АНКЕТА КЛИЕНТА Сведения о _______________________________________________________________________________________

АНКЕТА КЛИЕНТА
Сведения о
_______________________________________________________________________________________
(наименование клиента)
подготовлены
____________________________________________________________________________________
(физическое лицо или группа физических лиц, которая несет ответственность за достоверность информации
и ее актуальность на момент предоставления анкеты),
несущим полную ответственность за их достоверность и актуальность.
____________________________________
( ФИО руководителя )
____________________________________
( должность )
М.П.
_________________________________
( подпись )
«_______»________________ 200__ год
Примечание: предоставление неполной, искаженной информации или ее сокрытие рассматривается
Банком в качестве причины для немедленного прекращения рассмотрения заявления на получение
кредита.
АНКЕТА КЛИЕНТА
1.
Заемщик (клиент):
_________________________________________________________
(наименование организации)
__________________________________________________________
(организационно-правовая форма)
2. Размер уставного капитала
объявленный
_________________________________________________________
размещенный/оплаченный
_________________________________________________________
3. Структура уставного капитала (для акционерных обществ)
Количество
Стоимость
одной акции
Общая сумма
Обыкновенные акции
Привилегированные
4. Акционеры (для АО)
лица перечислить полностью,
а также физические лица, владеющие
5 % акций и более)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
5. Учредители (участники) (для ООО)
(юридические лица перечислить полностью,
а также физические лица, владеющие
5 % долей и более)
___________________________________
__________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Доля в капитале в % (обыкновенные акции/ (юридические
привилегированные)
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Доля в капитале в %
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
6. Наличие дочерних и зависимых компаний
(указать наименование дочерних и зависимых компании и долю предприятия в её капитале)
___________________________________
__________________________________
___________________________________
__________________________________
___________________________________
__________________________________
___________________________________
__________________________________
___________________________________
__________________________________
7. Филиалы (представительства)
Местонахождение
Штат сотрудников
Дата открытия
8. Является ли частью холдинга (если да, то описать структуру холдинга и распределение функций и
видов деятельности по юридическим лицам в его составе)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Участие в других организациях или совместная деятельность с другими организациями
Наименование фирмы
Вид деятельности
Доля участия
10. Состав коллегиального исполнительного органа управления (наблюдательного совета, совета
директоров, правления и т. д.) (вписывается при наличии)
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
11. Основные виды деятельности (в т.ч. лицензируемые с указанием данных лицензий)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
12. Номенклатура выпускаемой продукции, выполняемых работ и оказываемых услуг (указать в т. ч.
объёмы выпуска основных видов продукции в натуральном выражении и в % к общему объему
производства, а также выделить прибыльные (с указанием % от общего уровня доходов) и убыточные
направления деятельности, указать наличие/отсутствие сезонности продаж и сезонное % увеличение
объемов реализации)
13. Доля на рынке по основным видам продукции, выполняемых работ и оказываемых услуг
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Система сбыта (для торговых организаций)
Доля в реализации
Продажа со склада
Филиалы
Дистрибьюторы
Представительства
Агенты
Магазины
Иное
15. Основные поставщики (наименование организации, товара, работы, услуги, приобретаемых)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Условия оплаты (в среднем за анализируемый период по совокупности договоров)
Предоплата
Рассрочка
%
%
Дни
Дни
% - величина предоплаты (отсрочки) от общей суммы договора, дни – период предоплаты (отсрочки)
16. Основные покупатели (наименование организации, товара, работы, услуги, продаваемых)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Условия оплаты (в среднем за анализируемый период по совокупности договоров)
Предоплата
Рассрочка
%
%
Дни
Дни
% - величина предоплаты (отсрочки) от общей суммы договора, дни – период предоплаты (отсрочки)
17. Основные отечественные конкуренты (наименование, доля на рынке, конкурентные преимущества
компании)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
18. Основные иностранные конкуренты (наименование, доля на рынке, конкурентные преимущества
компании)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
19. Какие страховые компании используются для страхования продукции, грузов, рисков, имущества
Наименование компании
Вид продукции
Вид рисков
20. Среднесписочная численность работающих
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
21. Цель получения кредита
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22. Наличие договоров и контрактов по кредитуемой сделке на момент обращения в банк, в т. ч. на
реализацию продукции (указать основные контракты (действующие и планируемые к заключению) с
поставщиками сырья, полуфабрикатов и комплектующих, с поставщиками энергоносителей, с
транспортными организациями и покупателями готовой продукции и др., с указанием суммы, срока
действия контракта и условий оплаты
Необходимо указать всю систему договоров, формирующую основные доходы и расходы по сделкам, в
которых участвуют кредитные ресурсы).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
23. Источники погашения задолженности по кредиту (выручка от реализации продукции, другие
источники).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
24. История взаимоотношений с покупателями продукции, с которыми заключены договора на
реализацию на период привлечения кредита (указать сколько времени фирма работает с данными
покупателями и как оценивает их текущее финансовое положение, были ли случаи задержки платежей
этими фирмами)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
25. Предлагаемое обеспечение по кредиту (указать вид обеспечения: гарантия, поручительство или
залог; кто готов выступить гарантом, поручителем или залогодателем, на какую сумму и срок; для залога
- предмет залога, его рыночную стоимость)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
26. Cведения об уполномоченных лицах клиента, имеющих право подписи договоров и финансовых
документов
Должность_______________________________________________________________________
Ф.И.О. __________________________________________________________________________
(действует на основании Устава, действует на основании доверенности за № от 200 г.)
(нужное подчеркнуть)
Число,месяц,год и место рождения _________________________________________
Стаж работы в данной отрасли____________________________ _________________
Образование ________________________________________________________________
Опыт работы ________________________________________________________________
(вт.ч. предыдущее место работы_______________________________________________
стаж работы на последнем месте работы) ________________________________________
27. Основные реквизиты клиента
Фактический адрес
_______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Юридический адрес__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Наличие страницы в «Интернет» (адрес) _____________________________________________
Электронный адрес для обмена информацией с Банком _____________________________
Телефон______________________________ Факс_____________________________________
Банковские реквизиты _____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Орган государственной
регистрации_________________________________________________
____________________________________________________________________________
Регистрационный номер и дата регистрации (перерегистрации)__________________________
________________________________________________________________________________
Подразделение Министерства по налогам и сборам, в котором клиент состоит на учете
по месту своего нахождения ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
ИНН ________________________
код ОКПО ___________________________________й