферата основным идеям и
выводам диссертации
Автореферат полностью отражает содержание диссертационной
работы, ее выводы и практические рекомендации.
замечания
Принципи€lJIьных
замечаний по диссертации нет. В диссертации
имеются незначительные по|решности технического характера и
стилистические неточности, которые несколько затрудняют осмысление
НеКОТОРых иЗложенных сведений. Указанные недочеты
не отражаются на
общей положителъной оценке работы.
ПРи анализе работы возник вопрос: почему в качестве контрольной
ГрУППы использованы результаты анкетирования доноров до сдачи крови?
заключение
Щиссертационная работа Погосяна Георгия Арменаковича <сЯтрогенные
повреждения внепеченочных желчных протоков, результаты хирургического
лечения), является законченным
научно-квалификационным трудом,
выполненным лично автором, в котором содержится новое решение научной
с
задачи по лечению пациентов
ятрогенной травмой
и lили
стриктурой
желчевыводящих протоков.
По своей форме, научной цели, задачам и содержанию диссертация
отвечает требованиям п. 9 <Положения о присуждении ученых степенеЙ>>,
утвержденного постановлением Правительства РФ J\Ъ 842 от 24.09.2013 г. в
ЧаСТи требованиЙ, предъявляемых
к диссертациям на соискание ученой
сТеПени кандидата наук, а сам автор достоин присуждения
искомой уlеной
сТепени кандидата медицинских наук по специаJIьности 14.01.17 - хирургия.
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии
государственного бюджетного образовательного
r{реждения высшего профессионального образования
<<Кубанский государственный медицинский университет)>
Министерства здравоохранения
Российской Федерации, д.м.н., пр офессор
.П/-;7
Г.К. Кари пиди
l
'1".'ý.
/а"а\
-д
&Ъ?*'_е
ýtNл!с
ЁlNеs>
v5
J
ФS
lбo-1
,Ф
Jбo
}
;:,&У9)Чдццr;ZýЪ-,'N+Э
?р;у'
;i*ш.,ffi
о
if,ФJ
ýд
,, /9
,
.-t
Lа-Я
2014 r.
Карипиди Геннадий Константинович, 35006З, г. Краснодар, ул. Седина 4,
тел.: (861) 268-З6-84, государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего профессион€lJIьного образования <<Кубанский
государственный медицинский университет>> Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор, заведующий кафедрой госпит€uIьной
хирургии.
С *g*€r"
lЪ,_гэ"у*
f.Д 26 05 20lLt Z
'8