В Депозитарный центр Банка ГПБ (АО) ЗАЯВЛЕНИЕ на участие в корпоративных действиях «Сертификация для освобождения от удерживаемого налога» при выплате дохода по ценным бумагам эмитентов США по счету депо владельца (ф.ЗВ-WTRC-СОБ) от____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество/полное наименование организации на кириллице) ______________________________________________________________________________ (полное наименование организации на латинице) ___________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя/сокращенное наименование организации на латинице) Дата рождения ___________________ Документ, удостоверяющий личность /документ о регистрации: _____________________ (серия, номер, кем, когда выдан) ______________________________________________________________________________ проживающий (заполняется физическими лицами, указывается адрес регистрации/места жительства):____ _____________________________________________________________________________________ место нахождения и почтовый адрес (заполняется юридическими лицами с указанием индекса)_______ _____________________________________________________________________________________ ИНН_________________________________________________________________________________ Телефон______________________________________________________________________________ Являясь бенефициарным владельцем ценных бумаг, учитываемых на счете депо №_____________ в депозитарии № 101, настоящим заявлением подтверждаю свое участие в корпоративных действиях «Сертификация для освобождения от удерживаемого налога» в целях получения снижения налоговой ставки при выплате дохода по ценным бумагам эмитентов США, к которым применимы положения глав 3 и 4 Налогового кодекса США (далее - ценные бумаги США), и которые хранятся или могут храниться на счете депо для предоставления налоговых льгот. Настоящим даю согласие Банку ГПБ (АО) на совершение депозитарных операций, необходимых для участия в корпоративных действиях «Сертификация для освобождения от удерживаемого налога» по ценным бумагам эмитентов США, включая открытие разделов на счете депо № ___________ в депозитарии № 101 Банка ГПБ (АО), зачисление на них и списание ценных бумаг эмитентов США, предъявленных к корпоративным действиям. Настоящим депонент Банка ГПБ (АО) подтверждает, что является конечным получателем всех доходов по соответствующим ценным бумагам, вправе принимать участие в корпоративных действиях в соответствии с условиями его проведения, описанными в материалах к корпоративным действиям, а также, что соответствует условиям проведения корпоративных действий и не подпадает под ограничения, указанные в материалах к корпоративным действиям. Настоящим депонент Банка ГПБ (АО) обязуется: Уведомлять Банк ГПБ (АО) о любых изменениях в информации, приведенной в данном Заявлении и/или прилагаемой к настоящему Заявлению форме идентификации, в срок не позднее тридцати дней с момента наступления каких-либо изменений; Представлять Банку ГПБ (АО) без промедления любые необходимые дополнительные документы, в том числе сертификаты, формы, документы или информацию, которые могут потребоваться согласно применимым положениям Налогового кодекса США или в связи с соответствующим регулированием. Настоящим депонент Банка ГПБ (АО) подтверждает, что: несет ответственность согласно правилам вышестоящего по отношению к Банку ГПБ (АО) депозитария, в том числе иностранного депозитария, за полноту и достоверность сведений, представленных в настоящем Заявлении и/или в форме идентификации; принимает участие в проведении корпоративных действий, располагая достаточной информацией для принятия решения по корпоративным действиям, и согласен не предъявлять каких-либо требований и претензий к Банку ГПБ (АО) в случае каких-либо финансовых потерь в связи с осуществлением эмитентом и его агентами корпоративных действий; в случае каких-либо претензий со стороны налоговых органов США или вышестоящего по отношению к Банку ГПБ (АО) депозитария, в том числе иностранного депозитария, в части удержанных налогов с доходов по ценным бумагам США на основании представленного заявления и/или формы идентификации, включая, но, не ограничиваясь, случаями доначисления налогов, наложения штрафов и пеней, возместит все понесенные Банком ГПБ (АО) расходы; принимает обязанность по возмещению Банку ГПБ (АО) всех расходов, указанных выше, включая, но не ограничиваясь, расходами на представителей, аудиторов, бухгалтеров, все затраты и расходы, связанные с проведением расследований, подготовкой и направлением документов и информации, относящейся к претензиям в отношении представленного в Банк ГПБ (АО) заявления и/или формы идентификации; дает согласие на предоставление в российский и/или в иностранный вышестоящий депозитарий и/или в иностранный налоговый орган, включая Налоговую Службу США(IRS), и (или) иностранному налоговому агенту, уполномоченному иностранным налоговым органом на удержание иностранных налогов и сборов, своих персональных данных, и документов, необходимых для заполнения требуемых форм отчетности. Приложения: Сведения по форме листах. W-8BEN W-8BEN-Е W-8EXPW-ECIW-9 на __________ «____»________________ 201__ года.____________________/___________________________ подпись расшифровка подписи М.П.