Спондилосинтез и пластика спондилолиза

Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
(ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»)
СПОНДИЛОСИНТЕЗ И ПЛАСТИКА СПОНДИЛОЛИЗА
медицинская технология
Новосибирск, 2007
2
АННОТАЦИЯ
Данная медицинская технология представляет собой способ фиксации
спондилолиза с сохранением подвижности в поражённом позвоночнодвигательном сегменте.
Технология предназначена восстановить анатомическую целостность
дужки пораженного позвонка и восстановить функцию пораженного сегмента
позвоночника.
Технический результат достигается за счет стабильной фиксации зоны
дефекта межсуставной части дужки, пластики его трансплантатом на связочноподнадкостничном лоскуте, ускоряющих костное сращение, что приводит к
восстановлению функции двигательного сегмента позвоночника.
При выполнении технологии имеет место положительный лечебный
эффект,
заключающийся
в
восстановлении
анатомии
позвонка,
предотвращении прогрессирования заболевания, устранении болевых и
усталостных ощущений в позвоночнике. Экономический эффект состоит в
уменьшении продолжительности пребывания пациента в стационаре.
Социальный эффект: улучшение качества жизни пострадавших.
Технология адресована травматологам-ортопедам и используется при
оперативном
лечении
истинного
спондилолистеза
в
условиях
специализированного отделения.
Требования к квалификации: высшая квалификационная категория, стаж
по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в
количестве не менее 72 часов с целью освоения технологии на базе ФГУ
«ННИИТО Росмедтехнологий» (630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17. Тел.(8383)-224-54-74).
Организация-разработчик: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»
Авторы: д.м.н. В.В.Рерих, к.м.н. В.Ю. Кузин.
Патенты:
№ 2266070 от 20.12.2005 г. «Способ фиксации спондилолиза»,
патентообладатель: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», автор: В.В.Рерих.
№
2200511
от
20.03.2003
г.
«Фиксатор
позвоночника»,
патентообладатель: ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», автор: В.В.Рерих.
3
ВВЕДЕНИЕ
Известны технологии фиксации задних структур позвонка при наличии
дефекта в его межсуставной части при помощи проволоки путем проведения ее
за поперечные отростки с переходом и захватом основания остистого отростка
и обнажения кости в области дефекта и стягиванием фрагметов (Keith H.
Bridwell, 1997). Однако при этом не создается жесткой фиксации, в условиях
нагрузки сохраняются движения фрагментов позвонка и восстановления
перешеечной части дужки не происходит.
Фиксация перешеечной части дужки позвонка при помощи крючков,
заведенных за нижнюю часть дужки с подтягиванием и фиксацией их к
головкам шурупов, проведенных транспедикулярно, предварительным
введением в зону дефекта свободного костного трансплантата (John
W.Frymoyer, 1997) имеет свои недостатки. Они заключаются в сохранении
подвижности в зоне спондилолиза за счет сохраняющейся подвижности задней
части дужки при ротационных и разгибательных движениях в позвоночнике,
что не создает оптимальных условий для костного сращения в зоне дефектов.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Технология показана при хирургическом лечении истмического
спондилолистеза 1 степени сопровождающимся синдромом люмбалгии без
наличия неврологической симптоматики и нестабильности с уровня
поражённого сегмента.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Истинные спондилолистезы 2, 3 и 4 степени с наличием
неврологической симптоматики и выраженной сегментарной нестабильностью.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Рентгеновский аппарат, Филипс, Германия, Россия, МЗ РФ
№29/04010302/3922.02.
Мультиспиральный компьютерный томограф Aquilion 64 Toshiba,
TOSHIBA - Medical Systems, Япония, ФС №2005/1731.
Для
выполнения
оперативного
вмешательства
используют
общехирургический
инструментарий,
оборудование
для
оперблока,
разрешенные на территории РФ, элементы транспедикулярной конструкции:
транспедикулярная
система
НИТЕК,
Россия,
МЗ
РФ
№29/1202020201/2886-01;
4
транспедикулярная система «Силуэт», ZIMMER, Швейцария, ФС
№2004/1622;
транспедикулярная система «МАЛАГА», ZIMMER, Швейцария, ФС
№2004/1622;
транспедикулярная система «ДИНЕЗИС», ZIMMER, Швейцария,
ФС №2004/1622;
ранспедикулярная система «ТЕНОР», Медтроник, США, МЗ РФ
№2003/694;
транспедикулярная система «ЛЕГАСИ», Медтроник, США, МЗ РФ
№2003/694.
Наиболее благоприятно применение в данном случае полиаксиальных
винтов.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Поставленная задача решается за счет того, что в основании остистого
отростка и задней части дужки во фронтальной плоскости формируют канал,
проводят металлический стержень, концы которого закрепляют в головках
винтов, завинчивают гайки и создают компрессию в зоне дефекта; на связочноподнадкостничных лоскутах формируют два трансплантата из основания
остистого отростка и полудужки смежного позвонка, которыми выполняют
дефект межсуставных частей дужки.
Технология осуществляется следующим образом. В положении
больного на животе, под общим обезболиванием осуществляют доступ к
задним структурам позвонка со спондилолизным дефектом в межсуставной
части дужки. Для создания условий восстановления анатомической
целостности межсуставной части дужки в позвонке имеющим спондилолиз,
согласно анатомическим ориентирам проводят транспедикулярные винты (Рис.
1 А). Удаляют рубцовые ткани из области дефектов (Рис. 1 Б) в ее
межсуставных частях с обеих сторон, а также удаляется склерозированная
костная ткань обращенных друг к другу поверхностей этой части и
прилежащей части задней поверхности полудужек и основания поперечных
отростков с обеих сторон. Каудальную часть остистого отростка и полудужки
вышерасположенного позвонка размечают (Рис. 1 В), а затем их резецируют,
таким образом, что после рассечения полученного костного фрагмента и
межостистой связки в сагиттальной плоскости и частичным отсечением желтой
связки, формируются два трансплантата (Рис. 2 А) на связочных лоскутах.
Трансплантаты справа и слева поворачивают и внедряют в дефекты
межсуставных частей дужки. В основании остистого отростка и задней части
дужки позвонка, имеющего спондилолиз в латеро-латеральном направлении,
формируют канал (Рис. 2 Б). Через него проводят и моделируют проволоку,
таким образом, что по ее форме и длине придаются необходимые изгибы
стержню, диаметр которого соответствует диаметру сфомированного канала в
5
остистом отростке и полудужке. Изогнутый стержень (Рис. 3 А) проводят через
канал, концевые его части закладываются в головках, проведенных
транспедикулярно винтов. Создается компрессия в дефектах межсуставных
частей дужек, где внедрены трансплантаты за счет продвижения стержня в
краниальном направлении и закреплении его в головках винтов путем
завинчивании гаек (Рис. 3 Б).
Пример клинического применения
Больная Е., 21 года, обратилась с жалобами на боли в поясничном
отделе позвоночника, которые возникают при стоянии, работе в наклон,
длительном сидении, ношении тяжестей. На основании клиникорентгенологического (Рис. 4) обследования установлен диагноз: двусторонний
истмический спондилолиз L4, L5 позвонков. Люмбалгия. Функциональная
несостоятельность поясничного отдела позвоночника.
Проводившееся
консервативное
лечение
было
неэффективно.
Уменьшение болевого синдрома наступало только при ношении жёсткого
ортопедического корсета.
Учитывая это, больной проведено оперативное лечение с использованием
технологии фиксации спондилолиза. Под общим обезболиванием в положении
на животе осуществлён доступ к задним анатомическим элементам L4, L5
позвонков. Выявлен двусторонний сподилолиз истмических частей полудужек,
из которых удалены рубцы, резецирована склерозированная костная ткань.
Согласно анатомическим ориентирам в корнях дужек L4, L5 позвонков с обеих
сторон
сформированы
каналы,
через
которые
были
проведены
транспедикулярные винты. Каудальные части остистых отростков и полудужек
L3, L4 позвонков вначале слева резецированы таким образом, что
сформированы костные трансплантаты на поднадкостнично-связочных
лоскутах жёлтой и межостистых связок. Трансплантаты повёрнуты и внедрены
в дефекты межсуставных частей полудужек L4, L5 позвонков. Подобная
манипуляция проведена с противоположной стороны. В основании остистых
отростков и задних частях дужек L4, L5 позвонка слева направо при помощи
сверла сформированы каналы. Через них проведены стержни, которым придан
необходимый изгиб. Стержни уложены в головки транспедикулярно
проведённых винтов. Затем стержни продвинуты в краниальном направлении и
одновременно фиксированы в головках винтов гайками, что создало
компрессию в зоне спондилолизов с обеих сторон, где были установлены
трансплантаты, и обеспечило неподвижность фиксированных анатомических
элементов L4, L5 позвонков (Рис. 5 и 6). Ушитая рана зажила первичным
натяжением. В течение 3.5-4-х месяцев больная соблюдала щадящий режим.
Боли в поясничном отделе позвоночника исчезли. Наступило клиническое
выздоровление. На рентгенограммах позвоночника через 1.5 года после
операции восстановленная анатомическая целостность L4, L5 позвонков
сохранена. Зоны спондилолизов не прослеживаются.
6
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
В основном осложнения могут возникнуть из-за особенностей анатомии
задних структур позвоночника – невозможность провести через корень дужки
поражённого позвонка транспедикулярный винт. Вследствие этого нарушается
стабильность фиксации сегмента. В данном случае производится
транспедикулярная фиксация, направленная на замыкание поражённого
позвоночно-двигательного сегмента.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Осуществленная таким способом стабильная фиксация позволяет
устранить подвижность в межсуставной части дужки, а пластика
аутотрансплантатами на связочных лоскутах обеспечивает быстрое костное
сращение в этой зоне и восстановление анатомической целостности позвонка,
что в конечном итоге приводит к устранению болевого синдрома,
функциональной несостоятельности позвоночника.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Bradford D.S., Iza J. Repair of defect in spondylolysis for minimal degrees of
spondylolysthesis by segmental wire fixation and bone grafting. Spine 1985; 10:673.
2.
Buck J.E. Direct repair of the defect in spondylolysthesis. J Bone Joint Surg
[Br] 1970; 52:432.
3.
Buck J.E. Further thounghts on direct repair of defect in spondylolysis. J Bone
Joint Surg [Br] 1979; 61:123.
4.
Keith H. Bridwell. The Textbook of Spinal Surgery. Second Edition.Volum 2.
Lippincott Raven. 1997.- 1202-1206.
5.
John W.Frymoyer. The Adult Spine. Principles and Practice. Second Edition.
Volum 2. Lippincott Raven. 1997.-1894-1897.
6.
Morher E., Gerber B., Faesel J. Surgical treatment spondylolysthesis by bone
grafting and direct stabilization of spondylolysis by means of a hook screw. Arch
Orthop Trauma Surg 1984; 103 (3):175.
7.
Roy-Camille R., Saillant G., Mazel C., Internal fixation of the lumbar spine
with pedicle screw plating- Clin Ortop 1986; 203:7.
8.
Van Der Worth F. Tonino A., Zeegers W. Direct repair of the defect in
spondylolysthesis. Acta Orthop Scand 1985; 56:378.
7
ПРИЛОЖЕНИЯ
B
А
Б
Рис. 1. Головки установленных транспедикулярных винтов (А). Зоны
спондилолизов, из которых удалены рубцы, резецирована склерозированная
костная ткань (Б). Выделение участков остистого отростка и полудужек для
формирования костных трансплантатов (В).
А
Б
B
Рис. 2. Подготовленные костные трансплантаты на поднадкостнично-связочных
лоскутах (А) уложены в подготовленные ложа в области спондилолизов (Б).
Поперечный канал, сформированный в основании остистого отростка (В).
8
А
Б
Рис. 3. Проведенный через поперечный канал в остистом отростке стержень (А)
уложен и закреплен в головках транспедикулярных винтов (Б).
Рис. 4. Больная Е. 21 год. Боковая рентгенограмма поясничного отдела
позвоночника. Стрелками обозначены места спондилолизов L4, L5 позвонков.
9
Рис. 5. Больная Е. 21 год. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в
боковой проекции через 1,5 года после операции. Зоны спондилолизов не
прослеживаются.
Рис. 6. Больная Е. 21 год. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в
прямой проекции через 1,5 года после операции.
10