Гринь А.А. НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского, Кафедра нейрохирургии и нейрореанимации Московского Государственного Медико-стоматологического Университета 17.09.2014г Москва ? ? Какой доступ лучше? * это одно из малоинвазивных направлений в вертебрологии, использующая так называемый эффект «глаз внутри». = Эндоскопическая операция по поводу травмы позвоночника: Хирурги ориентируются на видеоизображение на экранах мониторов За! Торакотомия * Контроль кровопотери * Хорошие обзор и ориентация * Свобода манипуляций инструментом * Реберный трансплантат И Против! Торакоскопия * Меньше послеоперационная боль, кровопотеря и время операции * Минимальность доступа и уменьшение операционной травмы * отсутствие осложнений, связанных с дисфункцией плечевого сустава * Лучше косметический эффект * Осложнения - 5,4% - снижение риска возникновения инфекционных осложнений - сокращение сроков госпитализации НО: больше разрез и кровопотеря, болевой синдром, и реабилитации больного и срок госпитализации, возвращения его к труду. осложнения – 14% НО: отдельно трансплантат, риск неконтролируемого кровотечения * 1994г – Rozental -et al, сообщают о первой торакоскопической дискэктомии. * 1994 – Le Huec and Husson впервые производят эндоскопический ретроперитонеальный доступ к поясничному отделу позвоночника. * 1995г – C. Dickman первая торакоскопическая корпорэктомия и реконструкция тел позвонков, а к 1996г – 17 успешных операций. * 2000 показательная операция торакоскопического спондилодеза в рамках Российско-Германского симпозиума по «Спинальной эндоскопической хируригии» в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. * 2002г Khoo et al сообщили об исходах у 371 больного после торакоскопических вмешательств на позвоночнике при его травме. * Amin Amini, Rudolf Beisse, Meic H. Schmidt. Thoracoscopic Spine Surgery for Decompression and Stabilization of the Anterolateral Thoracic and Lumbar Spine. //Neurosurg Focus. - 2005;-Vol.19.N.6 (American Association of Neurological Surgeons). Главным преимуществом является минимальная инвазивность - для доступа к передним отделам позвоночника достаточно 3-4 разрезов по 1-1,5 см (для эндоскопа и рабочих портов). Это существенно уменьшает операционную травму в сравнении с торакотомией, которая требует большого 25-30 см разреза с пересечением значительной массы мышц и резекции ребра. Позиционирование *Раздельная интубация легких с бронхоскопическим контролем. *Эндоскоп помещают по средне-подмышечной линии: визуализируют от верхушки плевральной полости до диафрагмы. *Монитор – со стороны спины и у головного конца (для верхнего и среднего этажей) или ближе к ногам (для нижнего этажа). *Позиционирование больного Общий вид операционного поля при эндоскопических операциях на грудном отделе позвоночника: - необходимость приобретения хирургом навыков работы с «неудобным», длинным эндоскопическим инструментом (30-40 см) и навыков ориентации в двухмерном пространстве камеры эндоскопа. - риск развития неконтролируемого кровотечения и сложность ушивания разрывов ТМО. Хирург должен иметь большой опыт открытой хирургии, в случае необходимости инверсии… ПОКАЗАНИЯ К ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ НА ГРУДНОМ И ВЕРХНЕМ ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛАХ ПОЗВОНОЧНИКА: - Ладонный и подмышечный гипергидроз, синдром Рейно. - Грыжи межпозвонковых дисков. - Нестабильные переломы позвонков с компрессией или без компрессии нервных структур, множественные переломы позвоночника. - Патологические переломы с компрессией структур позвоночного канала. - Деформации позвоночника. - Инфекционные поражения позвоночника (дисцит, остеомиелит). - Опухоли позвоночника. Нейрогенные экстравертебральные опухоли (невринома, нейрофиброма, хондрома и др.). - Экстра-интра-вертебральные опухоли (растущие по типу песочных часов). Противопоказания для выполнения эндоскопических операций Абсолютные противопоказания: - грубые плевральные сращения вплоть до облитерации плевральной полости; - наличие инфекционных изменений тканей в местах предполагаемых разрезов; - инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д. Относительные противопоказания: - дыхательная недостаточность III ст, бронхиальная астма, гормонозависимая форма; - тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, нарушения ритма; - коагулопатия. Эти противопоказания считаются относительными если поддаются коррекции в процессе дооперационной подготовки, если же нет, они переходят в разряд абсолютных. Показания к видеоассистенции (миниторакотомия и минилюмботомия) 1. Необходимость использования крупного имплантата. 2. Спаечный процесс в плевральной полости. 3. Использование экзоскопа VITOM. 4. В период освоения эндоскопической техники. 5. Использование экстраплеврального доступа. 6. При доступе ко всем поясничным позвонкам Преимущества операций с торакоскопической ассистенцией перед эндоскопическими операциями *1. возможность как прямой визуализации так и через эндоскоп (компенсирует недостатки двухмерной картинки эндоскопа). *2. возможность использования эндоскопических инструментов и некоторых общехирургических инструментов (пинцет для биполярной коагуляции с длинными браншами, тупфера, иглодержатель, и т.д.). *3. возможность установки винтов в смежные от сломанного позвонка тела из одного минидоступа без установки двух торакопортов для каждого тела в отдельности. *4. Использование при многоуровневой травме * Недостатки? Наличие небольшого (4-6 см) разреза Для выполнения операций с эндоскопической ассистенцией используют такое же оборудование, как для торакоскопических операций Показания для проведения операций с торакоскопической ассистенцией *1. При вмешательствах на L1 – L5 позвонках. *2. Размер трансплантата превышает размер торакопорта. *3. У пациентов с массивными плевральными разрастаниями (спайками). *4. Целесообразно применять в начале освоения хирургом эндоскопической техники. Ориентиры… *а) кончик щупа помещен на головку ребра; *б) межпозвонковый диск и чревный нерв; *в) сегментарные сосуды. Работа в плевральной полости *а) ребра; *б) спица и коагуляционный крючок (в проекции головки ребра); *в) сегментарные сосуды. * В грудной полости позвоночный столб, сегментарные сосуды и симпатический ствол прикрыты париетальной плеврой Проблема освещения в ране решается несколькими способами: *1) используют микроскоп (не очень удобно работать длинными инструментами, практически неподвижна); голова хирурга *2) применяют гибкий стекловолоконный осветитель, который крепится ранорасширителя; к одному из лепестков *3) используют эндоскоп, введенный через порт, установленный в 4-х см от основного разреза; *4) применяют гибридный эндоскоп VITOM (использует преимущества микроскопа и эндоскопа – вид короткого эндоскопа, устанавливают на расстоянии от раны, а изображение выводится на монитор как при обычной эндоскопии; не запотевает, не вымазывается в кровь). *При операциях на передних отделах поясничных позвонков при травме приходится использовать костные трансплантаты, протезы тел позвонков, пластины. *Для их введения в глубь раны нужен доступ 4-5 см. Поэтому малоинвазивные доступы к поясничным позвонкам через забрюшинное пространство с использованием эндоскопической ассистенции являются наиболее актуальными в настоящее время. Предоперационная разметка (С-дуга) Предоперационная КТ-разметка Проекция тела L1 позвонка на грудной клетке Линия разреза Вид операционного поля Торакопорты для эндоскопа и держателя диафрагмы. Эндоскоп Минидоступ в проекции L1 позвонка. Установка плеврального дренажа в одно из портовых отверстий Вид послеоперационной раны При неосложненных (вид Е) или малоосложненных (вид D, ASIA) компрессионных переломах грудного или поясничного отделов позвоночника (типы А2, А3) – эндоскопический (или видиоассистируемый) передний спондилодез без или с декомпрессией позвоночного канала. Компрессионно-оскольчатый перелом тела Th8 позвонка со снижением его высоты на 55% После операции Кровопотеря и длительность операции 1200 1000 800 600 400 200 0 до после кровопотеря, мл время операции, мин Корпорэктомия Th10, установка протеза тела позвонка “Obelisc” Корпорэктомия Th9, спондилодез аутокостью и титановой пластиной СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!