Методическая разработка - Ставропольская Государственная

Ставропольская государственная медицинская академия
Кафедра туберкулеза
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
д.м.н., профессор Новикова Т.И.
31 октября 2003 г.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов V курса
по учебной дисциплине «фтизиатрия»
по специальности – лечебное дело – 040100
Тема № 4
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Осложненные формы первичного туберкулеза.
Занятие № 11
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Осложненные формы первичного туберкулеза.
Обсуждена на заседании кафедры (ПМК)
31 октября 2003 г.
Протокол № 4
Ставрополь, 2003 г.
Методическая разработка разработана
ассистентом кафедры туберкулеза СГМА
Мощенко О.Е. 10.02.2004 г.
Тема занятия: Туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов. Осложненные формы первичного туберкулеза.
Факультет - лечебный – V курс
2. Актуальность темы:
Первое место среди первичного туберкулеза у детей и подростков занимает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов –
специфическое поражение лимфатических узлов корня легкого и
средостения.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель занятия:
- Изучить морфологическую структуру, патогенез развития в соответствии с клинико-рентгенологическими вариантами первичных
форм туберкулеза (туберкулезного бронхоаденита, в т.ч. осложненных форм).
3.2 Частные цели занятия:
Знать:
- критерии постановки диагноза;
- дифференциальный диагноз;
- принципы лечения.
Уметь:
- выявлять клинические признаки заболевания;
- трактовать рентгенологические изменения;
- формулировать клинический диагноз.
4. Схема интегральных связей:
а) дисциплины изучаемые ранее
Патфизиология –
Патологическая
анатомия –
Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Специфическое воспаление при туберкулезном
бронхоадените
б) дисциплины необходимые на данном занятии
Пропедевтика дет- Сбор жалоб, анамнеза. Объективное обследоских болезней –
вание ребенка
Рентгенология –
Рентгендиагностика заболеваний органов дыхания. Рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
5. Вопросы для самоподготовки:
- томография внутригрудных лимфоузлов;
- этиология туберкулезногобронхоаденита, осложненные формы
первичного туберкулеза;
- клинико-рентгенологическая характеристика;
- критерии постановки диагноза;
- дифференциальная диагностика;
- принципы лечения;
- профилактика.
6. Литература:
Обязательная:
1. Шебанов Н.Ф.
2. Перельман Н.М.
3. Васильев Н.А.
4. Хоменко А.Г.
5. Помельцев К.В.
6. Мишин В.Ю.
7. Рабухин А.Е.
Дополнительная:
1. Струков А.И.,
Серков В.В.
2. Василенко В.Х. и соав.
Туберкулез, учебник 1981 г.
Туберкулез, учебник 1999 г.
Туберкулез, учебник 1998 г.
Руководство по туберкулезу, М. 1999 г.
Рентгенодиагностика туберкулеза легких
М., 1971
Актуальные вопросы туберкулеза органов
дыхания, М., 2003 г.
Туберкулез органов дыхания у взрослых.
М., 1976
Патологическая анатомия. М.,1979
Пропедевтика внутренних болезней, М.,
1982 г.
3. Линденбратен Л.Д., Медицинская рентгенология, М., 1974
Наумов Л. Б.
7. Вопросы для самоконтроля:
7.1 Группы внутригрудных лимфоузлов (схема Сукенникова В.А.);
7.2 Топография внутригрудных лимфоузлов на обзорной рентгенограмме;
7.3 Клиническая классификация туберкулезного бронхоаденита;
7.4 Дифференциальная диагностика туберкулеза внутригрудных
лимфоузлов;
7.5 Исходы туберкулезного бронхоаденита;
7.6 Основные причины развития осложненных форм первичного туберкулеза;
7.7 Перечислить осложнения первичного туберкулеза;
7.8 Степени нарушения бронхиальной проходимости (по Джексону);
АННОТАЦИЯ
Первое место среди клинических форм первичного туберкулеза у
детей и подростков занимает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – специфическое поражение лимфатических узлов корня
легкого и средостения.
Группы внутригрудных лимфоузлов (по схеме Сукенникова
В.А.) и их топография на обзорной рентгенограмме.
1. Паратрахеальные – определяются в верхнем средостении около трахеи, выше дуги аорты.
2. Трахеобронхиальные – определяются на тени восходящей и
нисходящей дуги аорты.
3. Бронхопульмональные – определяются на фоне тени легочной
артерии.
4. Бифуркационные лимфоузлы – определяются на фоне тени
сердца под углом бифуркации трахеи.
Классификация
По распространенности и характеру изменений в лимфоузлах
бронхоадениты делят на малые, инфильтративные и туморозные
(опухолевидные).
Если размеры лимфоузлов увеличены незначительно и поражаются 1 - 2 группы, то процесс протекает по типу малой локальной
формы. При наличии вокруг увеличенных лимфатических узлов выраженной зоны перифокального воспаления, бронхоаденит называется инфильтративным.
Туморозный или опухолевидный бронхоаденит представляет собой тотальный казеоз лимфатических узлов со значительным их
увеличением (более 2-х см), и отсутствием перифокального воспаления вокруг или слабой его выраженностью.
Рентгендиагностика
В норме лимфатические узлы имеют диаметр не более 0,5 см и
не видны на обзорной рентгенограмме. Помельцов К.В. приводит 5
признаков, характеризующих изменения корня при туберкулезном
бронхоадените.
1. Тень корня увеличена в размерах (в норме длина от II до IV передних отрезков ребер, ширина не более диаметра стволового
бронха).
2. Корень деформирован (в норме он имеет вогнутые наружные
контуры и напоминает форму запятой, при туберкулезном поражении лимфоузлов контуры становятся ровными, выпуклыми,
полициклическими).
3. Наружный контур тени корня разный.
4. Структура корня, т.е. проекция сосудов и бронхов нарушена.
5. Проекция стволового бронха не прослеживается.
Клинико – рентгенологические проявления
туберкулезного бронхоаденита.
Малая форма отмечается слабой выраженностью клинических симптомов или бессимптомным течением. Туберкулиновая
чувствительность у большинства больных невысокая.
Рентгенологические изменения также незначительные – отмечается деформация легочного рисунка в прикорневой зоне, некоторое расширение и незначительная инфильтрация корня. Изменения не всегда видны на рентгенограмме, необходимы томограммы в
прямой и боковой проекциях. Течение малых форм бронхоаденита,
как правило, гладкое с быстрой благоприятной динамикой на фоне
лечения. Наступает полное рассасывание или некоторая фиброзная
деформация корня, а без лечения – мелкие кальцинаты. Общая длительность лечения малых форм 8-10 месяцев в условиях стационара
или санатория.
Инфильтративный бронхоаденит - характеризуется более
выраженной клиникой (выражены симптомы интоксикации, катаральные явления и т.п.).
Рентгенологически – увеличение корней с размытыми контурами. Туберкулиновая чувствительность – от нормергической до гиперергической. Течение гладкое. Исходы: реже – полное рассасывание, чаще – формируется умеренный фиброз и единичные мелкие
кальцинаты. Лечение в течение 12 месяцев в стационарно – санаторных условиях.
Туморозные формы сопровождаются более резко выраженными симптомами интоксикации и сдавления.
Рентгенологически при опухолевидном бронхоадените тень
корня бывает более интенсивная, чем при инфильтративном. При
обширных поражениях бронхопульмональных групп лимфоузлов
ширина тени корня достигает значительной величины. Наружные
контуры корня - четкие, полициклические. Течение чаще бывает
торпидным, хроническим, часто сопровождается осложнениями. Туберкулиновые пробы чаще всего гиперергические.
Исходы: фиброзная деформация корня с крупными множественными кальцинатами. Крупные казеозно – измененные лимфатические узлы, не подлежащие консервативной терапии подлежат
оперативному удалению.
Осложненные формы первичного туберкулеза.
К основным причинам развития осложнений относятся: массивность и вирулентность инфекции (тесный семейный контакт),
ранний детский или подростковый возраст, отсутствие прививки
БЦЖ, предшествующие интеркурейные заболевания, несвоевременное выявление и поздно начатое лечение, неправильное лечение.
Структура осложнений локальных форм туберкулеза
у детей и подростков
1. Туберкулез бронхов.
2. Различные виды нарушений бронхиальной проходимости (гиповентиляция, обтурационная эмфизема, ателектаз).
3. Бронхолегочные поражения (долевые, сегментарные).
4. Гематогенная, лимфогенная диссеминация.
5. Плеврит.
6. Первичная каверна.
7. Казеозная пневмония.
Поражения бронхов развивается в результате распространения
инфекции из первичного очага в легком или внутригрудных лимфоузлов. Чаще это контактный путь перехода – воспалительный процесс распространяется с капсулы лимфатического узла на перибронхиальную лимфатическую ткань, затем на стенку самого бронха, с
последующим выходом грануляций в его просвет. Возможен также
лимфогенный путь распространения инфекции и через мокроту.
К частым клиническим симптомам относится сухой или сопровождающийся выделением мокроты кашель. У отдельных больных
отмечается одышка, боли в груди на стороне поражения. Эти симптомы могут наблюдаться при отсутствии рентгенологических изменений в легких, но у части больных на рентгенограммах получает
отображение ателектаз сегмента или доли легкого.
Нарушение бронхиальной проходимости подразделяются на
компрессионные, когда бронх сдавлен извне увеличенными лимфоузлами и обтурационные, когда бронх закупорен изнутри за счет
скопления некротических масс (при свищевой форме бронхоаденита
или туберкулезного процесса в бронхе).
Джексон выделил 3 степени нарушения бронхиальной
проходимости:
I степень - возникает при закрытии просвета на 1/3 его диаметра,
развивается гиповентиляция участка легочной ткани (сегмент, доля).
Рентгенологически – понижение прозрачности, уменьшение
сегмента/доли в объеме. Сосудистый рисунок сгущен.
II степень - развивается при закрытии просвета на 2/3. При вдохе воздух попадает в легкое, при выдохе не выходит из данного
участка, создаются условия для острого вздутия легочной ткани
(вентильной или обтурационной эмфиземы).
Рентгенологически – повышение прозрачности легочной ткани,
увеличение в объеме доли, сегмента. Легочной рисунок обеднен.
III степень – полное закрытие просвета бронха, возникает ателектаз.
Рентгенологически – тень треугольной формы, вершиной
направлена к корню, корень подтягивается кверху, доля уменьшена
в объеме. Тень однородная, интенсивная (симптом «матового стекла»). Если поражена не вся доля – тень неоднородная.
Подобные изменения долевого или сегментарного характера с
поражением приводящего бронха, сочетанием элементов воспаления
и ателектаза называются бронхолегочными поражениями.
Также бронхолегочные поражения могут быть связаны:
1. с проникновением возбудителя туберкулеза бронхогенным путем – очаги специфического воспаления;
2. или же с возникновением неспецифического поражения.
Гематогенная и лимфогенная генерализация - характеризуется
наличием очагов отсева как в легких, так и в других органах (в костной ткани, головном мозге и т.п.).
Плеврит – вовлечение в процесс плевры контактным, лимфо или
гематогенным путем.
Первичная каверна – развивается при расплавлении казеозных
масс первичного аффекта и выделении их через дренирующий бронх
с образованием полости в легком.
Казеозная пневмония – является неблагоприятным выражением
прогрессирующего течения очага первичной туберкулезной пневмонии.
9. Контроль результатов усвоения темы:
- Тесты исходного и итогового уровня знаний – работа на компьютере.
- Ситуационные задачи – работа на копьютере.
10. Методические указания студентам по выполнению программы
самоподготовки:
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
Изучить морфологическую структуру, патогенез, развитие
первичных форм туберкулеза.
Уяснить клинические проявления заболевания, рентгенологические изменения.
Изучить причины развития осложнений при первичных
формах туберкулезного процесса.
Проанализировать методы диагностики осложненных форм
первичного туберкулеза.
Проанализировать проделанную работу, выполнить контрольные задания.
11. Задания:
11.1 На основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследование больного отобрать соответствующий контингент с
наличием туберкулезного бронхоаденита и осложненных
форм первичного туберкулеза.
11.2 Уметь трактовать данные рентгенологического исследования.
11.3 Установить клинический диагноз на основании клинико – лабораторных, рентгенологических данных.
11.4 Наметить план дообследования и лечения больных с данной
патологией.