Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра туберкулеза с курсом ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Фтизиатрия»
для всех специальностей
клиническая ординатура
К СЕМИНАРСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4
ТЕМА: «Первичный туберкулез»
Индекс темы/элемента/подэлемента ОД.О.02.1.4
Утверждены на кафедральном заседании
протокол № 8 от «25» декабря 2012 г.
Заведующий кафедрой
д.м.н., профессор _____________________________ Корецкая Н.М.
Составитель (-ли):
д.м.н., профессор ______________________________ Корецкая Н.М.
к.м.н., доцент ________________________________ Большакова И.А.
ассистент _____________________________________ Наркевич А.А.
Красноярск
2012
1. Занятие № 4
Тема: «Первичный туберкулез».
2. Форма организации учебного процесса: семинарское занятие.
3. Значение тем: Проблема заболеваемости детей туберкулезом
остается актуальной. В виду анатомо-физиологических особенностей
детского организма этот контингент населения является наиболее
чувствительным не только к инфицированию, но и к заболеванию
туберкулезом.
Поэтому
своевременное
выявление
виража
туберкулиновой чувствительности, параспецифических реакций,
туберкулезной интоксикации у детей имеет большое значение для
принятия своевременных лечебно-профилактических мер.
4. Цели обучения:
- общая (обучающийся должен обладать ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-4, и
ПК-1, ПК-2, ПК-3;
- учебная: знать методы раннего выявления туберкулеза среди детей и
подростков (туберкулинодиагностика), особенности сбора анамнеза,
физикального обследования больных туберкулезом, клинические
проявления
первичного
туберкулеза,
уметь
провести
дифференциальную диагностику инфекционной и поствакцинальной
аллергии,
интерпретировать
данные
клинических,
рентгенологических,
лабораторных
исследований
больных
туберкулезом и диагностировать первичный туберкулез, провести
дифференциальную диагностику данной формы туберкулеза с
другими заболеваниями, владеть методами выявления, диагностики
туберкулеза у детей и подростков.
5. План изучения темы:
5.1. Контроль исходного уровня знаний
5.2. Основные понятия и положения темы: таблицы
«Параспецифические реакции», «Туберкулинодиагностика»,
«Первичный туберкулезный комплекс: патогенез, исходы»,
«Стадии ПТК», «Схема ВГЛУ», «Патогенез туберкулеза
ВГЛУ», Алгоритм действия врача при вираже туберкулиновой
пробы, схемы, слайды, тесты по теме, методические разработки
кафедры.
Первичный туберкулез - это специфический процесс, который
развивается в организме ранее не затронутом туберкулезной инфекцией. Он
развивается сразу после первичного инфицирования или обычно в течение
первых двух лет после него. В этой связи первичным туберкулезом болеют в
основном дети, подростки и лица молодого возраста. К первичному
туберкулезу относится: туберкулезная интоксикация у детей и подростков,
первичный
туберкулезный
комплекс,
туберкулез
внутригрудных
лимфатических узлов.
Первая встреча организма с туберкулезной инфекцией не всегда
заканчивается развитием заболевания. Возможные исходы первой встречи
организма с туберкулезной инфекцией: полное освобождение организма от
МБТ; развитие латентного микробизма; сенсибилизация организма, вираж
туберкулиновой пробы как показатель инфицирования и проявления
иммунитета; развитие форм первичного туберкулеза.
Важную роль для диагноза первичного туберкулеза имеют
анамнестические данные:

контакт с больным туберкулезом, особенно семейный,

медико-социальные факторы риска,

относительно недавнее туберкулезное инфицирование,

гиперергическая чувствительность к туберкулину.
Туберкулезная интоксикация у детей и подростков - это долокальная
форма первичного туберкулеза, представляющая собой симптомокомплекс
нарушений, возникающих в организме, в ответ на внедрение туберкулезной
инфекции.
Туберкулезная интоксикация делится на раннюю и хроническую.
Критерием деления является время, прошедшее с момента виража
туберкулиновой чувствительности: ранняя (с момента виража прошло не
более года), хроническая (с момента виража прошло более года).
Периоды ранней туберкулезной интоксикации: а) биологический, или
предаллергический - от момента попадания МБТ в организм до появления
виража (3-10 недель), б) клинический, или аллергический - от момента
появления виража до 1 года.
Хроническая туберкулезная интоксикация - это симптомокомплекс
нарушений, связанный с длительным существованием в организме
туберкулезной инфекции (1 год и более после виража).
Хроническая туберкулезная интоксикация – это исход несвоевременно
выявленной и недостаточно эффективно леченной ранней туберкулезной
интоксикации или результат инволюции перенесенных локальных форм
первичного туберкулеза.
По А.А. Киселю, клинические признаки хронической интоксикации
следующие:

отставание в физическом развитии (в росте и особенно в массе
тела)

упадок питания и развития всех тканей (кожи, подкожной
клетчатки, мышц, костей)

длинная, узкая, плоская грудная клетка

микрополиадения с уплотнением лимфатических узлов (железы –
«камушки»)

лабильность нервной системы (утомляемость, возбудимость)

плохой аппетит

периодический субфебрилитет

умеренная анемия

изменения со стороны глаз (рецидивирующие фликтенулезные
конъюнктивиты)
Дифференциальная
диагностика
туберкулезной
интоксикации
проводится: с хроническим тонзиллитом, ревматизмом, гепатохолециститом,
пиелонефритом, гельминтозами, затянувшимся субфебрилитетом.
Комплекс клинических симптомов, вызывающих подозрение на наличие у
ребенка туберкулеза, четко выделен Миллером Ф.Дж.У. (1984):
 Прекращение прибавки массы тела, постепенное похудание, апатия
на протяжении 2-3 мес; иногда интермиттирующая температура.
 Повышение температуры, сопровождающейся узловатой эритемой
или фликтенулезным конъюнктивитом.
 Прекращение прибавки массы тела ребенка; затрудненное хриплое
дыхание, иногда упорный кашель.
 Внезапная лихорадка, боль в грудной клетке, наличие плеврального
выпота.
 Вздутие живота, асцит, наличие плотных и безболезненных
образований в брюшной полости.
 Прихрамывание и болезненная припухлость в области крупных
суставов.
 Затруднения при сгибании и наклоне, регидная и болезненная
спина, возможны ее деформация и опоясывающие боли.
 Безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов и
любой в них абсцесс, развивающийся постепенно.
 Подкожные абсцессы или язвы на коже неизвестной этиологии.
 Похудание и апатия у старших детей и подростков в сочетании с
кашлем и выделением мокроты.
 Безболезненная гематурия и стерильная пиурия у ребенка.
 Внезапное изменение настроения ребенка и его поведения с
раздражительностью, повышением температуры, головными
болями, иногда тошнотой.
 Признаки объемного внутричерепного процесса (опухоли) или
диффузного энцефалита у детей.
 Затянувшееся выздоровление после перенесенной кори, коклюша
или другой инфекции.
Одной из особенностей первичных форм туберкулезного процесса
является наличие параспецифических реакций. Параспецифические реакции
– это токсико-аллергические реакции, связанные с токсическим действием
продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза
В основе параспецифических реакций лежат клеточные и гуморальные
реакции иммунитета (Авербах М.М., 1983). Параспецифические реакции
формируются в различных органах и системах организма, обусловливая
разнообразную симптоматику.
Первичный туберкулезный комплекс развивается в результате
аэрогенного заражения МБТ. В дальнейшем, под влиянием эндо- и
экзотоксинов, в альвеолах образуется воспалительный экссудат с примесью
фибрина, небольшого количества лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов.
Процесс протекает сначала по типу бронхиолита, в выраженной форме в виде
пневмонии и захватывает один или несколько ацинусов. В межуточной ткани
скапливаются клетки неспецифического воспаления, по периферии — зона
перифокального воспаления, так называемая первичная легочная инфильтрация. Образовавшийся в легких аффект имеет различный характер
воспаления. Если доза и вирулентность микобактерий невелики и нет
повышенной сенсибилизации организма, то аффект бывает столь малой
величины, что может быть выявлен только микроскопически. В таком случае
может наступить полное рассасывание очага или образование нежного
рубчика. При более массивной инфекции под влиянием токсических
продуктов распада МБТ происходит дегенерация и распад клеток легочной
ткани — образуется творожистый (казеозный) некроз. В большинстве
случаев одновременно с экссудативно-казеозным воспалением возникают
пролиферативные реакции, характеризующиеся развитием грануляционной
ткани. Вокруг участка некроза формируется вал из эпителиоидных клеток и
гигантских клеток Пирогова - Лангханса. В результате образования
коллагеновых волокон вокруг первичного очага формируется капсула. В ее
внутренних слоях, а затем и во всем очаге, выпадают мелкие или крупные
кристаллы извести. Так образуется очаг Гона. Микобактерии в таких очагах
сохраняются в виде малопатогенных и слабовирулентных форм.
В
регионарных
внутригрудных
лимфатических
узлах
патоморфологические изменения характеризуются крупноклеточной гиперплазией и образованием отдельных туберкулезных бугорков, а затем
творожистым перерождением грануляционной лимфоидной ткани. При этом
лимфатические узлы увеличиваются в размерах, иногда принимают характер
более массивных образований.
Различные варианты инволюции при гладком течении ПТК зависят от
многих факторов, прежде всего от состояния реактивности, возрастных
особенностей. У детей раннего возраста в условиях массивной инфекции
ПТК протекает по типу пневмонии с обширным легочным компонентом и
поражением внутригрудных лимфатических узлов; у более старших детей и
подростков легочный аффект, как правило, небольших размеров,
внутригрудные узлы увеличены умеренно. Возможно, особенностями обмена
веществ в раннем возрасте объясняется и более интенсивная, чем у старших
детей, кальцинация.
Клинические проявления первичного туберкулезного комплекса зависят
от различных факторов, в частности, от выраженности морфологических
изменений, от состояния общей резистентности, от возраста ребенка, от
качества проведенной вакцинации и др. Так, у детей младшего возраста (от 0
до 7 лет) выражена склонность к распространенным специфическим
изменениям, что обусловлено патоморфологическими особенностями
детского организма: это незаконченная дифференцировка легочной ткани,
широкие просветы лимфатических щелей, рыхлые соединительнотканные
перегородки. Клинические проявления также могут зависеть от размеров
первичного легочного аффекта. В случаях малого размера первичного очага,
невыраженного перифокального воспаления, ограниченных изменений во
внутригрудных лимфатических узлах клинические проявления, как правило,
скудные или отсутствуют.
Такое течение первичного туберкулезного комплекса называют
бессимптомным. Процесс в этих случаях может выявляться при случайном
рентгенологическом обследовании уже в стадии обратного развития
(кальцинации).
У большинства детей и подростков наблюдается гладко текущий первичный туберкулезный комплекс. Начальная стадия заболевания - фаза
инфильтраци - характеризуется наиболее выраженными клиническими
симптомами, при этом начало может быть как остырым, так и постепенным.
Эта стадия может протекать с малыми симптомами. В случае острого начала
заметны выраженные симптомы интоксикации, подъем температуры тела до
фебрильных цифр, плохое самочувствие ребенка, вялость, снижение
аппетита, быстрая утомляемость. В период повышения температуры тела ребенок может сохранять неплохое самочувствие, что является характерным
для специфического туберкулезного поражения.
При объективном обследовании таких детей мы можем видеть бледные,
сухие кожные покровы, некоторое снижение тургора тканей, на коже нижних
конечностей могут быть проявления узловатой эритемы. Пальпаторно
определяются увеличенные периферические лимфатические узлы более, чем
в 5 группах. Консистенция мягко-эластическая, узлы безболезненны,
подвижны, не спаяны с подлежащей клетчаткой. Реакция периферических
лимфатических узлов несимметрична в различных группах. Также могут
отмечаться следующие пальпаторные симптомы: Петрушки, Штернберга и
Поттенджера, преимущественно со стороны поражения.
Перкуторные симптомы при первичном туберкулезном комплексе
превалируют над аускультативными. Над зоной инфильтрации определяется
укорочение перкуторного звука; область укорочения может быть различной,
в зависимости от распространенности первичного аффекта. Так, у маленьких
детей она может занимать несколько сегментов или целую долю. При
значительном увеличении регионарных внутригрудных лимфатических узлов
определяются положительные симпомы Кораньи, Филатова, чаши
Философова. Аускультативная картина при первичном туберкулезном
комплексе может быть различной. При малосимптомном течении и малом
легочном аффекте аускультативно патологические данные не выявляются.
При более выраженных процессах может выслушиваться ослабленное
дыхание над зоной поражения, при свежевыявленных изменениях
выслушиваются влажные хрипы разного калибра.
При обследовании других органов и систем также наблюдаются
некоторые изменения. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется
систолический шум, тахикардия, аритмии. При обследовании органов
брюшной полости — увеличение печени, селезенки, иногда болезненность по
ходу брыжеечных лимфатических узлов. В некоторых случаях, чаще у
подростков, определяют нарушения со стороны эндокринной системы, в
частности, нарушение функции щитовидной железы, надпочечников.
В фазе рассасывания и уплотнения все клинические проявления,
имевшие место в первой фазе процесса, регрессируют и, как правило,
полностью исчезают. Общее состояние ребенка постепенно улучшается,
уходят катаральные явления, выявлявшиеся перкуторно и аускультативно,
нормализуются функции других органов и систем.
При клиническом исследовании периферической крови больного
первичным туберкулезным комплексом может выявляться умеренная анемия
(особенно при позднем выявлении), лейкоцитоз до 12-109 /л, лимфопения в
начальной стадии заболевания, затем сменяющаяся лимфоцитозом,
эозинофилия, моноцитоз. СОЭ может умеренно повышаться или оставаться в
пределах нормы. При биохимических исследованиях определяется
диспротеинемия за счет повышения глобулиновой фракции, особенно а-2 и
у-глобулинов. У детей и подростков в период разгара заболевания могут
повышаться показатели неспецифического воспаления: сиаловые кислоты, Среактивный белок.
Диагностика первичного туберкулезного комплекса основывается на
выявлении при рентгенологическом исследовании первичного очага,
регионарного лимфаденита и лимфангоита (дорожки к корню). Локализация
первичных очагов преимущественно определяется в правом легком, в
различных, но хорошо вентилируемых отделах легочной ткани: главным
образом в III сегменте, в аксиллярной части II сегмента, реже в IV, V, VIII
сегментах, субплеврально. У детей при поражении верхних долей очаги чаще
локализуются в передних сегментах, наружном субсегменте; при поражении
нижних долей — нижнепереднем сегменте
Различают 4 стадии рентгенологической динамики ПТК:
1. Пневмоническая.
2. Рассасывание (биполярности).
3. Уплотнение.
4. Кальцинация (формирование очага Гона).
Первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации с
первичным аффектом в виде лобита, сегментита необходимо
дифференцировать от неспецифических процессов.
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов – основная,
наиболее часто встречающаяся форма первичного туберкулёза у детей,
характеризующаяся поражением лимфатических узлов корня лёгкого и
средостения. Возникает преимущественно в течение первого года
инфицирования МБТ ребёнка или подростка.
В настоящее время наибольшее признание среди отечественных
зарубежных авторов получила теория первичного поражения лимфатических
узлов: после короткого периода бактериемии, которому предшествует
инфицирование организма МБТ, в связи с лимфотропностью возбудителя
МБТ оседают в лимфатической системе, где и развиваются специфические
изменения.
Морфологически туберкулёзный бронхоаденит может протекать в
виде различных форм. Так, различают инфильтративную, туморозную и
малую формы. При инфильтративной преобладает перинодулярное
воспаление, туберкулёзный очаг в лимфатическом узле небольшого размера.
При туморозном типе воспаления процесс ограничивается капсулой
лимфатического узла, увеличивающегося до значительных размеров. Малая
форма характеризуется незначительным увеличением 1-2 групп (от 0.5 до 1.5
см в диаметре). Первоначально на внедрение МБТ лимфоузел реагирует
гиперплазией, затем экссудат подвергается творожному некрозу,
занимающему весь узел.
Выраженность клинических симптомов ТВГЛУ зависит от формы и
объема поражения внутригрудных лимфатических узлов, возраста ребенка,
наличия интоксикационного синдрома.
Начало туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов носит
постепенный
характер,
характеризуется
появлением
симптомов
интоксикации, которые с течением времени приобретают более выраженный
характер: нарастает утомляемость, снижается аппетит, появляется
раздражительность, подъем температуры до субфебрильных цифр. Могут
наблюдаться параспецифические реакции в виде блефаритов, кератитов,
кератоконъюнктивитов, узловатой эритемы. У части детей и подростков
катаральные явления могут отсутствовать, в основном это касается «малых»
форм ТВГЛУ.
Небольшое количество больных отмечают коклюшеподобный или
битональный кашель. Этот симптом характерен для детей раннего возраста в
случае значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов,
чаще при туморозной форме. У маленьких детей может наблюдаться
экспираторный стридор (шумный удлиненный выдох при нормальном
вдохе). Коклюшеподобный кашель похож на кашель в начальном периоде
коклюша, но отсутствуют репризы и «петушиный крик».
Вышеописанные симптомы связаны как с давлением увеличенных
лимфатических узлов на бронх, так и с вовлечением в воспалительный
процесс стенки бронхов или нервов (в частности, возвратного).
При осмотре у больных ТВГЛУ отмечается бледность, тени под
глазами, снижение массы тела. На передней грудной стенке определяется
положительный симптом Видергофера (расширение периферической
венозной сети в первом-втором межреберьях) с одной или двух сторон.
Пальпируются увеличенные периферические лимфатические узлы в 5-7
группах и более. Лимфатические узлы при пальпации безболезненные,
мягко-эластической консистенции, подвижны. Перкуторно определяется
положительный симптом Кораньи. Это свидетельствует в пользу увеличения
бифуркационных лимфатических узлов. Притупление перкуторного звука в
паравертебральных зонах с обеих сторон на уровне II—IV грудных
позвонков свидетельствует о явлениях заднего плевромедиастинита.
При поражении переднего средостения происходит изменение
паратрахеальных лимфоузлов, при поражении медиастинальной плевры
определяются: симптом «чаши Философова» (притупление в области
рукоятки грудины в двух первых межреберьях с границей, суживающейся
книзу), симптом Филатова. Аускультативная картина при ТВГЛУ менее
выражена по сравнению с перкуторными изменениями. Иногда можно
выслушать
сухие
хрипы
в
верхних
отделах,
определяется
ларинготрахеальное дыхание в паравертебральной зоне, выявляется
положительный симптом д'Эспина (бронхофония). Со стороны сердца у
больных с выраженными симптомами интоксикации могут быть приглушены
тоны, выслушивается систолический шум.
Лабораторные данные при ТВГЛУ в большинстве случаев не
выражены. В периферической крови может наблюдаться гипо- или
нормохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, в начальном периоде
лимфопения, СОЭ умеренно повышена. При биохимическом исследовании
крови могут быть повышенными факторы неспецифического воспаления
(СРВ, сиаловые кислоты).
Серологически определяется высокий титр антител к фосфатидному
антигену МБТ по РИГА.
Туберкулинодиагностика, как правило, указывает на ранний период
первичной туберкулезной инфекции, то есть происходит «вираж» или
гиперчувствительность к туберкулину. Определение МБТ в мокроте у детей с
данной формой туберкулеза при не осложненном течении неинформативно.
Основная роль в диагностике ТВГЛУ у детей принадлежит
рентгенологическому методу. Нормальные лимфатические узлы имеют очень
малые размеры и не определяются ни в прямой, ни в боковой проекции.
Внутригрудные лимфатические узлы отображаются рентгенологически
только при их увеличении или обызвествлении. Значительная гиперплазия
узлов средостения сопровождается изменением рельефа листка
медиастинальной плевры.
Дифференциальная
диагностика
туберкулеза
внутригрудных
лимфатических узлов проводится с неспецифическими патологическими
процессами в области корня легкого и средостения.
Основными, наиболее часто встречающимися патологическими
процессами, с которыми необходимо проводить дифференциальную
диагностику, являются: тимомы, тератомы, неврогенные образования,
лимфогранулематоз, лимфосаркома, саркоидоз и неспецифические
аденопатии.
Структура осложнений локальных форм первичного туберкулеза у
детей и подростков:
1. Туберкулез бронхов
2. Ателектаз
3. Бронхолегочные поражения
4. Гематогенная,
лимфогенная,
бронхогенная,
лимфожелезистая
диссеминация
5. Плеврит
6. Первичная каверна
7. Казеозная пневмония
Причинами осложненных форм туберкулеза у детей и подростков
является позднее выявление заболевания, отсутствие или некачественное
проведение профилактического лечения детей и подростков из контактов, в
некоторых случаях особенности раннего возраста, в настоящее время одним
из предрасполагающих к осложненному течению процесса
факторов
является лекарственная устойчивость МБТ.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- работа с наглядными пособиями (таблицы, схемы, слайды,
рентгенограммы, томограммы)
- клинический разбор тематических больных
- составление таблицы по дифференциальной диагностике
поствакцинальной и инфекционной аллергии
- составление таблицы по дифференциальной диагностике
туберкулезной интоксикации с интоксикациями другой этиологии
- составление таблицы по дифференциальной диагностике первичного
туберкулезного комплекса и неспецифических поражений легких у
детей.
5.4. Итоговый контроль знаний
- ответы на вопросы
- тестовые задания по теме
- решение ситуационных задач
6. Домашнее задание по теме занятия
Вопросы по теме занятия.
1. "Вираж" туберкулиновой чувствительности.
2. Ранняя туберкулезная интоксикация.
3. Объем клинико-лабораторных исследований при заболеваниях,
сопровождающихся симптомами интоксикации.
4. Параспецифические реакции при первичном туберкулезе.
5. Хроническая туберкулезная интоксикация.
6. Роль и место туберкулинодиагностики при дифференциальной
диагностике первичного туберкулеза с другими заболеваниями.
7. Дифференциальная диагностика туберкулезной интоксикации у
детей и подростков с интоксикационным синдромом
нетуберкулезной этиологии.
8. Клинико-рентгенологические проявления ПТК
9. Дифференциальная диагностика ПТК.
10.Исходы первичного туберкулезного комплекса.
11.Клинико-рентгенологические проявления ТВГЛУ
12.Дифференциальная диагностика ТВГЛУ
13.Осложнения локальных форм первичного туберкулеза
14.Хронически текущий первичный туберкулез.
Тестовые задания по теме с эталонами ответов.
001. ИСТОЧНИКОМ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЧАЩЕ ВСЕГО
ЯВЛЯЕТСЯ
1) первичный легочный аффект
2) миндалины
3) мезентериальные лимфатические узлы
4) лимфангит
5) регионарные внутригрудные лимфатические узлы
002. ОСЛОЖНЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
1) туберкулез, имеющий склонность к генерализации
2) прогрессирующий туберкулез внутригрудных лимфоузлов с
переходом патологического процесса на бронхи, легочную
ткань и другие соседние органы
3) туберкулез, имеющий длительное, торпидное течение
4) тяжелый туберкулез внутригрудных лимфоузлов, протекающий
с выраженными общими и местными симптомами
003. ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЧАЩЕ
ВСТРЕЧАЕТСЯ
1) у детей раннего возраста
2) у детей 6 – 7 лет
3) у детей препубертатного возраста
4) у детей школьного возраста
5) у подростков
004. ТУБЕРКУЛЕЗ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ –
ЭТО
1) специфическое поражение внутригрудных лимфоузлов
2) поражение 1-2 групп внутригрудных лимфоузлов с
образованием в исходе кальцината
3) туберкулезное поражение только бронхопульмональных
лимфоузлов
4) туберкулезное
поражение
только
трахеобронхиальных
лимфоузлов
5) туберкулезное поражение только парааортальных лимфоузлов
005. В
КЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
ИСПОЛЬЗУЕТСЯ
СХЕМА
ТОПОГРАФИИ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
1) Сукенникова
2) Энгеля
3) Жданова
4) Есипова – Энгеля
5) Сукенникова – Есипова – Энгеля
006. МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ПРИ ТУМОРОЗНОЙ ФОРМЕ
ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
1) перифокальное воспаление
2) гиперплазия лимфоидной ткани
3) казеозный некроз
4) фиброзное перерождение лимфоузла
5) кальцинация
007. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ
ПРИЗНАКИ
ИНФИЛЬТРАТИВНОЙ
ФАЗЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФОУЗЛОВ
1) увеличение тени корня в размере (как в длину, так и в ширину,
ее деформирование)
2) размытость наружного контура тени корня
3) снижение структурности тени корня
4) завуалированность просвета стволового бронха
5) все варианты
008. ТУБЕРКУЛЕЗ
ВНУТРИГРУДНЫХ
ЛИМФОУЗЛОВ
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С
1) внебольничной пневмонией
2) периферическим раком
3) карциноматозом
4) саркоидозом, лимфомами средостения
5) гамартохондромой
009. ПЕРКУТОРНЫЙ СИМПТОМ БРОНХОАДЕНИТА
1) симптом погремушки
2) симптом Поттенджера-Воробьева
3) симптом Кораньи
4) симптом Видергоффера
5) симптом Франка
010. ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС – ЭТО
1) поражение внутригрудных лимфоузлов и очаги в легочной
ткани
2) поражение лимфоузлов, стенки прилежащего бронха и очаги в
легочной ткани
3) очаг в месте внедрения инфекции, лимфангит, идущий к корню,
и поражение регионарных лимфатических узлов
4) поражение лимфоузлов стенки прилежащего бронха,
пневмонический фокус в легочной ткани
5) инфильтрат в легком и лимфангит, идущий к корню легкого
Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов.
Задача № 1.
У ребенка 4 лет проба Манту с 2ТЕ 7мм. Предыдущая туберкулиновая
проба, проводившаяся год назад была отрицательной. Вакцинация БЦЖ
проведена в родильном доме, есть поствакцинальный рубчик диаметром2мм.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Определите дальнейшую тактику педиатра.
3. Какое обследование необходимо провести ребенку в условиях ОЛС.
4. Определите тактику фтизиатра в отношении ребенка.
5. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок.
Задача № 2.
Ребенок 7 лет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме. В возрасте 5 и 6 лет
проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л у ребенка - папула диаметром 6 и 4 мм. В 7 лет
отмечено увеличение диаметра папулы до 12 мм. Папула четкая, стойкая,
после ее исчезновения осталась пигментация.
1. Оцените результаты туберкулиновых проб
2. Тактика педиатра по ведению ребенка
3. Можно ли ребенка вакцинировать
4. Назначьте дополнительные методы обследования
5. По какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок?
Задача № 3.
Ребенок 6 лет. Вакцинирован БЦЖ в роддоме, рубчик 4 мм. Год назад
проба манту с 2ТЕ ППД-Л 8мм. Отец ребенка болен инфильтративным
туберкулезом.
Поступил в противотуберкулезный стационар с жалобами на субфебрильную
температуру, потерю аппетита, общую слабость. Заболел месяц назад, когда
повысилась температура до 37,3о С, стал вялым, капризным, исчез аппетит,
появилась ночная потливость.
Объективно при поступлении: справа в области задних шейных
лимфатических узлов определяется их увеличение размерами до 1-2 см.
Лимфатические узлы безболезненные, не спаянные с кожей и подкожной
клетчаткой. Перкуторно и аускультативно в легких патологических
изменений не выявлено. Реакция Манту с 2ТЕ ППД–Л 14мм. На обзорной
рентгенограмме изменений не выявлено. Анализ крови: Л – 7,7*109; э – 6%, п
– 5%, с – 60%, л – 20%, м- 9%. СЭО – 18мм/ч.
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Назначьте лечение пациенту.
5. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок.
Задача № 4.
Ребенок 6 лет. Родители отмечают слабость, потливость, повышенную
температуру тела, кашель с мокротой. Заболел остро, температура тела
повысилась до 38о С. Педиатр назначил лечение по поводу внебольничной
пневмонии в течение 2 недель, однако состояние ребенка не улучшилось,
рентгенологической динамики нет. Реакция Манту с 2ТЕ ППД-Л в
предыдущие годы отрицательная. Пальпируются мелкие, безболезненные
лимфатические узлы в области заднего треугольника шеи. Реакция Манту с
2ТЕ ППД-Л 12 мм. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки
справа в верхней доле определяется затемнение с нечетким контуром,
сливающиеся с корнем. Корень расширен, деформирован, бесструктурен.
Анализ крови: Л-12х109; Э-5% П-6%, С-61%, Л-18%, М-10%; СОЭ-22
мм/ч.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие исследования необходимо провести для уточнения
клинического диагноза.
3. Назначьте лечение.
4. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок?
5. Какова тактика фтизиатра в отношении семьи ребенка?
Задача № 5.
Больная 9 лет, жалуется на общую слабость, кашель с мокротой, боли в
правой половине грудной клетки, подъем температуры до 37,2◦-37,6◦С,
плохой аппетит. Больна в течение 2 недель. В анамнезе частые ОРВИ,
пневмонии. Вакцинация БЦЖ в роддоме и ревакцинация в 7 лет, о чем
свидетельствуют 2 рубчика размером 6 мм и 2 мм соответственно.
Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в динамике: 8 лет – 6 мм, 9 лет – 13 мм.
Родители и старший брат обследованы флюорографически - здоровы. У
бабушки год назад выявлен инфильтративный туберкулез левого легкого в
фазе распада, МБТ+, по поводу которого она лечилась в стационаре.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы
бледные. Тургор тканей снижен. Тоны сердца ритмичные, приглушены,
тахикардия.
В легких при перкуссии укорочение перкуторного тона справа под
ключицей и парастернально, здесь же выслушиваются ослабленное дыхание
и влажные мелкопузырчатые хрипы. В анализе крови: Л – 9х109; э –12%, п –
2%, с – 53%, л – 30%, м – 3%. СОЭ – 23 мм/час
На рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и боковой
проекциях: в S3 правого легкого определяется затемнение гомогенного
характера, с нечеткими наружными контурами, связанное с корнем
«дорожкой». Корень правого легкого расширен, деформирован, наружные
контуры неровные, нечеткие.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какие дополнительные обследования необходимо провести ребенку.
3. Чем объяснить наличие ослабленного дыхания и влажных хрипов в
легких.
4. Назначьте лечение
5. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок.
Задача № 6.
Ребенок 2 лет. Поступил в стационар с жалобами на периодическое
повышение температуры тела до 37,20 – 37,60С, снижение аппетита.
Последние 2 месяца не дает прибавки в весе, беспричинно капризничает.
При осмотре: тургор тканей снижен, кожные покровы бледные. Тоны
сердца приглушены. Со стороны органов дыхания и брюшной полости
изменений нет. Ребенок вакцинирован БЦЖ в роддоме. Посвакцинальный
рубчик 3 мм. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л в 1г – 6 мм, 2 г – 14 мм. При
обследовании членов семьи у отца выявлен инфильтративный туберкулез S1
S2 правого легкого в фазе распада, МБТ (-). На рентгенограмме органов
грудной клетки определяется: корень правого легкого расширен,
бесструктурен, деформирован, наружная граница неровная, нечеткая. В
легких патологических изменений не выявлено.
В крови: Hb – 120 г/л, Л – 9,2*109/л; э – 4%, п/я – 9%, с/я – 47%, л – 34%,
м – 6%. СОЭ – 17 мм/час.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Определите объем дополнительных исследований, необходимых для
подтверждения диагноза.
3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную
патологию.
4. Назначьте лечение.
5. В какой группе диспансерного учета должен наблюдаться ребенок.
7. Рекомендации по выполнению НИР (для интернов) – не
предусмотрена
8. Рекомендованная литература по теме занятия
Кол-во
Автор (-ы),
Место
экземпляров
№
Наименование, составитель
издания,
п/
в
на
вид издания
(-и), редактор издательст
п
библио кафед
(-ы)
во, год
теке
ре
1
2
3
4
5
6
М.:
1. Фтизиатрия:
М.И.Перельм
5
1
учебник / М.И. ан
ГЭОТАРПерельман,
Медиа,
И.В.
И.В.Богадельни Богадельнико
2012
кова +CD
ва
2.
Остропрогресси
рующий
туберкулез
легких:
клиника,
Н.М.
Корецкая,
Е.В.
Волошенко,
И.Я. Сидоров
Красноярск
:
КрасГМУ,
2010
6
10
3.
4.
5.
6.
диагностика,
лечение: метод.
рекомендации
для врачей
Содержание и
организация
работы общей
лечебной сети
по раннему и
своевременному
выявлению
туберкулеза
среди
населения:
метод.
рекомендации
для врачей
Организация
акушерской
помощи
беременным
женщинам
с
туберкулезом
легких: метод.
рекомендации
для врачей
Туберкулез.
Особенности
течения,
возможности
фармакотерапи
и: учеб. пособие
для врачей
Санитарная
профилактика
туберкулеза:
метод
рекомендации
для врачей
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова,
А.В.
Нестеренко
Красноярск
:
КрасГМУ,
2011
15
10
Д.А.
Маисеенко,
А.Т. Егорова,
М.И. Базина
Красноярск
:
ККМИАЦ,
2011
12
1
СПб.:
ТактикСтудио,
2009
1
Красноярск
:
ККМИАЦ,
2009
6
[и др.]
ред. А.К.
Иванов
Н.М.
Корецкая,
И.А.
Большакова
10
7.
8.
Стационарная
помощь
больным
туберкулезом:
мониторинг,
организация,
современные
подходы
Туберкулез:
эпидемиологиче
ская ситуация,
организация
медицинской
помощи
Г.М.
Гайдаров,
А.С. Толстых,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ
СО РАМН,
2011
1
1
Г.М.
Гайдаров,
Н.С. Хантаева
Иркутск:
НЦ РВХ
СО РАМН,
2011
1
1
Законодательные и нормативно-правовые документы
№
п/
п
Вид
докумен
та
Принявш
ий орган
Дата
Номе
р
Название
документа
1
2
3
4
5
6
1.
Приказ
МЗ РФ
21.03.200
3
№109
О
совершенствовании
противотуберкулезн
ых мероприятий в
Российской
Федерации
2.
Приказ
Минздравс 29.10.200
оцразвити 9
я России
№855
О внесении
изменения в
приложение №4 к
приказу Минздрава
России от 21 марта
2003 г. №109
3.
Постанов Правитель 25.12.200
ление
ство РФ
1
№892
О реализации
федерального закона
«О предупреждении
распространения
туберкулеза в
Российской
Федерации»
4.
Приказ
МЗ РФ
13.02.200
4
№50
О введении в
действие учетной и
отчетной
документации
мониторинга
туберкулеза» с
приложением:
Инструкция по
заполнению учетной
формы №01- ТБ/у
«Медицинская карта
лечения больного
туберкулезом»;
Инструкция по
заполнению учетной
формы №03-ТБ/у
«Журнал
регистрации больных
туберкулезом»